Аускультация сердца

Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки.

Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана лучше выслушивать в положении на левом боку, на выдохе, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками – поза Сиротинина –Куковерова(рисунок).

Рисунок 33 Положение больного при выслушивании клапанов сердца:

а) митрального б) аортального (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)

Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков(рисунок).

Рисунок 34 Синхронизация пульса на сонной артерии с фазами сердечной деятельности (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)

Последовательность аускультации клапанов сердца и точки их выслушивания:

· Митральный клапан - верхушка сердца

· Клапан аорты – 2-е межреберье справа у края грудины

· Клапан легочного ствола -2-е межреберье слева у края грудины

· Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка

· Аортальный клапан в точке Боткина – Эрба–3-е межреберье слева у грудины

Рисунок 35 Точки выслушивания клапанов сердца (Из: Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / Учебное пособие / А.В, Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - РГМУ, 1997)

Таблица Проекции и точки аускультации клапанов сердца

Клапан сердца	Топографическая проекция	Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый)	слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра	верхушка сердца
Аортальный	посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей	II межреберье, справа от грудины; слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер -точка Боткина-Эрба)
Легочной артерии	II межреберье, слева от грудины	IIмежреберье, слева от грудины
Трехстворчатый	середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа	у основания мечевидного отростка

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из компонентов:

а) клапанный – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения, который определяется скоростью сокращения желудочков и положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы;

б) мышечный – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения;

в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Рисунок 36 Механизм образования I тона сердца и его основные компоненты.а – I тон; б – мышечный, клапанный компоненты; в – со судистый компонент; I – фаза асинхронного сокращения желудочков; II – фаза изоволюметрического сокращения; III – колебания атриовентрикулярных клапанов; IV и V – колебания начальных отделов магистральных сосудов; VI – сокращение желудочков (мышечный компонент); М – мышечный, К – клапанный, С – сосудистый компонент I тона. (Из: Струтынский А.В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов»: учеб. пособие.- 7-е изд. – М.: МЕДпресс – информ., 2011)

Рисунок 37 Механизм возникновения II тона сердца (а) и аортальный (б) и пульмональный (в) его компоненты: 1 – протодиастолический период; А – аортальный компонент; Р – пульмональный компонент; К – колебания полулунных клапанов; С – колебание сосудистой стенки; I, II, III, IV – тоны сердца. (Из: Струтынский А.В. с соавт. Основы семиотики заболеваний внутренних органов»: учеб. пособие.- 7-е изд. – М.: МЕДпресс – информ., 2011)

II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит изкомпонентов:

а) клапанный – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы;

б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

Таблица Отличительные признаки I и II тонов сердца (Из: Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М:. ОАО, «Издательство «Медицина», 2009)

	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Отношение к паузам сердца	Следует после большой паузы	Следует после короткой паузы
Продолжительность	0,09 – 0,12с	0,05 – 0,07с
Соотношение с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий	Совпадает	Не совпадает

Таблица Причины ослабления обоих тонов сердца

Внесердечные причины	Внутрисердечные причины
Сильно развитая мускулатура грудной клетки	Миокардит
Избыточное отложение жира	Миокардиодистрофия
Отек грудной стенки	Кардиосклероз
Эмфизема легких	Коллапс
Гидроперикард	Агония
Значительный левосторонний плеврит

Таблица Причины усиления обоих тонов сердца

Внесердечные причины	Внутрисердечные причины
Тонкая грудная клетка	Гипертрофия миокарда
Сморщивание легочных краев	Тиреотоксикоз
Высокое стояние диафрагмы
Опухоль средостения
Близкое расположении полости в легком (за счет резонанса)

Таблица Причины изменения I тона на верхушке

Ослабление	Усиление
Недостаточность клапанов сердца	Сужение левого атриовентрикулярного отверстия
Относительная недостаточность клапанов сердца	Сужение правого атриовентрикулярного отверстия

Таблица Причины изменения II тона над аортой

Ослабление	Усиление
Недостаточность клапана аорты	Артериальная гипертензия
Стеноз устья аорты	Атеросклероз аорты

Причины усиления (акцента) II тона над легочной артерией

1. Легочная гипертензия

2. Недостаточность и стеноз митрального клапана с развитием застоя в малом круге кровообращения

III тон возникает через 0,12 – 0,15 с от начала II тона, при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы.

IV тон возникает в конце диастолы желудочков, при быстром наполнении желудочков за счет сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у детей и молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ.

Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Изменения тонов сердца:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Дата добавления: 2015-08-18