Лучевые поражения и раны

В остром периоде и периоде преобладания нелучевого компонента нарушения регенерации ран почти не проявляются. Изменения в зоне поврежденных тканей состоят в более выраженном травматическом отеке с одновременным уменьшением числа клеточных элементов регенерата. К моменту развития симптомов преобладания лучевого компонента замедляют образования и созревание соединительной ткани. При неравномерном локальном облучении дозой, которая превышает 10 грей, в начале регенерации в зоне локализации травмы возникает стойкое угнетение процесса заживления ран. Оно особенно выражено в поверхностных пластах раневого дефекта. В зоне повреждения преобладают некротичные изменения и циркуляторные нарушения в виде выраженного отека и кровоизлияний (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Зашитая рана с кровоизлиянием в период разжигания ОЛБ (III период КРП).

В период преобладания лучевого компонента при равномерном и неравномерном облучении заживления ран подавляется еще больше. Зоны некроза увеличиваются. Края, стенки и дно ран приобретают серый, дряблого вида. Грануляции бледные, отекшие, склонны к некротического распаду и кровоточивости. Часто возникает и прогрессивно развивается гнойно-гнилостная и анаеробна инфекция с крайне тяжелым ходом. При микроскопическом исследовании стенок и дна ран выявляют большое количество микробов. В просвещении сосудов возникают многочисленные микробные емболии, что свидетельствует о начале генерализации инфекции (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Множественные гнойные раны и кровоизлияния в период разжигания ОЛБ (III период КРУ).

При неравномерном облучении раны дозой 10 грей и больше оказывается признаки острого местного радиационного поражения кожных покровов: гиперемия, отек, пузыре, эрозии - радиационные ожоги. В период восстановления регенерационные процессы снова активизируются. Грануляции приобретают обычный характер, рана постепенно епителизируется. Таким образом, после неравномерного облучения дозой свыше 10 грей раны, локализованные в зоне поражения, приобретают вид лучевых язв со слабовыраженной тенденцией к епителизации.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран в объединении с применением антибиотиков и использованием при соответствующих показаниях первичного и отсроченного первичного шва в остром периоде или периоде преобладания нелучевого компонента позволяет при нетяжких комбинированных радиационных поражениях в ряде случаев достичь первичного заживления. Значение нарушений регенерации при лечении ран учитывают сравнительно поздним снятием швов на 10-14 время.

В условиях неравномерного облучения, когда участки раны озарены дозой, которая превышает 10 грей, после хирургической обработки кожу зашивать не следует. Необходимо приблизить края мышц направляющими швами и потом лечить рану открытым образом. В период полного развития лучевого поражения использования всех видов швов и первичной кожной пластики нецелесообразное и опасное. В периоде восстановления при появлению в ране достоверных признаков регенерации можно использовать поздние вторичные швы или пластические образа закрытия ран.

Раны, загрязненные продуктами ядерного взрыва, обрабатывают как обычные инфицированные раны. Если хирургическую обработку на данном этапе не выполняют, то необходимое изменение повязки, потому что до 50 % радиоактивных веществ вместе с выделениями раны фиксируются на повязке. Загрязненный перевязочный материал собирают в отдельный ящик и закапывают в землю. Инструменты, хирургические перчатки моют теплой водой с мылом и снова используют для работы в перевязочной.

Поскольку опасные загрязнения ран продуктами ядерного взрыва могут объединяться с внешним облучением в больших дозах, врачебная и хирургическая тактика должна учитывать дозу (степень) внешнего облучения. При дозе местного поражения, которое не превышает 10 грей, рану после хирургической обработки в первые два периода комбинированных радиационных поражений можно, при наличия показаний, зашить с использованием отложенного первичного шва. При местной лучевой нагрузке, которой превышает 10 грей, лечения проводят открытым образом. Исключением из этого правила есть раны, которые внедряются в пустоты черепа, грудной клетки, брюшной пустоты, при которых закрытие раны после обработки есть жизненно необходимым. Лучевые поражения и переломы

Основным отличием хода переломов при комбинированных радиационных ранениях есть замедлены процессы репаративной регенерации костной ткани под действием ионизирующей радиации. Замедление регенерации кости после перелома у озаренных лиц может вызваться как дистрофическими процессами, которые развиваются в организме при лучевой болезни, так и местным угнетением репаративных процессов кости. Резкие изменения наблюдают в минеральном составе костного мозоли. Эти явления начинаются в период преобладания нелучевых компонентов и длятся не только в течение всех периодов комбинированных радиационных поражений, но и возможные на протяжении длительного времени после клинического выздоровления.

При множественных, открытых и, особенно, огнестрельных переломах регенерация еще больше подавляется, возрастает количество случаев несрастания костей, чаще возникают осложнения: сепсис, остеомиэлит, анаеробна инфекция. В дозах, которые вызывают острую лучевую болезнь средней и тяжелой степеней, лучевое действие задерживает консолидацию закрытых одиночных переломов в среднем в 1,2-1,5 раз, а множественных - в 1,5-2. Открытые и огнестрельные переломы даже при своевременном хирургическом лечении срастаются еще медленнее - на протяжении многих месяцев.

Синдром взаимного отягощения становится выраженным при комбинации одиночного перелома с лучевым действием средней степени, а при множественных переломах - начиная с легкой степени. Это означает, что при множественных и объединенных травмах необходимо ориентироваться на более раннее развитие всех проявлений лучевого поражения и резкое сокращение времени для успешного хирургического вмешательства.

При раннем предоставлении помощи к развитию лучевого компонента поражения (обезболивание, репозиция и фиксация обломков, хирургическая обработка ран с репозицией и фиксацией при открытых и огнестрельных переломах, обязательное введение антибиотиков) ход процесса консолидации перелома, несмотря на дальнейшее развитие лучевой болезни, может быть благоприятным. При позднем предоставлении помощи - поздняя обработка ран, сохранение патологической движимости обломков - переломы служат источником септических осложнений, особо опасных при общем снижении реактивности организма и агранулоцитозе. Если хирургическую обработку ран и фиксацию обломков натянуто выполняют при явлениях раневой инфекции, которая розвинулась, и лучевого поражения, желательно пользоваться методами внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами или применять гипсовую иммобилизацию. Продолжительность гипсовой иммобилизации при комбинированных радиационных поражениях необходимо увеличить на 1-2 месяца, особенно при переломах длинных трубчатых костей. При многочисленных и комбинированных травмах показанное, преимущественно, консервативное лечение переломов. Диагностика комбинированных радиационных поражений

Диагностика комбинированных радиационных поражений базируется на оценке тяжести, вида, характера и локализации нелучевых травм, выявлении и установлении степени радиационного действия.

Факт лучевого поражения на передовых этапах медицинской эвакуации устанавливают по данным анамнеза (пребывание в зоне действия поражающих факторов взрыва или на зараженной территории), клиническими проявлениями первичной лучевой реакции, несоответствия общей тяжести поражения местным признакам нелучевых травм. На этапе предоставления квалифицированной медпомощи этот факт подтверждают показателями индиви- дуальной или групповой дозиметрии. Показатели дозиметра в бэрах - это рабочая оценка степени лучевого поражения, который уточняют при динамическом наблюдении и лабораторных исследованиях на этапах предоставления квалифицированной и специализированной медпомощи. Поражения также полагает комбинированным, если установленный факт загрязнения поверхности ран или ожогов, а также повязок и обмундирования, радиоактивными веществами (мощность дозы на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела составляет свыше 50 мр/ч).

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяют согласно ним медико-тактической классификации.

Дата добавления: 2015-08-10