Лікувальна тактика,хірургічні доступи при дивертикулі стравоходу.

. Схема медикаментозного лікування

Хворому призначають щадну дієту – оптимальної температури їжу, добре механічно оброблену, яка не викликає механічне подразнення стінки стравоходу. Для механічного очищення дивертикулу рекомендують приймати олію, після їжі випивати декілька ковтків води. Проводиться медикаментозна корекція супутньої патології, при наявності показів ви-рішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії за показами. Про-тимікробна терапія проводиться за деескалаційним принципом. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають антибіотики широкого спектру, що діють бак-терицидно на основні групи можливих збудників. Серед препаратів пеніцилінової групи такими властивостями володіють аміно- (ампіцилін в/в, в/м кожні 4-6 год, 4-6 г/д, амоксици-лін в/м, в/в по 1 г 2 р/д, при нормальній функції нирок - 2-12 г/д) та ацилуреїдопеніциліни (азлоцилін в/в по 8 (4 рази по 2 г)-15 (3 рази по 5 г) г/д, мезлоцилін в/в кожні 4-6 год 12-16 г/д, піперацилін кожні 4-6 год по 12-16 г/д). Добова доза пеніцилінів складає 6-12 г. Доціль-но застосовувати лікарські форми, до складу яких входять інгібітори бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам, тазобактам). Добрі результати дає використання цефалоспоринів другого (цефуроксім натрію 1.5 г 4 р/д або 3 г 3 р/д, цефамандол 0.5-1 г 4 р/д), третього (цефотаксім 1-2 г 3-4 р/д,цефтріаксон 2-4 г 1 р/д, іноді 1-2 г 2 р/д,цефадізім 1-2 г 2 р/д, цефоперазон 1-2 г 2-3 р/д,цефтазідім (фортум) 1-2 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г цефтазідіма + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу) та четвертого (мокса-лактам 2-12 г/д в 3 прийоми, цефпіром в/в струйно або крапельно 1-2 г/д) поколінь в дозах 2-6 г/добу. Названі препарати доцільно поєднувати з метронідазолом, орнідазолом (1-2 г/добу).

Монотерапію проводять карбапенемами (іміпенем, меропенем), добова доза 2-4 г/добу.

Фторхінолони ІІ покоління (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин 200-400 мг/добу), ІІІ покоління (левофлоксацин, спарфлоксацин 1000 мг/добу), ІV покоління (мок-сифлоксацин, гатіфлоксацин 1000 мг/добу) звичайно поєднують з метронідазолом (орніда-золом) чи кліндаміцином (до 1,8 г).

Подальша корекція протимікробного лікування відбувається після ідентифікації збу-дника та отримання результатів антибіотикограми.

З метою запобігання розвитку локальних чи системних мікозів, дисбактеріозу приз-начають протигрибкові препарати різних груп: ністатин 500000 ОД 3-4 р/д, леворин 400000-500000 2-3 р/д, амфотерицин В в/в кр з інтервалом 72 год 0.25-1-1.5 мг/кг/д, флуконазол 150 мг 1 р/д, а також – пробіотики (біфіформ по 1 капс 2 р/д).

Антибіотики призначають внутрішньовенно.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб: ІІ покоління цефалос-поринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або анти-біотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фор-тум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

За наявності дивертикуліта показана антибактеріальна, протизапальна терапія як етап передопераційної підготовки.

В післяопераційному періоді на декілька днів хворому призначається стіл 2Z для раннього ентерального харчування хворого через назогастральний зонд, встановлений під час операції. Прийом їжі через рот починають з 6-7 дня, до цього часу проводиться інфузій-на терапія з парентеральним харчуванням, симптоматична терапія.

Знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кето-ролаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2) Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3) Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

Хірургічне лікування Види оперативних втручань:

1) Дивертикулектомія одномоментна як операція вибору,

2) Інвагінація дивертикулу по Жирару.

Вибір хірургічного доступу в залежності від розташування дивертикулу стравоходу:

1) Лівобічна цервікотомія по передньому краю кивального м’яза - при фарінгое-зофагеальних (шийних) дивертикулах;

2) Передньо-бокова торакотомія справа в 4-5 міжребір’ях при біфуркаційних ди-вертикулах;

3) Передньо-бокова торакотомія справа в 6 - 7 міжребір’ях при епіфренальних дивертикулах.

Дата добавления: 2015-07-25