Застосовують правила простого шва. Той же П-подібний шов з вертикаль-ним розташуванням площини, що окреслюється ниткою (Мал.23).
Безперервний внутрішньошкірний шов
Безперервну шовну нитку проводять у шарі власне шкіри в площині, рівнобіжній поверхні шкіри (Мал.24). Після кожного проколу нитку щільно затягують і утримують в натягнутому стані.
2.2.3. Видалення нігтя, що вріс (Мал.25).
Показання: скарги на біль і утруднення при ходьбі й у спокої.
Протипоказання: важкий станхворого.
Анестезія: провідникова 0,5% розчином новокаїну по Лукашевичу- Оберсту.
Обладнання:
1. 
Набір загальнолікарського інструментарію.
2. Серветки.
3. Розчини антисептика.
Положення хворого: лежачи на спині.
Мал. 25. Видалення нігтя, що вріс
Алгоритм виконання:
1. Роблять анестезію відповідного пальця по Лукашевичу-Оберсту (вводять 2-4 мл 0,5% роз чину новокаїну пошарово в бічні поверхні
основної фаланги пальця, попередньо наклавши джгут біля основи пальця).
2. Гострим скальпелем роблять часткову резекцію нігтьової пластинки і нігтьового ложа (як правило, половину чи третину), а також нігтьового валика.
3. Накладають два шкірних шви в основі та у вершині рани, формуючи в такий спосіб новий нігтьовий валик. Після обробки настойкою йоду накладають стерильну пов’язку.
2.2.4. Видалення піднігтьової гематоми.
Показання: скарги хворих на біль.
Протипоказання: важкий стан хворого.
Анестезія: провідникова 0,5% розчином новокаїну по Лукашевичу— Оберсту.
Обладнання:
1. Набір загальнолікарського інструментарію.
2. Серветки.
3. Розчини антисептика.
Положення хворого: лежачи на спині.
Алгоритм виконання:
1. Після анестезії видаляють частину нігтьової пластинки, що відповідає ділянці піднігтьової гематоми.
2. Накладають пов'язку з маззю.
2.2.5. Лікування пароніхія (Мал.26).
Показання: скарги на біль.
Протипоказання: важкий стан хворого.
Анестезія: провідникова 0,5% розчином новокаїну по Лукашевичу-Оберсту.
Обладнання:
1. Набір загальнолікарського інструментарію.
2. Серветки. Мал. 26. Схема операції при пароніхії.
3. Розчини антисептика. а –у товщині нігтьового валику;
Положення хворого: лежачи на спині. б – операція Канавелла
Алгоритм виконання:
1. При невдачі консервативної терапії і поширенні нагноєння під основу нігтя після провідникової анестезії по Лукашевичу-Оберсту проводять 2 розрізи в продовження поверхні нігтя довжиною 5мм чи П-образний розріз у напрямку проксимальної фаланги.
2. Роблять дренування розрізу тонким гумовим випускником.
3. Накладають пов’язку з маззю.
2.2.6. Зондування порожнин та свищів.
Зондування порожнин і свищів роблять з діагностичною метою за допомогою жолобкуватого і гудзикового зондів, а також пальцем при підозрі на скопичення гною, сторонніх тіл та ін. Дуже важливо здійснювати цю маніпуляцію тільки тупим шляхом і вкрай обережно.
2.2.7. Розкриття і дренування абсцесів.
Показання:
1. Наявність гнійного запалення.
2. Видалення гноя.
Протипоказання: немає.
Анестезія:
1. Місцева 0,5% розчином новокаїну (пошарово).
2. Короткочасний наркоз.
Обладнання:
1. Набір загальнолікарського інструментарію.
2. Серветки.
3. Розчини антисептика.
Положення хворого: лежачи на спині.
Алгоритм виконання:
1. Пошарово розсікають тканини над ділянкою найбільшої опуклості вогнища запалення (над вогнищем розм'якшення).
2. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію.
3. М'язи і глибше розташовані тканини розсовують тільки тупим шляхом (кровоспинним затискувачем Більрота, Кохера чи пальцем) щоб уникнути ушкодження судин і нервів.
4. Роблять інструментальну чи пальцеву ревізію гнійного вогнища. Тампонування марлевими серветками, змоченими розчином перекису водню.
5. Після здійснення гемостазу серветки видаляють.
6. Порожнину пухко тампонують марлею, просоченою маззю чи змоченою гіпертонічним розчином NаСI.
7. У порожнину можна ввести еластичну трубку з дренажними отворами для відтоку вмісту і промивання гнійного вогнища.
8. При необхідності накладають контрапертуру («протиотвір»).
9. Роблячи контрапертуру, зсередини порожнини тупо розсовують браншами кровоспинного затиску м'які тканини, потім шкіру над її проекцією піднімають також зсередини порожнини і розсікають скальпелем на розсунутих браншах кровоспинного затиску.
Ускладнення:
1. Кровотеча.
2. Ушкодження нервів (роз'єднання глибше розташованих тканин повинне здійснюватися тільки тупим шляхом).
2.2.8. Накладання пов’язки при відкритому пневмотораксі.
Показання:
1. Колоті рани діаметром більш 1 см.
2. Колото-різані проникаючі рани.
3. Вогнепальні рани.
Алгоритм виконання:
1. У рану вводять ватно-марлевий тампон.
2. Накладають масивну вологу ватно-марлеву пов'язку або рану заклеюють лейкопластиром, приклеюють клейонку від індивідуального пакета (методи герметизації відносні).
2.2.9. Аплікаційний метод закриття відкритого пневмотораксу.
Алгоритм виконання:
1. Шкіру навколо рани обробляють антисептичним розчином.
2. До рани прикладають листки індивідуального пакета, приклеєні до ватно-марлевої подушечки.
3. Верхню половину подушечки фіксують бинтом, а нижню протягом 20-30хв. залишають вільною (пов'язка діє як вихлопний клапан).
4. По закінченню 30 хв. нижню частину подушечки також фіксують бинтом.
Протипоказання: клапанний пневмоторакс.
Ускладнення:
1. Клапанний пневмоторакс.
2. Гемоторакс.
3. Попадання сторонніх тіл у плевральну порожнину.
2.2.10. Пункція плевральної порожнини.
Показання: діагностика і лікування захворювань:
· Ексудативний плеврит,
· Емпієма плеври,
· Пневмоторакс,
· Гемоторакс,
· Біопсія пухлини плеври, легень,
· Пункція абсцесів легень.
Мал. 27. Взаємовідношення ребер і
пункційної голки.
Обладнання:
1. Шприц місткістю 20 мл, голка довжиною 6-10см.
2. Перехідна гумова трубочка, з'єднана з голкою (наявність скляного сегмента по ходу гумової трубки дозволяє стежити за характером вмісту плевральної порожнини), або спеціальна голка з краником.
Алгоритм виконання:
1. Місце передбачуваної пункції обробляють антисептиком (Мал.27).
2. В області пункції роблять інфільтрацію шкіри 0,5 % розчином новокаїну.
3. Лівою рукою фіксують шкіру, відтягаючи її по ребру донизу, а правою вводять голку в плевральну порожнину безпосередньо над верхнім краєм ребра (якщо голка упирається в ребро, її злегка підтягують) Поява раптового болю свідчить про прокол парієтальної плеври.
Особливості:
1. Для видалення повітря з плевральної порожнини пункцію варто робити в другому міжребір’ї по середньоключичній лінії (у положенні хворого сидячи) чи в четвертому-шостому міжребір’ї по середній пахвовій лінії (у положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою).
2. При вільному гідро- і гемотораксі пункцію можна виконувати в сьомому-дев’ятому міжребір’ї по задній пахвовій чи лопатковій лінії (якщо хворого не можна посадити, тоді місце пункції вибирають ближче до задньої пахвової лінії). При гемотораксі проводять пробу Ревилуо-Грегуара (якщо в крові, отриманої з плевральної порожнини, утворяться згустки, це свідчить про кровотечу в плевральну порожнину, яка продовжується).
Протипоказання: облітерація плевральної порожнини.
Ускладнення:
1. Внутрішньоплевральна кровотеча.
2. Кровохаркання.
3. Пневмоторакс.
4. Ушкодження легені.
5. Ушкодження діафрагми.
6. Ушкодження печінки.
2.2.11. Допоміжна література:
1. Библиотека семейного врача. / Р.А.Галкин, И.Г.Лещенко, М.Г.Шебуев. //Хирургический больной. – Самара, - 1998.- 201 с.
2. Ковальчук Л.Я. Шпитальна хірургія. –Тернопіль, 1999. – 392 с.
3. Підручник з факультетської хірургії / За ред. В.О.Шидловського та М.П.Захараша. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.- 356 с.
4. Хирургия (руководство для врачей). / Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева. – М., 2005. – 679 с.
5. Загальні принципи оптимізації навчання та алгоритми виконання практичних навичок у загально лікарській практиці: Навчально-методічний посібник./ За ред. Н.Д.Чухрієнко. – Дніпропетровськ, АРТ-ПРЕС, 2004.-192с.
Розділ III. АКУШЕРСЬКА СУМКА.
Акушерська сумка (Фото 35) призначена для виконання акушерсько-гінекологічних маніпуляцій згідно кваліфікаційній характеристиці сімейного лікаря.
Фото. 35. Акушерська сумка. Загальний вигляд.
3.1.Перелік інструментів та приладів акушерської сумки:
· Апарат для штучної вентиляції легень з ручним приводом АРД 1200
· затискач кровозупинний 1х2 зубий зубчатий прямий №1 – 3
· дзеркало піхвове по Сімсу № 3 – 1, ложка гінекологічна двостороння -1
· голка ін’єкційна 10,6 25 С – 30
· голка ін’єкційна 10,8 60 С – 30
· голка хірургічна 3В1 – 1,1х50 – 30
· голка хірургічна 3В1 – 1,2х55 – 30
· голка хірургічна 3В1 – 1,3х70 – 30
· голка хірургічна 4В1 – 0,6х20 – 30
· голка хірургічна 4В1 – 1,2х55 – 30
· гольник металевий – 1
· кип’ятильник дезинфекційний П-22-1 - 1, наконечник маточний - 1
· кружка Есмарха гумова №2 або №1 – 1
· ножиці для перерізання пуповини горизонтально зігнуті – 150 мм – 1
· ножиці з двома гострими кінцями прямі – 140 мм – 2
· пінцет анатомічний загального призначення 1550х2,5 – 1
· зонд маточний -1
· піпетка очна - 1
· пузир гумовий для льоду -1
· термометор медичний максимальний скляний – 1
· кетгут простий в ампулі КП 6 (150) – 1
· кетгут простий в ампулі КП 7 (150) – 1
· рукавички хірургічні гумові – 1 пара
· шприц типу «Рекорд» непереривної дії, у футлярі – 1
· комплект затискачів для пуповини – 1
Загальний вигляд деяких інструментів:
Фото 36. Дзеркало ложкоподібне піхвове (Сімса) № 3
Фото 37. Ложка гінекологічна двостороння
Фото 38. Голки хірургічні
Фото 39. Ножиці для перерізання пуповини горизонтально
та ножиці з двома гострими кінцями прямі.
3.2. Гінекологічне обстеження жінок.
3.2.1.Огляд піхвової частини шийки матки і стінок піхви в дзеркалах.
Показання: підозра на патологію шийки матки і піхви.
Протипоказання: непорушена незаймана пліва.
Оснащення: гінекологічне крісло, при відсутності тверда кушетка, дзеркалостулчасте, яке самоутримується (Куско), ложкоподібне (Симса) (Мал.28), гумові рукавички.
Мал. 28. Гінекологічні дзеркала Мал.29. Методика дослідження
а- Куско; б- Симса з підйомником піхви та шийки матки
Алгоритм виконання:
1. Стінки піхви оглядають при поступовому витягуванні дзеркал (Мал. 29).
2. Беруть мазки для дослідження мікрофлори піхви і для цитологічного дослідження епітелію шійки матки (з цервікального каналу і піхвової частини шийки матки).
3. Оцінюють стан стінок піхви (характер складчастості, колір слизової оболонки піхви, наявність виразок, розростань, пухлин і ін.), стан склепінь піхви, величину, форму, положення і стан шийки матки, форму і стан зовнішнього вічка, наявність патологічних процесів, характер виділень із цервікального каналу.
3.2.2. Бімануальне гінекологічне дослідження.
Види бімануального дослідження:
1. Вагінально-абдомінальне (Мал.30);
2. Ректо-абдомінальне (Мал. 31);
3. Ректо-вагіно-абдомінальне (Мал. 32);
Оснащення: гінекологічне крісло, при відсутності тверда кушетка, гумові рука-вички.
Показання: підозра на гінекологічну патологію або вагітність.
Протипоказання: непорушена дівоча пліва.
Методи знеболювання: не показані.
1. Бімануальне вагінально-абдомінальне дослідження:
· основний вид гінекологічного дослідження;
· дає можливість визначити розташування, розмір, форму матки, стан додатків, тазової очеревини і клітковини (Мал. 28).
 |
Мал.30. Вагінально-абдомінальне;
Алгоритм виконання:
1. Запитують дозвіл у пацієнтки на проведення дослідження.
2. Одну руку лікар кладе на передню черевну стінку пацієнтки, а 2 і 3 пальці другої руки вводить у піхву;
3. Під час бімануального дослідження варто проводити пальпацію органів і тканин не кінчиками пальців, а по можливості долонною поверхнею всіх пальців, які досліджують (внутрішніх і зовнішніх);
4. Вказівний і середній пальці вводять у піхву ближче до промежини. Стан промежини оцінюють, злегка натискаючи на неї через задню стінку піхви.
5. Просять хвору натужитися (цей прийом дозволяє виявити цистоцеле, ректоцеле або випадіння піхви.
6. Просувають пальці до шийки матки. Пальпують шийку матки та оцінюють її положення, форму, консистенцію, болючість і рухливість, відзначають болючість під час зсуву шийки матки.
7. Досліджують переднє, заднє та бічні склепіння піхви.
8. Пальці вводять у переднє склепіння, шийку відсовують назад і зміщають матку догори, другою рукою обережно натискаючи на передню черевну стінку трохи нижче пупка, пальпують матку. Якщо тіло матки відхилене назад, то пальці внутрішньої руки розміщають у задньому склепінні, а пальці зовнішньої руки занурюють глибоко у напрямку до крижи.
9. Визначають положення, форму, розміри, симетричність, об'ємні утворення, консистенцію, болючість, рухливість матки. Якщо виявлені об'ємні утворення, відзначають їхню кількість, локалізацію, консистенцію, болючість, рухливість.
10. Пальці, що знаходяться в піхві, переміщують у правє бічне склепіння, іншу руку в праву здухвинну ділянку. Направляючи пальці один до одного, пальпують додатки матки праворуч (потім і ліворуч). У нормі маткові труби не пальпуються.
11. Звичайні розміри яєчників 4x3x2см (вони щільні, рухливі, чутливі при пальпації і пропальпувати незмінені яєчники вдається не завжди).
12. При визначенні об'ємного утворення додатків матки, оцінюють його положення щодо тіла і шийки матки, форму, консистенцію, болючість і рухли-вість.
13. Після пальпації додатків матки досліджують зв'язки. Незмінені зв'язки матки звичайно не визначаються.
14. Навколоматкова клітковина і серозна оболонка пальпуються тільки при наявності в них інфільтратів (ракових або запальних), злук або ексудата.
2. Ректальне (ректально-абдомінальне) дослідження.
Мал. 31. Ректально-абдомінальне дослідження.
Оснащення: гінекологічне крісло, при відсутності тверда кушетка, гумові рукавички, вазелін або лідокаїновий гель.
Показання: підозра на гінекологічну патологію або вагітність у незайманих, при атрезії, аплазії і звуженні піхви, при наявності патології прямої кишки, додатково при пухлинах статевих органів.
Протипоказання: не існує.
Методи знеболювання: не показані.
Умови: проводять після випорожнення або очищення товстого кишечнику.
Алгоритм виконання:
1. Один палець (зазвичай вказівний) у гумовій рукавичці або напальчнику,
змащений вазеліном або милом, вводять у пряму кишку.
2. Визначають стан ампули і рельєф слизової оболонки прямої кишки, наявність пухлин, інфільтратів і інших змін.
3. Пальпують шийку матки, крижово-маткові зв'язки, тазову клітковину.
4. Допомагаючи другою рукою, роблять дослідження матки та придатків. Тому дослідження вірніше називати не ректальним, а прямокишково-черевно-стіночним.
 |
Мал. 32. Ректо-вагінальне дослідження
Алгоритм виконання ректо-вагінальнедослідження:
1. Вказівний палець вводять у піхву, середній - у пряму кишку.
2. Другою рукою через черевну стінку пальпують тазові органи.
3. Визначають наявність пухлин, інфільтратів та інших змін в стінці піхви, кишки та в клітковині, яка розташована між ними.
3.3. Гінекологічне обстеження дівчинок.
Ставить за мету огляд присінка піхви і непорушеної пліви.
Оснащення: гінекологічне крісло, при відсутності тверда кушетка, гумові рука-вички.
Показання: скарги, причиною яких можуть бути захворювання статевих органів.
Протипоказання: не існує.
Методи знеболювання: не показані.
Алгоритм виконання:
1. Дівчинок молодшого віку краще обстежувати на кушетці в позі «жаби», самих маленьких (до 2 років) - на руках у матері. Можлива інша методика - мати одягнена лягає на гінекологічне крісло з піднятим головним кінцем і тримає дочку на колінах, витягнувши її ноги уздовж своїх. Обстеження також зручне проводити в колінно-грудному положенні;
2. При масивності кров’янистих виделень і відсутності джерела кровотечі при огляді присінка піхви, показаний огляд шийки матки і піхви в умовах стаціонару під загальною анестезією.
3.4. Гінекологічне обстеження підлітків.
Показання:
1. Підозра на гінекологічну патологію або вагітність.
2. Виражена анемія і кровотеча з статевих органів.
3. Обстеження підлітків, які мають статеві відношення.
Алгоритм виконання:
1. Перед обстеженням лікар знайомить дівчину з послідовністю обстеження, пояснює, як треба розслаблювати м'язи тазового дна.
2. Обстеження може бути повним (огляд шийки матки в дзеркалах і біману-альне обстеження), а може складатися тільки з бімануального обстеження. Для змащення пальців і дзеркал краще використовувати лідокаїновий гель.
3. При підозрі на важку травму, вираженій болючості - огляд проводять під загальною анестезією в умовах стаціонару.
3.5. Позалікарняні пологи.
Показання:
1. За неможливості доставити породілля в стаціонар (кінець першого, начало другого періоду пологів), пологи необхідно прийняти вдома, надаючи аку-шерську допомогу з дотриманням правил асептики та антисептики.
2. Якщо пологи не передбачаються в найближчий час, породілля транспорту-ють в акушерський стаціонар, продовжуючи динамічне спостереження за її загальним станом, характером пологової діяльності і ступенем просування передлежачої частини плода по пологовому каналу.
3. Виражені болючі відчуття.
4. Неспокійна поведінка породіллі.
5. Поява регулярних переймів.
Алгоритм дій при позалікарняних пологах:
1. Зібрати загальний акушерський анамнез (останні місячні, перші рухи плода);
2. Оцінити дані об’єктивного обстеження органів та систем;
3. Провести зовнішнє акушерське обстеження (4 прийоми Леопольда: визначення висоти стояння дна матки, положення і позиція плода, передлежача частина, відношення щодо площини входу в малий таз, аускультація серцебиття плода).
4. Уточнення наявності або відсутності підтікання навколоплідних вод (огляд в дзеркалах).
5. Проведення внутрішнього акушерського дослідження в асептичних умовах (визначення ступеня розкриття шийки матки, наявність плідного міхура, передлежача частина, відношення передлежачої частини до площини малого тазу).
3.5.1. Алгоритм надання ручної допомоги при потиличному передлежанні:
1. Зовнішні статеві органи і внутрішні поверхні стегон породіллі ретельно обмивають теплим розчином фурациліну, висушують стерильною серветкою і обробляють антисептичним розчином (Мал. 33,34).
2. Породілля лежить на спині або на боці. Ноги зігнуті, розведені і упира-ються в ліжко або породілля тримає їх в руках зігнутими в колінах. Лікар знаходиться справа біля ніг породіллі. Надання акушерської допомоги починається з моменту прорізування голівки (не припиняючись по закінченні потуг).
3. Профілактика передчасного розгинання голівки плоду: кладуть долоню лівої руки на ділянку лобка так, щоб долонні поверхні розташовувалися на голівці і перешкоджали її розгинанню.
4. Обережне виведення голівки поза переймами: відразу ж після закінчення перейми великим і вказівним пальцями правої руки обережно розтягують вульварне кільце над голівкою, що прорізується.
5. Зменшення напруги промежини в період прорізання і народження великих тім'яних бугрів: при наближенні тім'яних бугрів до статевої щілини кладуть праву руку долонною поверхнею над промежиною так, щоб 4 пальці розташовувалися в області лівої великої статевої губи, а відведений великий палець - в області правої великої статевої губи. Надавлюючи на тканини, розташовані внизу і зовні від великих статевих губ, обережно відтягують їх донизу.
6 Уміле регулювання потуг: при встановленні потиличної ямки під лобковим симфізом породіллю необхідно змусити глибоко і часто дихати відкритим ротом, не дозволяти їй тужитися. В міру розгинання голівки необхідно зрушувати тканини вульви і промежини, забезпечуючи виведення голівки.
7. Звільнення плечей і народження тулуба плоду: народжена голівка повертається в бік позиції, плечі встановлюються в прямому розмірі площини виходу з таза; лікар звільняє плечовий пояс плоду, зрушуючи тканини промежини з заднього плеча. Вказівними пальцями, уведеними збоку спинки в пахвові ямки, тулуб плоду піднімають догори, внаслідок чого нижня частина його народжується без утруднень.
3.5.2. Алгоритм надання ручної допомоги при сідничному передлежанні
(за Цовьяновим) (Мал. 35,36).
1. Положення породіллі — лежачи з розведеними і зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами, підошви обох ніг упираються в підставки для ніг.
2. Обробляють зовнішні статеві органи, промежину і ділянку сідничних бугрів розчином антисептика.
3. Проводять піхвове дослідження.
4. Проводять пудендальну анестезію 0,25 % розчином новокаїну.
Мал. 33. Народження голівки. Мал. 34. Виведення плечиків.
5. Сідниці, що прорізалися, в прямому розмірі виходу таза накривають стерильною пелюшкою і захоплюють обома руками так, щоб великі пальці розташовувалися на стегнах плоду, а інші чотири — на спинці плоду.
6. Ніжки плоду утримують від передчасного народження і направляють тулуб плоду нагору, у напрямку осі пологового каналу.
7. По мірі народження тулуба плоду поступово пересувають руки в напрямку до вульви, великими пальцями притискаючи ніжки плоду до животика, інші пальці переміщають догори по спинці.
8. При народженні передньої ручки направляють сідниці плоду до відповідного стегна породіллі.
9. Для народження задньої ручки плід піднімають догори (вперед).
10. Для народження голівки тіло плоду направляють донизу до появи межі волосистої частини, а потім догори.
 | |||
 |
Мал. 35. Надання ручної допомоги Мал. 36. Надання ручної допомоги
за Цовьяновим. за Цовьяновим.
Захоплення плоду. Переміщення рук лікаря
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 520 | Нарушение авторских прав