Фонендоскоп.

Призначений для вислуховування звукових ефектів (аускультації)(Фото 19).

Фото 19. Фонендоскоп. Загальний вигляд.

1.14.1 Алгоритм аускультації легенів:

1. Аускультацію проводять у положенні пацієнта сидячи, стоячи чи лежачи - залежно від стану пацієнта та місця дослідження.

2. Стетоскоп щільно прикладають до тіла пацієнта.

3. Вислуховування починають зпереду з верхівок легень, потім у пахвових западинах, у над-, між- і підлопаткових областях, проводячи порівняльну аускультацію зі здоровою стороною в симетричних ділянках грудної клітини (Мал.14).

4. При аускультації легенів в пахвових западинах або позаду серединних сегментів легенів, хворий складає руки на груди або закидає їх за голову.

5. При вислуховуванні оцінюють характер, силу, локалізацію і відношення до фаз дихання дихальних шумів (у нормі над легенями вислуховується везикулярне дихання).

Мал.14. Точки порівняльної аускультації легенів.

1.14.2.Алгоритм аускультації серця.

Вислуховування серця, на відміну від вислуховування легенів, можна проводити в різних положеннях тіла хворого, що дає часом додаткову інформацію. Кожен клапан має свою характерну точку прослуховування на поверхні грудної клітини (Мал.15).

Це дозволяє проводити диференціальну діагностику ураження клапанного апарата.

Порядок вислуховування клапанів серця наступний: ( мітральный клапан, клапан аорти, клапани легеневої артерії, тристулковий клапан, клапан аорти в точці Боткіна):

· а - мітральный клапан (область верхівкового поштовху, п’яте міжребер’я ліворуч на 1-1,5 см від середньоключичної лінії);

· б - клапан легеневої артерії (друге міжребер’я ліворуч на 1-1,5см від краю груднини);

· в - клапан аорти (друге міжребер’я праворуч, на 1-1,5см від краю груднини);

· г - тристулковий клапан - (точка прикріплення груднини і мечоподібного відростка);

· д - точка Боткіна (четверте – п'яте міжребер’я ліворуч на 1-1,5см від краю груднини).

Мал. 15. Точки вислуховування клапанів серця

Для точного диференціювання тонів і шумів серця при проведенні аускультації однією рукою потрібно проводити паралельне дослідження пульсу на зап'ясті.

1.14.3. Допоміжна література:

1. Основи внутрішньої медицини (Пропедевтика внутрішніх хвороб) За ред. проф. О.Г.Яворського, Київ, «Здоров’я». 2004. – 500 с.

1.15. Рефлекторний молоточок, неврологічне колесико.

Фото. 20. Рефлекторний молоточок. Фото. 21. Неврологічне колесико

Призначення.

Неврологічний молоточок використовується для дослідження рефлекторної функції, неврологічне колесико (Фото 21) - чутливої функції нервової системи. Складається молоточок з рукоятки, гумового наконечника (одного чи двох), втримувача гумових наконечників (Фото 20). Малий гумовий наконечник використовується для викликання рефлексів у дітей, великий – у дорослих.

За допомогою голки, щіточки, колесика досліджують різні види чутливості.

Обстежують пацієнта стоячи, сидячи чи лежачи - залежно від стану хворого та місця дослідження.

1.15.1.Алгоритм дослідження рефлекторної функції:

Послідовність виклику рефлексів:

1. З верхніх кінцівок.

2. З нижніх кінцівок.

3. Зі шкіри.

4. Патологічні.

Техніка виклику рефлексів:

1. По-черзі, починаючи умовно зі здорового боку (якщо є конкретні скарги).

2. Дослідження та оцінка проводяться одночасно у симетричних ділянках.

3. Відривчасто.

4. При необхідності повторити симетричні подразнення молоточком декілька разів.

5. Подразнення (удар) сухожиль молоточком проводяться через палець або безпосередньо гумовим наконечником по сухожиллю м’яза.

Рефлекси з верхніх кінцівок (сухожилкові - рефлекс біцепса чи згинально-ліктьовий рефлекс, рефлекс тріцепса чи розгинально-ліктьовий рефлекс; періостальні - карпорадіальний рефлекс):

· рефлекс біцепса (з двоголового м’яза плеча)- удар

молоточком по сухожиллю біцепса над ліктьовим

суглобом визиває легке згинання передпліччя

(С_V - С_VI сегменти спинного мозку) (Фото 22);

Фото 22. Дослідження

рефлекса біцепса

· рефлекс трицепса (з триголового м’яза плеча)-

при ударі по сухожиллю триголового м’яза над

олекраноном з’являється розгинання передпліччя

(С_VII - С_VIII сегменти спинного мозку) (Фото 23);

Фото 23. Дослідження

рефлекса трицепса

· карпорадіальний рефлекс – удар молоточком по

шиловидному відростку променевої кісті викликає

легке згинання та пронацію передплічча і пальців

кісті (С_V - С_VIII сегменти спинного мозку) (Фото 24).

Фото 24. Дослідження

карпорадіального

рефлекса

Рефлекси з нижніх кінцівок (сухожилкові - колінний,

ахілловий):

· колінний рефлекс - у відповідь на удар молоточком

по сухожиллю чотирьохголового м’яза стегна, нижче

колінної чашки, спостерігається розгинання гомілки

(L _III - L_IV сегменти спинного мозку) (Фото 25);

Фото 25. Дослідження

колінного рефлекса

· ахілловий рефлекс - скорочення литкових м’язів і

підошовне згинання ступні у відповідь на удар молоточ-

ком по ахіллову сухожиллю (S_I-S_II сегменти спинного

мозку) (Фото 26).

Фото. 26. Дослідження

ахіллового рефлекса

Шкірні рефлекси (черевні верхній, середній,

нижній, підошвені):

· черевні (верхній, середній, нижній) (Мал. 16)-

при швидкому штриховомуподразненні шкіри живота

рукояткою молоточка у напрямку від периферії до

середньої межі живота з’являєтся скорочення черевних

м’язів на тій самій стороні.

Верхній (1)- паралельно реберній дузі (Т_VII-Т_VIII Мал. 16. Зони викликан-сегменти), середній (2)- на рівні пупка(Т_IX-Т_X), ня черевних рефлексів.

нижній (3)- паралельно паховій складці (Т_XI-Т_XII);

· підошвений рефлекс – підошвене згинання пальців

стопи при штриховому подразненні зовнішньої повер-

хні підошви рукояткою молоточка(L _II - S_I сегменти

спинного мозку) (Фото 27).

Фото 27. Дослідження

підошвенного рефлекса

Патологічні рефлекси: Бабинського, Бехтєрєва- Менделя,

Жуковського-Корнілова, рефлекси орального автоматизму

(нісогубний, смоктальний, хоботковий, Марінеску-Радовіча):

· Бабинського рефлекс (Фото 28) - ексетензія великого

пальця ступні у відповідь на штрихове подразнювання

молоточком зовнішньої поверхні підошви.

Фото 28. Дослідження

рефлекса Бабинського

· Бехтєрєва- Менделя (Фото 29) - швидке згинання II-V

пальців стопи при постукуванні молоточком по її тиль-

ній поверхні плюснових кістей III-IV пальців.

Фото 29. Дослідження

рефлекса Бехтєрєва -

Менделя

· Жуковського-Корнілова (Фото 30) - швидке згинання

II-V пальців стопи при постукуванні молоточком по її

підошовній поверхні безпосередньо плюсневих під

пальцями.

Фото 30. Дослідження

рефлекса Жуковського-

Корнілова

· нісогубний рефлекс – випинання губ вперед при постукуванні молоточком по кореню ніса;

· хоботковий рефлекс - випинання губ вперед при постукуванні молоточком по верхній чи нижній губі;

· смоктальний рефлекс – смоктальні рухи при штриховому подразненні зімк-нутих губ;

· Марінеску-Радовіча рефлекс (ладонно-підборідочний) – скорочення підборідочної м’яза на тій самій стороні при штриховому подразненні шкіри в ділянці І (великого) пальця кісті.

Оцінка дослідження рефлекторної системи:

· у нормі рефлекси з кінцівок та шкіряні живі і рівні (S=D), патологічні відсутні;

· результати дослідження рефлексів треба оцінювати, враховуючи скарги пацієнта, анамнез, супутню патологію, інші клінічні прояви (наприклад, при загальній гіперрефлексії та наявності загальноінфекційних ознак треба перевірити менінгеальні симптоми);

· при органічній патології виявляється асиметрія рефлексів (анізорефлексія) з перевагою праворуч (D>S) чи ліворуч (S>D);

· загальне підвищення рефлексів з сухожиль без патологічних знаків може бути при неврозах;

· загальне зниження рефлексів з сухожиль може бути нормою, може бути при цукровому діабеті (залежно від анамнезу);

· при враженні центрального мотонейрону на будь-якому рівні головного і спинного мозку (в межах до передніх рогів) з’являється гіперрефлексія (підвищення рефлексів) в поєднанні з гіпертонією (підвищення тонусу м’язів) та наявністю (обов’язково) патологічних рефлексів (сторона більшої поразки ставиться першою, наприклад, S>D);

· при враженні периферичного мотонейрону і в результаті патології периферичної нервової системи рефлекси з сухожиль знижуються чи не викликаються (гіпорефлексія чи арефлексія, наприклад, знижені з різницею S<D), часто поєднуються з гіпотрофією чи атрофією м’язів, гіпотонією (зниження тонусу м’язів);

· підвищення рефлексів з сухожиль кінцівок без патологічних знаків може бути при синдромі подразнення корінця, наприклад, при люмбаго чи цервікалгії;

· наявність патологічних рефлексів може бути ознакою теперішньої чи перенесеної органічної патології центральної нервової системи (в анамнезі перенесені нейроінфекція, перинатальна патологія, церебральний атеросклероз, травми ЦНС та ін.);

· наявність патологічних рефлексів у дітей до 1-2 років не являється патологією при відсутності іншої органічної неврологічної симптоматики та перенесених захворювань центральної нервової системи в анамнезі;

· зниження черевних рефлексів у молодому віці, при певних клінічних ознаках, може бути проявом розсіяного склерозу.

1.15.2.Алгоритм дослідження чутливої функції:

За допомогою голки, неврологічного колесика проводять обстеження больової чутливості, за допомогою щіточки – тактильної чутливості.

Клінічне обстеження чутливості засноване на суб'єктивному сприйнятті подразнень, тому оцінку її розладів необхідно зіставити з іншими розладами, зокрема, рухової функції, розумінні характеру розладів і його збіг зі зміною чутливості, характерних для враження тих чи інших нервових утворень: головного, спинного мозку, нервових корінців, сплетень, периферичних нервів.

Методикадослідження больового відчуття полягає в нанесенні больових подразників голкою за наступним принципом:

1. Обстеження проводять у теплому приміщенні, спокійній обстановці.

2. Пацієнту пропонують виконати певні завдання, спочатку пояснивши їх.

3. Подразнення наносять рівної сили на симетричні ділянки тіла.

4. Послідовність нанесення подразнень шкіри: голова, обличчя, шія, верхні кінцівки, тулуб, нижні кінцівки.

5. Метод порівняльної оцінки сприймання уколу, який наноситься на правій і лівій стороні на симетричних ділянках, починаючи зверху донизу.

Одержують усну відповідь від пацієнта про однаковий чи різний
ступінь сприйняття уколу на правій і лівій стороні в ділянках, які под-разнюються - нормальне, підвищене чи знижене сприйняття уколу. При такому методі обстеження виявляється різниця сприйняття, тобто порушення чутливості (якщо воно є) на тому чи іншому боці (половині) тіла. У нормі різниці немає.

6. Метод суцільного обстеження. Уколи наносяться зверху донизу на рівні кожного сегмента, починаючи з першого шийного і закінчуючи останнім, самим нижнім - куприковим, спочатку на правому, потім на лівому боці тіла. У ході нанесення подразнень оцінюють усну відповідь пацієнта про стан сприйняття; у нормі однакове сприйняття у всіх сегментах як правої, так і лівої половини тіла. При такому методі виявляється порушення чутливості при враженні сегментів, провідників спинного мозку, корінців, сплетень, периферичних нервів.

1. Дослідження інших видів чутливості проводиться за таким же прин-ципом, але іншим, відповідним подразником. Наприклад, тактильна чутливість досліджується шляхом дотику щіточки, шматочком вати, марлі, папірця.

Оцінка дослідження чутливості.

В оцінці розладів варто описувати:

1. Ступінь виявлення больовихвідчуттів, болючості в реактивних точках, симптомів натягу з вказівкою локалізації, поширеності: незначні, помірні, виражені болі; незначна, помірна, виражена болючість у відповідних точках; помірно, різко позитивні симптоми натягу (вказати, які).
2. Ступінь розладу чутливості:незначно, помірно, значно знижена чи відсутня чутливість, із вказівкою, яка чутливость, у яких іннерваційних зонах, поширеність.

Види порушення чутливості:

· анестезія - повна втрата того чи іншого виду чутливості;

· гіпестезія - зниження ступеня відчуття, зменшення його інтенсивності;

· гіперестезія - підвищення ступеня відчуття;

· поліестезія - поодинокі подразнення сприймаються як множинні;

· дізестезія порушення сприймання подразнення, при якому один вид чутливості якісно сприймається як інший (тепло як біль, дотик сприймається як біль і т.п.);

· гіперпатія - підвищення порога збудливості. Хворий не сприймає окремих слабких подразнень і не розрізняє їх, при цьому подразнення сприймається як біль без чіткої локалізації, відчувається нечітко, відчувається деякий час після нанесення подразнення;

· синестезія - це відчуття подразнення не тільки у місці дії подразника, а й у будь-якій іншій ділянці, частіше всього в межах одного сегмента на протилежному боці;

• парестезії - відчуття оніміння, повзання мурашок, жару або холоду, поколювання, затерплості, що виникають без зовнішніх подразненнь;

В залежності від рівня враження чутливих нейронів виділяють топічні варіанти - типи порушення чутливості, що дозволяють оцінити рівень патології нервової системи чи окремих її утворень.

Типи порушення чутливості:

1. Периферичний тип:

· мононевритичний тип (Мал. 17а) - виникає в автономній зоні іннервації окремого периферичного нерва, може супроводжу-ватися порушенням усіх видів чутливості;

· поліневритичний тип (Мал. 17б) - спостерігається у разі множинного ураження периферичних нервів в дистальних відділах кінцівок у вигляді рукавичок або шкарпеток.

2. Сегментарний тип - виникає, якщо уражені задній корінець, задній ріг, передня біла спайка та спинномозковий вузол, розлад того чи іншого виду чутливості у відповідному сегменті (Мал.17в).

3. Провідниковий тип - буває за умови ураження чутливих провідників у межах головного і спинного мозку (Мал.18а).

Синдроми порушення чутливості:

1. Периферичні синдроми:

· невральний (невритичний) - виникає при уражені стовбура перифе-ричного нерва і характеризується периферичним (невральним) типом розладу чутливості в автономній зоні іннервації даного нерва;

· поліневритичний - характеризується множинним ураженням периферичних нервів з симетричним, дистальним розладом усіх видів чутливості;

· плекситний - при ураженні шийного, плечового, поперекового та крижового сплетінь і характеризується болем, випадінням усіх видів чутливості, руховими та вегетативними розладами в ділянці тих нервів, які виходять із даного сплетення;

· радикулярний (корінцевий) - зумовлений ушкодженням задніх спинномозкових корінців, які іннервують певні ділянки шкіри (дерматоми), і супроводжується порушенням усіх видів чутливості за сегментарним типом (на шкірі тулуба циркулярними смугами, а на кінцівках - повздовжніми);

· гангліонарний - при уражені спинномозкового вузла і характеризується болем, який іррадіює за ходом відповідного корінця з випадінням усіх видів чутливості за сегментарним типом (типово для herpes zoster);

2. Спінальні синдроми: сегментарні, провідникові, сегментарно- провідникові;

3. Мозкові синдроми: альтернувальна геміанестезія, синдром ураження присередньої петлі (геміанестезія (Мал. 18 б) й сенситивна геміатаксія), синдром ураження таламуса (геміанестезія, геміатаксія, геміанопсія), синдром ураження внутрішньої капсули (геміанестезія, геміплегія, геміанопсія), кірковий синдром;

Треба пам’ятати про те, що рухові і чутливі, як центральні, так і периферичні нейрони йдуть разом, тому в клінічних проявах рухові і чутливі розлади можуть поєднуватися.

Мал.17. Порушення чутливості

а. Порушення чутливості по мононевритичному типу

при ураженні підреберного

нерва; проміжного

дорзального нерва;

бокового шкірного нерва

передпліччя.

б. Порушення чутливості

по поліневритичному типу.

в. Порушення чутливості

по сегментарно­му типу:

ліворуч - при ураженні

чутливих ядер тройнічного

нерва и С_1-Th_11-12;

праворуч – С_3-4 — Th_9-10.

а б в

Мал.18. Порушення чутливості

а. по провіднико­вому типу.

б. геміанестезія.

а б

1.15.3. Допоміжна література:

1. Неврологія./ За редакцією проф. С.М. Віничука, - Київ, «Здоров’я». - 2008. - 659с.

2. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.- С.-Петербург, «Политехника». - 2001. –312 с.

3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. -

Москва, «Техлит». - 2005. –241 с.

---

Дата добавления: 2015-07-10