Задача № 1.

Мужчина Т., 52 года, госпитализирован в стационар ПТД с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при малейшей физической нагрузке, слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, отеки на нижних конечностях.

В анамнезе: 15 лет тому назад, во время нахождения в заключении, перенес диссеминированный туберкулез легких. Лечился 4 мес. После освобождения неоднократно лечился в тубдиспансере короткими курсами 2-4 мес., выписывался за нарушение режима или уходил самовольно из стационара.

При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы серые, цианоз губ. Концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», ногти в форме «часовых стекол». Набухшие шейные вены. Запавшие над- и подключичные пространства. В легких перкуторно звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание в нижних отделах ослабленное, влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы, в верхних отделах на фоне жестковатого дыхания разнокалиберные сухие и влажные хрипы. ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией слева. ЧСС 96 в минуту.

Общ. анализ крови: эритроциты 4,5Ч10¹²/л, Hb 140г/л, Л 8,2Ч10⁹/л, эозинофилы 1%, п/я 10%, с 61%, лимфоциты 30%, моноциты 8%, СОЭ 25мм/час.

Общ. анализ мочи: с/ж, уд. вес 1005, белок 0,33‰, лейкоциты 1-2 в п/зр., эритроциты 0-1 в п/зр., цилиндры 1-2 в п/зр., сахар отр.

На рентгенограммах грудной клетки верхние доли обоих легких неоднородно затемнены за счет включения многочисленных полиморфных очагов различных размеров. На остальном протяжении, на фоне обедненного легочного рисунка определяются полиморфные очаги. Базальная эмфизема. Корни подтянуты вверх, симптом «плакучей ивы» с обеих сторон. Куполы диафрагмы уплощены, опущены до уровня передних отрезков VIII ребра. Синусы свободны. Сердце вертикально расположено, небольших размеров, сглажена талия по левому контуру за счет выбухания II-III дуг.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать, учитывая условия задачи?

2. Назовите дифференциально-диагностический ряд при подобной клинико-рентгенологической картине?

3. Какие анализы следует провести больному?

4. Проанализируйте результат общего анализа крови.

5. О каком осложнении, судя по анализу мочи, можно думать?

6. Какое осложнение со стороны сердечно-сосудистой системы обычно сопровождает подобный процесс в легких?

7. Какой клинический диагноз Вы бы выставили больному?

8. Составьте план лечения этого больного.

9. Обоснуйте применение резервных АБП у этого больного.

10. Ваш прогноз в отношении выздоровления.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Хронический диссеминированный туберкулез легких.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез, цирротический туберкулез, большие посттуберкулезные изменения в легких.

3. Исследование мокроты на ВК, биохимический анализ крови.

4. Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Изменения характерны для активного туберкулеза.

5. Амилоидоз почек.

6. Хроническое легочное сердце.

7. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких в фазе обострения, ВК+, осложненный хр. легочным сердцем в фазе декомпенсации и амилоидозом почек. ЛСН II-III ст., ХПН.

8. План должен включать длительную АБ терапия резервными химиопрепаратами, патогенетическую и симптоматическую терапию.

9. Учитывая неполноценное предыдущее лечение короткими курсами, можно предположить наличие у больного развития устойчивости МБТ к основным АБП.

10. Прогноз в отношении выздоровления сомнителен.

Дата добавления: 2015-07-12