Диагностика делирия

Ряд инструментов доступно для обнаружения делирия у больных находящихся в критическом состоянии. Важность использования этих инструментов заключается в том, что большинство случаев делирия в ОИТ остаются незамеченными. Действительно, есть свидетельства, что даже когда будет предложено сообщить о делирии, врачи ОИТ определят делирий у меньше трети больных с делирием находящихся в критическом состоянии, когда они не используют специальных диагностических методов, чтобы помочь в их диагностике [33]. В систематическом обзоре с 2007 года, были утверждены шесть методов диагностики для оценки делирия у пациентов находящихся в критическом состоянии. Они включали Когнитивный тест на Делирий, сокращённый Когнитивный тест на Делирий, Метод оценки помутнения сознания в отделении интенсивной терапии (МОПС-ОИТ), Контрольный список скрининга делирия в интенсивной терапии, Шкалу помутнения сознания Neelon и Champagne, и Шкалу обнаружения делирия [34]. Другим методом обнаружения делирия является Сестринская шкала скрининга делирия, обоснованность и надежность которой были оценены в ОИТ [35]. Таблица 1 суммирует эти диагностические инструменты [8,36-40].

Таблица 1. Методы диагностики делирия в ОИТ

Метод	Оценка исследования	Оценка метода	Критерии диагноза
Сокращенный когнитивный тест на делирий [36]			<11
Метод оценки помутнения сознания в ОИТ [8]
Шкала скрининга делирия в ОИТ [37]			≥4
Шкала помутнения Neelon & Champagne [38]			Отсутствие делирия (27-30), высокий риск развития делирия (25-26), ранний делирий (20), от делирия средней тяжести к тяжелому делирию (0-19)
Шкала выявления делирия [39]			>7
Сестринская шкала скрининга делирия [40]			>1

Наиболее хорошо изученным методом является - МОПС-ОИТ, который был утвержден, для оценки делирия у постели больного у пациентов ОИТ находящихся на ИВЛ и которые не могут говорить [41]. Используя структурированный формат, этот метод оценивает четыре особенности, а именно, острое начало или волнообразное течение, невнимание, дезорганизованность мышления, и изменения уровня сознания. При применении этого метода палатными сёстрами без формального психиатрического образования, МОПС-ОИТ продемонстрировал высокую точность (чувствительность 93 % к 100 % и специфичность 98 % к 100 %) и межэкспертную надежность (K = 0.96) в исследовании единственного центра [10]. В другом исследовании МОПС-ОИТ систематически применялся палатными сестрами в ОИТ в течении внедрения этого метода для обучения медсестёр. Совпадение между исследованием от палатных медсестер и научно-исследовательским персоналом было низким в начале обучения, но очень высоким во время процесса реализации [42]. Однако, последующие исследования показали, что у МОПС-ОИТ есть более скромная чувствительность в пределах от 64 % к 81 %, тогда как специфичность остается высокой в пределах от 88 % к 98 % [33,43,44]. В более свежем исследовании у МОПС-ОИТ была высокая специфичность (98 %), но довольно низкая чувствительность (47 %) [45]. Контраст между последним исследованием и другими [42,46] может произойти от различных процессов выполнения, то есть, разных подходов к обучению и образованию персонала, применяющих этот метод.

Два исследования сравнили различные методы обнаружения делирия у пациентов находящихся в критическом состоянии [33,43]. В первом исследовании МОПС-ОИТ был проспективно сравнён со Шкалой скрининга делирия в ОИТ у 126 пациентов. МОПС-ОИТ показал высокую чувствительность (64 % против 43 %), но низкую специфичность (88 % против 95 %) [33]. В другом исследовании точность трех методов (МОПС-ОИТ, Сестринская шкала скрининга делирия, и Шкала Обнаружения Делирия) была сравнена в проспективном исследовании у 156 пациентов. Хотя чувствительность МОПС-ОИТ и Сестринской шкалы скрининга делирия была подобна (81 % для МОПС-ОИТ; 83 % для Сестринской Шкалы Скрининга Делирия), МОПС-ОИТ показал высокую специфичность (96 % против 81 %). Шкала Обнаружения Делирия показала чувствительность в 30 % и специфичность в 91 % [43].

Вышеупомянутые методы являются нашими лучшие инструментами для раннего обнаружения делирия в ОИТ, но у их широко распространённого применения есть некоторые ограничения. Во-первых, исследования показывают совершенно различную чувствительность этих методов, и в особенности МОПС-ОИТ. Различие в чувствительности может быть объяснено гетерогенностью в популяции пациентов, включенных в исследования, но также и заметно различным уровнем обучения и опыта среди экспертов, участвовавших в исследованиях.Таким образом трудно установить, насколько точны эти методы без соответствующего обучения, но обоснованно утверждать, что существенная часть пациентов находящихся в критическом состоянии с делирием останется не выявленной, если эти методы будут применяться неопытными или необученными медицинскими работниками. В поддержку этой позиции, два недавних систематических обзора объединили несколько исследований, оценивавших точность МОПС-ОИТ [47,48]. Большинство исследований, включенных в систематические обзоры, показало, что МОПС-ОИТ - очень точный метод для диагностики делирия в ОИТ. Однако, в единственном исследовании, которое было выполнено в ненаучных условиях, большинство пациентов с делирием, не было обнаружено МОПС-ОИТ [45,47].

Смогут ли данные методы быть использованы в загруженном неакадемическом ОИТ остается большим вопросом. Кроме того, нет достаточных доказательств того, что систематическое применение этих инструментов влияет на исходы у пациентов находящихся в критическом состоянии. Однако, доказано, что, когда скрининг делирия применяется как часть более широкого начального протокола, включающего активное назначение седативных и анальгезирующих средств, совместно с нефармакологическими мерами, такими как музыка и утешение, несколько клинических выгод могут последовать, таких как более короткая продолжительность искусственной вентиляции легких, более короткое пребывание в ОИТ и больнице, и понизить 30-дневную летальность [49]. Протокол также связан со снижением затрат на лечение [50].

Дата добавления: 2015-07-12