Читайте также: |
|
Гранулематоз Вегенера (некротизи-рующий респираторный гранулематоз) — гранулематозное воспаление респираторного тракта и некротизи-рующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, обычно сочетающийся с некротизирующим гло-мерулонефритом.
Впервые заболевание выделил в самостоятельную нозологическую единицу Wegener (1936).
Распространенность и тяжесть болезни варьируют в довольно широких пределах. Выделяют относительно благоприятные по течению формы заболевания, обычно без вовлечения почек, а также тяжелую прогрессирующую, как правило, протекающую с развитием почечной недостаточности.
Гранулематоз Вегенера относится к числу довольно редких заболеваний. В странах Европы ежегодная заболеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения [Scorr et al., 1982], а в США его распространенность — 3 случая на 100 тыс. населения [Cotch et al, 1996].
Образование гранулем при грану-лематозе Вегенера косвенно подтверждает инфекционный генез патологии. Об инфекционной причине заболевания свидетельствуют также осенне-весенние обострения болезни, возникающие обычно после перенесенных респираторных инфекций.
Морфологически заболевание характеризуется распространенным некротизирующим процессом в артери-
ях всех уровней с преимущественным поражением артерий мышечного типа и путей микроциркуляции. Исходом деструктивно-продуктивных воспалительных изменений в мелких и средних артериях являются формирующиеся гигантоклеточные некроти-зирующие гранулемы [Комаров Ф.И., 1989; Ярыгин Е.Н. и др., 1991]. Для гранулематоза Вегенера характерен типичный панартериит с одновременным поражением всех слоев стенки сосуда. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоидные клетки и макрофаги, нейтрофилы, эозино-филы. Для экссудативной стадии васкулита весьма характерна гибель полиморфно-ядерных лейкоцитов, инфильтрирующих стенки сосудов. В процессе развития пролифератив-ных изменений в стенках пораженного сосуда появляются фиброблас-ты и плазмоциты. Финалом воспалительных изменений служат фиброз и гиалиноз стенок артерий.
При гранулематозе Вегенера особенно часто развиваются васкулиты сосудов микроциркуляторного русла (капиллярит). В основе капилляри-тов лежат процессы дистрофии и некроза эндотелиальных клеток. Подобные патологические процессы формируются в артериолах и венулах, а в результате деструкции мелких сосудов — гранулемы различной величины. При этом клеточный состав различной давности не одинаков. В свежих узлах основную массу составляют лимфоциты, гистиоциты и нейтрофилы, а в созревающих — клетки фибропластического ряда и плазмоциты. Сами гранулемы часто некротизируются. При этом наблюдают кариорексис — распад гибнущих клеток. Некротизирующие гранулемы образуются в основном в органах, связанных с окружающей средой (воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт), что является одной из основных причин дальнейшего распространения заболевания за счет формирования новых гранулем, их слияния, последующего не-
кроза, чем и определяется тяжесть клинических проявлений гранулема-тоза Вегенера.
Таким образом, морфологические проявления заболевания следующие [Насонов Е.Л., 19991]: васкулит (артериит, венулит, капиллярит, острые и хронические некротизирующие гранулемы, фибриноидный некроз); паренхиматозный некроз (формирование микроабсцессов); гранулема-тозное воспаление (микроабсцессы вокруг гранулематозного воспаления, гигантские клетки).
Гранулематозом Вегенера одинаково часто болеют мужчины и женщины. Средний возраст больных приблизительно 40 лет. Заболевание начинается с лихорадки, общей слабости, похудания, миалгии, артралгии и других симптомов.
Поражение ЛОР-органов — самое частое и начальное проявление патологии. Весьма типично развитие упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым, изъязвлением слизистой оболочки носоглотки. Диагностируют также явления язвенно-некротического ринита. Могут развиться перфорация носовой перегородки и седловидная деформация носа. Патологические изменения одновременно появляются также в трахее, полости рта, гортани с образованием подскладочной гранулемы.
Часто у больных регистрируют серозный средний отит, который нередко может осложниться нагноением с гнойным отитом и потерей слуха.
Патологические изменения в легких наблюдают приблизительно у 85 % пациентов, при этом в большинстве случаев в самом начале заболевания. Последние характеризуются множественными двусторонними инфильтратами, склонными к распаду и формированию полостей. В клинической картине — кашель, кровохарканье, плевриты. При рентгенологическом исследовании выявляют увеличенные лимфатические узлы средостения. Частыми осложнениями являются коллапс бронхов и
обструктивная пневмония, а также прогрессирующая легочная недостаточность, обусловленная легочным фиброзом и пневмонией. Пневмония — наиболее частое осложнение гранулематоза Вегенера, приводящее к смерти больных.
В зависимости от наличия или отсутствия поражения почек выделяют генерализованную и ограниченную формы болезни. Наиболее часто гло-мерулонефрит бывает в финальной стадии заболевания. Поражение почек обычно проявляется протеинури-ей, гематурией, нарушением их функции. Даже на фоне адекватного лечения приблизительно у 50 % больных гранулематозом Вегенера развивается тяжелая хроническая почечная недостаточность, нередко требующая гемодиализа или пересадки почек.
Среди поражения других органов существенное клиническое и диагностическое значение имеет поражение глаз (конъюнктивит, птоз, псевдоопухоль орбиты, обструкция носо-слезного протока, тромбоз артерии сетчатки, окклюзия вен сетчатки и др.), что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с доброкачественными и злокачественными опухолями орбиты.
Кожные проявления (язвы, пальпируемая пурпура, подкожные узелки, папулы, пузырьки, гангренозная пиодермия и синдром Рейно) довольно типичны для гранулематоза Вегенера.
Костно-мышечная система при гранулематозе Вегенера поражается приблизительно у 50 % больных. Как правило, отмечаются боль в мышцах и суставах, в ряде случаев артрит мелких и крупных суставов. Поражение суставов, как правило, наблюдают в активную стадию процесса и не требует специального лечения.
При гранулематозе Вегенера для поражения нервной системы характерно развитие множественного мононеврита, значительно реже — поли-нейропатии. Возможны поражение черепно-мозговых нервов, цереб-
ральная ишемия, субдуральная и суб-арахноидальная гематома, офтальмо-парез, синдром Горнера и другие неврологические осложнения.
Наиболее частыми симптомами являются боль в животе, диарея, кровотечения, связанные с изъязвлением сегментов тонкой и толстой кишки.
В отличие от других форм васку-литов при гранулематозе Вегенера обычно поражаются органы мочевыделения. Особое место занимает геморрагический цистит, который может быть следствием терапии цикло-фосфаном и некротизирующего вас-кулита сосудов мочевого пузыря. В ряде случаев возможен орхит. При патологии сердечно-сосудистой системы, которую регистрируют редко, наиболее часто встречается перикардит, могут развиться коронариит и гранулематозный миокардит; нередки нарушения ритма сердца и проводимости.
В клинической картине грануле-матоза Вегенера выделяют локальную форму — изолированное поражение ЛОР-органов, глаз и генерализованную — с характерной для нее триадой признаков. У ряда больных с патологическими изменениями в ЛОР-органах, легких и другими признаками системного васкулита (поражение кожи, периферической нервной системы), проявления гломе-рулонефрита отсутствуют. Такие случаи заболевания относят к ограниченному варианту гранулематоза Вегенера.
Лабораторные признаки гранулематоза Вегенера неспецифичны. В период активности заболевания выявляют нормохромную анемию, тромбо-цитоз, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Регистрируют положительную корреляцию между уровнем С-реактивного белка и клинической картиной заболевания. Уровень сывороточных иммуноглобулинов до начала лечения, как правило, не повышен.
Иммунные комплексы в сыворотке крови и тканях обнаруживаются
редко. Таким образом, использование рутинных лабораторных методов для диагностики гранулематоза Вегенера ограничено. Тем не менее важное диагностическое значение имеет определение антинейтрофильных ци-топлазматических антител.
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера содержат в себе следующие признаки: язвенно-некротический ринит или стоматит, гранулемы в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании, микрогематурию и картину грануле-матозного васкулита при биопсии.
При развернутой клинической картине гранулематоза Вегенера постановка диагноза, как правило, несложна. Диагностические трудности обычно возникают на ранних стадиях заболевания, так как в этом периоде обычно отсутствуют признаки поражения легких и почек.
Нередко вызывает затруднение диагностика локальных форм заболевания, так как клиническая картина и данные обычного лабораторного исследования неспецифичны, а результаты биопсии не всегда информативны. Тем не менее известно, что ранняя цитостатическая терапия замедляет прогрессирование поражения почек и, следовательно, улучшает прогноз.
Дифференциальную диагностику гранулематоза Вегенера в первую очередь проводят с заболеваниями, при которых наблюдают легочно-по-чечный синдром (микроскопический полиангиит, синдром Чарга — Стросса, геморрагический васкулит, стрептококковая пневмония с гломе-рулонефритом).
Без лечения средняя продолжительность жизни больных гранулема-тозом Вегенера составляет 5 мес, а смертность среди них в течение первого года заболевания достигает 80 % [Насонов Е.Л. и др., 1999; Walton, 1958]. Своевременная терапия цик-лофосфаном и кортикостероидами позволяет существенно улучшить прогноз болезни. Hoffmann (1992) отме-
чает, что на фоне терапии циклофос-фаном и преднизолоном ремиссию продолжительностью около 4 лет регистрируют у 93 % больных грануле -матозом Вегенера. В отдельных случаях ее продолжительность достигает 10 лет. Тем не менее летальность от этого заболевания продолжает оставаться высокой. Наиболее частыми причинами летальности служат ин-теркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность.
7.18.6. Неспецифический
аортоартериит и облитерирующий
тромбангиит
Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу, синдром дуги аорты) и облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера — Бюргера) (см. разделы 7.2 и 5.8).
7.18.7. Гигантоклеточный
артериит
Гигантоклеточный артериит (грануле-матозный артериит, мезартериит, темпоральный артериит, височный артериит, болезнь Хортона — Магата — Брауна) — гранулематозный артериит аорты и ее ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии с частым поражением височной артерии. Заболевание, как правило, развивается у пациентов старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.
Морфологическая картина гиганто-клеточного артериита впервые была представлена Gilmor (1941). Автор обратил внимание на сходство гига-нтоклеточного артериита с височным артериитом, описанным Horton и Magrath в середине 30-х годов. К середине 40-х годов было показано, что при гигантоклеточном артериите в патологический процесс могут вовлекаться не только артерии, отходящие от наружной сонной артерии, но и практически любые артериальные сегменты среднего калибра [Сооке et
al., 1946]. Russel (1959) выделил три основные группы клинических симптомов заболевания: головные боли, нарушения зрения и системные проявления. Указанный факт послужил основанием считать гигантоклеточный артериит генерализованным васкулитом, при котором поражение височных артерий — только одна из возможных локализаций патологического процесса.
Важной клинической особенностью гигантоклеточного артериита является ревматическая полимиалгия ("сенильная ревматическая подагра"). Ревматическая полимиалгия — клинический синдром, развивающийся у лиц пожилого и старческого возраста, характеризуется болями и скованностью в плечевом и тазовом поясе, резким увеличением СОЭ.
В литературе достаточно широко обсуждается вопрос о том, являются ли гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия разными патологическими состояниями или последние можно считать признаком одной и той же болезни. Показано, что у больных ревматической полимиалгией наблюдаются сходные с гигантоклеточным артериитом изменения, в частности, в височных артериях (атрофия, кальциноз, воспалительная инфильтрация). На основании этих факторов считают, что ревматическая полимиалгия — проявление субкли-нически текущего гигантоклеточного артериита.
Гигантоклеточным артериитом страдают исключительно люди белой расы. Частота заболевания составляет 0,5—23,3 на 100 тыс. населения старше 50 лет. В Северной Европе и Америке болезнь встречается чаще, чем в южных регионах земного шара. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение 3:1).
Попытки установления определенных этиологических агентов заболевания не принесли ожидаемых результатов. Так, не отмечено увеличения титров антител к широко распространенным инфекциям, включая вирусы гриппа А и В, герпеса, ко-
ри, краснухи, энтеровирусы и др. По данным популяционных исследований, различные инфекции примерно в 3 раза чаще встречаются у больных гигантоклеточным артериитом, чем у здоровых лиц.
О роли наследственных факторов свидетельствуют данные о семейных случаях заболевания, а также существенные различия в частоте его встречаемости в различных этнических группах.
При морфологическом исследовании височных и других артерий у больных гигантоклеточным артериитом выделяют три основных типа изменений.
▲ Гранулематозный артериит с наличием гигантских многоядерных клеток (классический тип гистологических изменений) характеризуется преимущественным поражением средней оболочки артерии и наличием клеточных инфильтратов, состоящих из мононуклеаров (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги), а также содержащих гигантские многоядерные клетки. Отмечаются деструкция и фрагментация внутренней эластической мембраны. Часто наблюдаются утолщение и фиброз интимы, наличие клеточных инфильтратов в ней; нередки пристеночно расположенные тромбы.
▲ Негранулематозный мононуклеар-тный панартериит. Гигантские многоядерные клетки не обнаруживаются, а клеточный инфильтрат представлен как мононуклеарами, так и нейтрофилами, при преобладании первых. Фибриноидный некроз, как правило, отсутствует. Артерия выглядит утолщенной, отмечается значительная пролиферация фибробластов.
▲ Последствия артериита — изменения, характеризующиеся фиброзом интимы и средней оболочки артерии с отдельными фокусами лимфоцитов или гистиоцитов или совсем без клеточных реакций. Этот тип изменений наблюдается у больных, которых в течение длительного времени лечили кортикостероидами.
Морфологические изменения в аорте и крупных артериях при гиганто-клеточном артериите аналогичны выявляемым в височных артериях.
Выделяют четыре основных клинических варианта гигантоклеточно-го артериита [Norborg et al., 1995]:
Вариант 1 — с краниальными симптомами.
Вариант 2 — с ревматической по-лимиалгией.
Вариант 3-е краниальными симптомами и ревматической полими-алгией.
Вариант 4 — с лихорадкой и другими общевоспалительными проявлениями без локализованных симптомов.
Общевоспалительные симптомы включают в себя субфебрильную лихорадку, которая в течение длительного времени может быть единственным проявлением заболевания. Из других симптомов следует отметить проливные поты, общую слабость, анорексию, депрессию, резкое похудание. Нередко заболевание начинается остро.
Сосудистые расстройства зависят от локализации воспалительного процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии больных беспокоят интенсивные и постоянные головные боли. При поражении затылочной артерии головная боль проецируется в затылочную область. При осмотре можно выявить набухание и отечность височных артерий, ослабление пульсации при пальпации, а также наличие плотных узелков в артерии. Описаны случаи некроза кожи волосистой части головы.
Симптомы вовлечения верхнечелюстной артерии проявляются в виде болей в нижней челюсти при жевании или разговоре, беспричинной зубной боли или перемежающейся хромоты языка (при локализации процесса в артериях языка). Возможно развитие гангрены языка. При поражении мелких ветвей наружной сонной артерии отмечаются отек лица, нарушение глотания и слуха.
Патологические изменения в артериях, кровоснабжающих глаз и глазные мышцы, могут привести к нарушению зрения, нередко необратимому. Поражение глазничной артерии ведет к развитию ишемической оптической нейропатии. Весьма характерны преходящее нарушение зрения (amavrosis fugax) и диплопия. Развитие слепоты является самым грозным осложнением гигантокле-точного артериита.
При гигантоклеточном артериите поражаются также грудной отдел аорты, крупные артерии, отходящие от него. Описаны случаи синдрома дуги аорты, недостаточности аортального клапана, аневризмы аорты, инфаркта миокарда, инсультов, симптомов ишемии конечностей.
У отдельных больных наблюдаются неврологические расстройства в виде множественного полиневрита, полинейропатии, нейропатии черепных нервов, нейроотологических нарушений (головокружение, синдром Меньера), потери слуха. Полагают, что указанные расстройства связаны с поражением позвоночных артерий. Существуют клинические наблюдения гигантоклеточного артериита сосудов матки и придатков. Особого внимания заслуживают признаки ревматической полимиалгии, которые могут возникать одновременно с сосудистыми симптомами или присоединяться к ним через определенный период времени. Они характеризуются выраженными двусторонними, симметричными болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи. Среди других "ревматических" проявлений обращает на себя внимание поражение голеностопных и лучезапястных суставов.
Самым важным лабораторным тестом является значительное изменение в крови показателей воспаления — СОЭ и С-реактивного белка. Примерно у половины пациентов выявляется повышение щелочной фос-
фатазы, а у 15 % больных — транс-аминаз.
Гигантоклеточный артериит должен исключаться у всех больных старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зрения, симптомами ревматической полимиалгии, значительным увеличением СОЭ и С-реактивного белка, анемией. Дифференцировать гигантоклеточный артериит следует с первичным системным амилоидозом и аутоиммунным тиреоидитом.
Ранее считалось, что биопсия височной артерии является основным методом диагностики гигантоклеточного артериита. Однако отрицательные результаты морфологического исследования не позволяют исключить его диагноз. Гистологические признаки, характерные для гигантоклеточного артериита, наиболее часто имеют место у больных с отсутствием клинических признаков поражения височной артерии. Однако у них выявлялись умеренно ускоренная СОЭ и симптомы синовинта.
В целом при гигантоклеточном артериите прогноз для жизни больных благоприятный. Смертность при этом заболевании практически такая же, как и в общей популяции. Однако существует реальная опасность развития различных осложнений заболевания и в первую очередь поражение артерий глаз, приводящее к частичной или полной потере зрения. У ряда больных может возрастать риск венозных и артериальных тромбозов.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 118 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Микроскопический полиангиит | | | Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна—Геноха) |