Клиническая картина и диагностика. Основными жалобами пациентов, у которых впоследствии при обследо­вании была

Основными жалобами пациентов, у которых впоследствии при обследо­вании была установлена васкулоген-ная причина нарушений эрекции, яв­лялись невозможность осуществления коитуса или затруднение при его про­ведении из-за ослабления или пол­ного отсутствия эрекции, а также ис­чезновение эрекции в процессе поло­вого акта. Важной и очень характер­ной у этих пациентов была жалоба на отсутствие спонтанных (ночных и ут­ренних) эрекций. Нарушения эрек-

ции носили достаточно стойкий и необратимый характер.

Диагностическая оценка состоя­ния пациентов с эректильной дис­функцией была ограничена практи­чески до начала 80-х годов объектив­ным обследованием, определением психосексуального статуса, исследо­ванием ночного набухания полового члена и измерением пениально-бра-хиального индекса. Ни одна из этих диагностических процедур не позво­ляла исследовать артерии, венозную систему и кавернозные тела полово­го члена с учетом их функциональ­ного состояния. Появление метода введения вазоактивных препаратов в пещеристые тела дало возмож­ность оценить сосудистые компо­ненты эрекции.

История открытия первых вазо­активных препаратов относится к 1848 г., когда G.F.Merch выделил и описал алкалоид опиума, который был назван "папаверин", а в 1923 г. Fleishner и Labor опубликовали свои фармакологические исследования по комбинированному применению па­паверина и йохимбина в лечении эректильной дисфункции.

В 1980 г. французский хирург R.Virag обнаружил, что введенный интракавернозно папаверин спосо­бен вызывать эрекцию. Это событие открыло новую эру в использовании вазоактивных препаратов не только в диагностике, но и в лечении эрек-тильных дисфункций.

Первое сообщение о воздействии простагландина Е1 на кавернозную ткань полового члена появилось в 1975 г. (Karim, Adaikan). Инъекции вазоактивных препаратов (особенно простагландина Е1) в кавернозное тело являются безопасным и надеж­ным методом, дающим самую пер­вую и, пожалуй, самую достоверную информацию о тяжести заболевания и функциональном состоянии сосу­дистых компонентов эрекции.

Положительной реакцией на инт-ракавернозное введение минималь­ной дозы вазоактивного вещества

считается наступление полной эрек­ции с максимальной ригидностью полового члена через 5—10 мин от момента введения и продолжение ее в среднем 40—60 мин. В случаях, ког­да эрекции не наступает через 15 мин или ригидность полового члена неа­декватна для интроитуса, реакцию следует признать отрицательной, а ве­роятность того, что эректильная дис­функция обусловлена несостоятель­ностью сосудистых компонентов эрекции, крайне высокой. Кстати, как правило, дальнейшее обследова­ние с применением специальных инс­трументальных методов подтвержда­ет данные теста с интракавернозным введением вазоактивного препарата. Таким образом, дифференциально -диагностическую ценность этого тес­та в качестве самого раннего, чрез­вычайно эффективного и сравнитель­но безопасного способа выявления у пациентов эректильной дисфунк­ции сосудистого генеза трудно пере­оценить.

Следует отметить, что тест с инт­ракавернозным введением вазоак-тивных препаратов не позволяет провести дифференциальную диа­гностику между артериальной недо­статочностью полового члена и пато­логическим венозным дренажом. Бо­лее того, известно, что реализация половой функции у мужчины явля­ется результатом координированно­го взаимодействия нескольких со­ставляющих — психической, нерв­ной, гуморальной, сосудистой. Пов­реждение любой из них может вызвать сложную цепочку наруше­ний, которая в результате приводит к импотенции. Вместе с тем нельзя ис­ключить одновременное поражение нескольких составляющих. Именно поэтому перед решением вопроса о выборе тактики лечения должна быть проведена адекватная оценка всех составляющих копулятивного цикла, особенно если предполагается хи­рургическая коррекция импотенции. Такой подход к диагностике называ­ется мультидисциплинарным. Он

предусматривает максимально пол­ное обследование всех составляющих копулятивного цикла.

Допплеровское/дуплексное уль­тразвуковое сканирование артерий полового члена измеряет пик систо­лической скорости кровотока, диа-столическую скорость кровотока по пениальным артериям и их диаметр. Кроме того, эта методика позволяет рассчитывать индекс сопротивления, время ускорения кровотока в фазе набухания полового члена и даже ве­нозный отток. Это исследование про­водят на фоне искусственной пассив­ной эрекции после интракавернозно-го введения вазоактивного вещества, что позволяет получить наиболее точные результаты индивидуального артериального кровотока по артери­ям полового члена.

При серошкальной эхографии в со­стоянии покоя кавернозные и спон-гиозные тела визуализируются как цилиндрические, достаточно одно­родные гипоэхогенные структуры (рис. 7.56). При увеличении полово­го члена во время эрекции синусы кавернозных тел могут определяться как гипоэхогенные (близкие к анэхо-генным) структуры. По периферии кавернозных тел визуализируется бе­лочная оболочка в виде тонкой ли­нейной эхогенной структуры. В со­стоянии покоя и на фоне напряже­ния полового члена при продольном сканировании в центральных отде­лах кавернозных тел (ближе к сере­дине) визуализируются кавернозные артерии в виде параллельных линей­ных структур (рис. 7.57). Диаметр ар­терий в состоянии покоя колеблется от 0,2 до 1,4 мм, при эрекции увели­чивается примерно в 2 раза.

Кровоток в сосудах полового чле­на оценивают при цветном доппле-ровском картировании, энергетичес­ком допплеровском исследовании и импульсной допплерографии в состо­янии покоя и в различных фазах эрекции. Максимальная пиковая ско­рость кровотока в кавернозных арте­риях регистрируется через 5—10 мин

Рис. 7.56. Поперечное сканирование по­лового члена. При серошкальной эхогра­фии определяются кавернозные (1) и спонгиозные (2) тела полового члена. Норма.

Рис. 7.57. Продольное сканирование проксимального отдела полового члена в состоянии покоя. При серошкальной эхографии в центральных отделах право­го кавернозного тела определяется ка­вернозная артерия (стрелка). Стенки ее ровные, тонкие, однородные. Норма.

после внутрикавернозного введения вазоактивного вещества.

Пиковая систолическая скорость в кавернозных артериях у здоровых лиц больше 30—35 см/с (учитывая мак­симальное значение на протяжении эрекции). Конечная диастолическая скорость в норме должна быть мень­ше 5 см/с (учитывая минимальное значение на протяжении эрекции), средняя скорость кровотока, опреде­ляемая на фоне минимальной диа-столической скорости, — меньше 5 см/с. Пороговые значения индекса резистентности и пульсационного индекса различаются у разных авто­ров. Для оценки гемодинамики в по­ловом члене используют и другие по­казатели, такие как время ускорения, ускорение, индексы кровотока по­лового члена. Так, в норме время ус­корения не должно превышать 0,1 с, а ускорение должно быть больше 400 см/с².

Допплерографические признаки

артериальной недостаточности поло­вого члена, определяемые в кавер­нозных артериях, практически оди­наковы для поражения сосудов всех уровней. Основным признаком арте-риогенной эректильной дисфункции является пиковая систолическая ско­рость менее 25 см/с (рис. 7.58). Ско­ростной интервал от 25 до 30 см/с яв­ляется спорным в диагностике арте­риальной недостаточности и требует получения дополнительных доппле-ровских признаков патологии. Время ускорения при артериогенной эрек­тильной дисфункции — больше 0,1с, а ускорение — меньше 400 см/с². Сочетание таких признаков, как пи­ковая систолическая скорость мень­ше 25 см/с² и ускорение меньше 400 см/с², значительно повышает ин­формативность исследования. Разни­ца скоростей кровотока в обеих ка­вернозных артериях более 10 см/с также является признаком артери­альной недостаточности.

Цветное допплеровское картиро­вание и энергетическое допплеровс­кое исследование позволяют визуа­лизировать различные врожденные и приобретенные аномалии сосудисто­го русла (рис. 7.59), а также анасто­мозы как между бассейнами дорсаль­ных и кавернозных артерий, так и между бассейнами кавернозных и спонгиозных артерий. При энергети­ческом допплеровском исследова­нии в случае поражения артериоляр-ного компонента могут определяться уменьшение числа дистальных уров­ней деления кавернозных артерий, отхождение спиралевидных артерий под прямым углом и различный их калибр.

При артериогенной импотенции допплеровские методики исследова­ния позволяют определять ретрог­радный артериальный кровоток, на­личие которого может быть призна­ком проксимального артериального стеноза, артериальной окклюзии, ар-териовенозной мальформации.

Прямая оценка венозного крово­тока, к сожалению, чаще всего не да­ет значимой информации. Однако некоторые авторы используют факт визуализации кровотока в глубокой дорсальной вене при цветном доп­плеровском картировании и энерге­тическом допплеровском исследова­нии в определенные фазы эрекции для диагностики венозных наруше­ний. В норме отток крови по глубокой дорсальной вене выявляется только в первые минуты после интракавер-нозного введения вазоактивного пре­парата. Если же венозный кровоток сохраняется в течение 10—20 мин пос­ле инъекции, это наводит на мысль о венозной или корпоровенозной не­достаточности.

Ультразвуковое допплеровское ис­следование, являясь неинвазивным и значительно менее дорогостоящим, чем фаллоартериография, постепен­но вытесняет это исследование при определении проходимости артерий полового члена. Вместе с тем в наибо­лее тяжелых случаях селективная ан-

Рис. 7.58. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование проксимального отдела полового члена в состоянии покоя. Определяются расши­рение систолического компонента, сни­жение пиковой систолической скорости кровотока до 9 см/с. После введения ва­зоактивного препарата максимальное значение пиковой систолической скоро­сти было значительно ниже 25 см/с.

Рис. 7.59. Артериогенная эректильная дисфункция. Продольное сканирование среднего отдела полового члена в состоя­нии покоя. При серошкальной эхографии в центральных отделах левого каверноз­ного тела определяется кавернозная арте­рия (стрелка). Стенки ее неровные, утол­щенные, неоднородные, гиперэхогенные.

Рис. 7.60. Артериогенная эректильная дисфункция. Критический стеноз внут­ренней подвздошной артерии справа, ок­клюзия внутренней подвздошной арте­рии слева.

гиография гипогастрико-кавернозной системы не только не утратила свое­го значения, но и является золотым стандартом для диагностики наруше­ний артериального кровообращения

полового члена. При проведении этого исследования доказано, что ус­тановление искусственной пассив­ной эрекции с помощью интракавер-нозного введения вазоактивных пре­паратов необходимо для оптималь­ной визуализации артерий полового члена. На фоне искусственной эрек­ции происходит расширение артерий полового члена и дистальных ²/з внутренней половой артерии. Арте­риальное русло члена растянуто, за­витки артерий, включая a.helicinae, выпрямлены, а эбнеровские железы пассивно вытянуты. На рис. 7.60— 7.62 показаны различные варианты нарушения артериального кровотока по гипогастрико-кавернозной сис­теме.

Перфузионная дозированная ка-вернозометрия и динамическая ка-вернозография в настоящее время яв­ляются единственным методом, поз­воляющим выявлять патологическую венозную утечку из кавернозных тел. Первый этап исследования, или пер­фузионная дозированная кавернозо-метрия (ПДК), заключается в созда­нии искусственной пассивной эрек­ции посредством нагнетания гепари-низированного изотонического рас­твора натрия хлорида интракавер-нозно с дозированно возрастающей скоростью инфузии. В процессе ис­следования фиксируют скорость ин­фузии, при которой устанавливается

Рис. 7.61. Артериогенная эрек­тильная дисфункция. Диффуз­ное стенотическое поражение внутренней половой артерии.

эрекция (СУЭ), затем — скорость инфузии, при которой достигнутая эрекция поддерживается (СПЭ).

Как показал анализ собственных клинических исследований, совпа­дающий с данными анализа обшир­ного литературного материала, у здо­ровых мужчин СУЭ колеблется от 90 до 200 мл/мин, однако, по сообще­нию E.Wespes, C.Delcour, H.Porst, для составления максимально полного представления о характере венозного дренирования полового члена во вре­мя эрекции, помимо СУЭ и СПЭ, необходимо определять отношение СПЭ/СУЭ. При анализе большого клинического материала H.Porst ус­тановил, что у здоровых мужчин и пациентов с психогенной импотен­цией отношение СПЭ/СУЭ не пре­вышает 0,35, а у пациентов с ПВД это отношение выше 0,83. В отдельных, наиболее тяжелых случаях ПВД даже при скорости введения раствора, пре­вышающей 400 мл/мин, вызвать эрекцию не удавалось.

На втором этапе исследования проводят динамическую кавернозо-графию, суть которой заключается в контрастировании кавернозных тел и дренирующей их венозной систе­мы на фоне искусственной пассив­ной эрекции. Кавернозография яв­ляется незаменимым методом для получения изображения каверноз­ной ткани, выявления границ кавер­нозных тел и дренирующей их веноз­ной системы. Важно отметить, что информационная ценность этого эта­па исследования для диагностики ПВД сохраняется только в том слу­чае, если визуализация осуществля­лась на фоне искусственной пассив­ной эрекции. Только при этом усло­вии можно установить локализацию и варианты патологической веноз­ной утечки. На рис. 7.63—7.67 пред­ставлены кавернозограммы в норме и варианты патологического веноз­ного дренажа (рис. 7.68). На основа­нии современных представлений о функционировании веноокклюзиру-ющего механизма полового члена, а

Рис. 7.62. Артериогенная эректильная дисфункция. Окклюзия внутренней по­ловой артерии.

также анализа кавернозограмм была разработана классификация ПВД.

▲ Дистальная форма — ПВД про­исходит по глубокой дорсальной ве­не или по наружным венам полового члена.

Рис. 7.63. Кавернозограмма. При скоро­сти инфузии раствора в кавернозные тела 120 мл /мин достигнута полная эрекция. Визуализируется сфинктер глубокой дорсальной вены. Норма.

Рис. 7.64. Кавернозограмма. Патологичес­кий венозный дренаж по системе глубокой дорсальной вены. Эрекция установлена при скорости инфузии 230 мл/мин.

Рис. 7.66. Кавернозограмма. Патологи­ческий венозный дренаж, смешанная форма. Эрекцию не удалось получить да­же при скорости инфузии 400 мл/мин.

а Проксимальная форма — ПВД происходит по глубоким пениаль-ным венам.

▲ Смешанная форма — ПВД про­исходит по 2 или 3 венозным систе­мам сразу.

По тяжести заболевания выделяют 3 степени ПВД:

• легкую (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,35);

Рис. 7.65. Кавернозограмма. Патологи­ческий венозный дренаж, проксималь­ная форма. Эрекция установлена при скорости инфузии 340 мл/мин.

• среднюю (СУЭ до 200 мл/мин, СПЭ/СУЭ до 0,83);

• тяжелую (эрекцию не удается получить даже при скорости перфу­зии свыше 300 мл/мин).

Дата добавления: 2015-10-21