Интраоперационное мониторирование мозгового кровотока

При проведении реконструктивных
операций на магистральных артери-
ях шеи остается открытым вопрос
об оценке адекватного кровоснаб-
жения ткани мозга на этапе пере-
жатия сонной артерии.

Оценка коллатеральной компен-
сации в момент выключения крово-
тока по общей сонной артерии мо-
жет быть проведена по трем на-
правлениям:

• постоянный контроль за невро-
логическим статусом пациента, воз-
можный, однако, только при про-
ведении реконструктивных вмеша-
тельств в условиях местной анесте-
зии;

• интраоперационное измерение
артериального давления прямым
методом с последующим расчетом
индекса ретроградного давления
(ИРД);

• транскраниальное неинвазив-
ное исследование позволяет мони-
торировать и контролировать со-
стояние кровотока в артериях осно-
вания мозга во время операции в
условиях как общего, так и местно-
го обезболивания.

В дооперационном периоде ре-
гистрируется линейная скорость
кровотока в средней, передней,
задней мозговых артериях, позво-
ночной и основной артериях с по-
следующим определением направ-
ления и функционального состоя-
ния передней и задних соедините-
льных артерий.

Существует несколько подходов
к определению толерантности сосу-
дов головного мозга до операции. В
течение 4 мин лечащий врач осуще-
ствляет пальцевое пережатие общей
сонной артерии на стороне предпо-
лагаемой операции, при этом реги-
стрируют кровоток в ипсилатераль-
ной средней мозговой артерии и
проводят наблюдение за состояни-
ем больного. Величина линейной

скорости кровотока в средней моз-
говой артерии после выключения
общей сонной артерии и клиниче-
ское состояние больного дают
предварительную информацию о
ситуации, которая может возник-
нуть во время операции.

Выделяют четыре степени толе-
рантности головного мозга к ише-
мии:

• высокая степень — снижение
ЛСК по СМА до 25 % и отсутствие
неврологической симптоматики;

• удовлетворительная — сниже-
ние линейной скорости кровотока
на 25—50 % и отсутствие невроло-
гической симптоматики;

• низкая — снижение ЛСК на
50—75 %, появление неврологиче-
ской симптоматики на 2—4-й ми-
нуте;

• критически низкая — снижение
ЛСК более 75 %, появление невро-
логической симптоматики через
10-15 с.

Оценку состояния коллатерально-
го кровообращения в момент пере-
жатия общей сонной артерии можно
провести по показаниям линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии. При этом выделяют
следующие стадии коллатерального
кровообращения: стадия декомпен-
сации соответствует значениям ли-
нейной скорости кровотока в сред-
ней мозговой артерии 0—10 см/с,
промежуточная стадия — линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии 11—20 см/с и стадия
компенсации — линейной скорости
более 20 см/с [Cabrini G.P. et al.,
1998].

Изменение гемодинамики в арте-
риях виллизиева круга при реконст-
руктивных операциях на внутренней
сонной артерии. После введения бо-
льного в наркоз или выполнения
местной проводниковой анестезии
повторно регистрируют линейную
скорость кровотока в артериях вил-
лизиева круга с последующим мо-
ниторированием этих показателей
во время операции. Особое внима-

ние уделяют изменению линейной
скорости кровотока в средней моз-
говой артерии в течение следующих
этапов мониторирования крово-
тока:

• в момент выключения из кро-
вотока общей сонной артерии;

• в период пережатия общей сон-
ной артерии;

• в момент пуска кровотока по
реконструированному сосуду.

Рассчитывать процент изменения
кровотока в средней мозговой арте-
рии во время операции можно,
принимая исходную линейную ско-
рость кровотока за 100 %. Перед
наложением зажима на общую сон-
ную артерию необходимо зафикси-
ровать «чистый», без помех сигнал
от кровотока в средней мозговой
артерии и в момент пережатия об-
щей сонной артерии лоцировать
остаточный кровоток в средней
мозговой артерии.

Кровоток у различных пациентов
снижается неоднозначно: менее
50 %, более 50 % с регистрацией
коллатерального типа кровотока
или на 100 % исходной величины.
Более значительное снижение кро-
вотока в средней мозговой артерии
связано, как правило, с ограничен-
ной способностью коллатерального
кровообращения. Нижней границей
адекватной мозговой перфузии в
момент пережатия общей сонной
артерии является показатель линей-
ной скорости кровотока в средней
мозговой артерии 20 см/с. Коэффи-
циент корреляции между значения-
ми линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии в момент
пережатия общей сонной артерии и
индексом ретроградного давления
составляет 0,81 [Кунцевич Г. И.,
1992].

Мониторирование кровотока в
средней мозговой артерии в момент
выключения сонной артерии из
кровотока позволяет адекватно
контролировать временно возника-
ющий дефицит кровотока в бассей-
не выключенной магистрали.

Информация о клиническом со-
стоянии пациента, величине линей-
ной скорости кровотока в СМА и
интраоперационном измерении АД
позволяет решить вопрос об испо-
льзовании методов защиты мозга.

Во время второго этапа монито-
рирования кровотока, в период пе-
режатия общей сонной артерии, мы
получаем следующую информацию:

— о степени восполнения дефи-
цита кровотока в СМА, при испо-
льзовании временного внутрипро-
светного шунтирования — о его эф-
фективности;

— о реакции смежных артериаль-
ных бассейнов на временно возни-
кающий дефицит кровотока в сис-
теме ОСА на стороне реконструк-
ции.

У больных, оперированных без
защиты мозга, величина прироста
линейной скорости кровотока в
средней мозговой артерии зависит
от состояния противоположной
внутренней сонной артерии и со-
ставляет в среднем 30—40 %, если
противоположная ВСА интактна
или имеется гемодинамически не-
значимый стеноз. В ситуации, ког-
да противоположная внутренняя
сонная артерия окклюзирована, ве-
личина прироста линейной скоро-
сти кровотока меньше.

При использовании временного
внутрипросветного шунтирования
важна оценка его эффективности.
Величина прироста линейной ско-
рости кровотока составляет в сред-
нем 100—220 %. При использова-
нии шунта линейная скорость кро-
вотока в средней мозговой артерии
ниже по сравнению ее с исходными
значениями свидетельствует о низ-
кой резервной возможности арте-
рий смежных бассейнов, что может
быть одной из возможных причин
развития симптомов ишемии мозга
в ближайшем послеоперационном
периоде.

Для оценки реакции смежных ар-
териальных бассейнов на временно
возникающий дефицит кровотока

во время пережатия общей сонной
артерии целесообразно регистриро-
вать линейную скорость кровотока
в передних, средних и задних моз-
говых артериях как на стороне ре-
конструкции, так и в противопо-
ложном полушарии.

Линейная скорость кровотока в
задних мозговых артериях у боль-
ных, оперированных без защиты
мозга, свидетельствует об увеличе-
нии кровотока, больше выраженно-
го на стороне выключенной маги-
страли.

Степень выраженности компен-
саторных возможностей противопо-
ложного каротидного бассейна про-
является в основном в изменении
линейной скорости кровотока в пе-
редней мозговой артерии, однако
функциональные возможности этой
артерии во многом определяются
состоянием одноименной внутрен-
ней сонной артерии.

У больных, оперированных с
применением временного внутри-
просветного шунтирования, во
время пережатия общей сонной ар-
терии повышается линейная ско-
рость кровотока в обеих задних
мозговых артериях, однако в мень-
шей степени, чем у больных, опе-
рированных без защиты мозга. Су-
щественных изменений линейной
скорости кровотока в средней и пе-
редней мозговых артериях противо-
положного полушария, как прави-
ло, не отмечается.

Важным этапом операции явля-
ется момент восстановления крово-
тока по реконструированной арте-
рии, т.е. момент снятия зажима с
общей сонной артерии.

Момент пуска кровотока счита-
ется опасным этапом операции
из-за возможности эмболии пузы-
рьками воздуха, осевшими на стен-
ках артерии в зоне операции, или
материальными частицами. В на-
ших наблюдениях в момент пуска
кровотока эмболы могли или отсут-
ствовать, или регистрироваться.
Максимальное их количество до-

стигало 15. Во всех случаях эмболы
были воздушными. В послеопера-
ционном периоде данных о нали-
чии неврологической симптомати-
ки не отмечено ни в одном наблю-
дении. При успешно выполненной
операции восстанавливается маги-
стральный тип кровотока.

Суммируя данные об особенно-
стях интраоперационного монито-
рирования кровотока в артериях
основания мозга при реконструк-
тивных операциях на магистраль-
ных артериях шеи, следует отме-
тить, что этот вид мониторирова-
ния имеет большое практическое
значение в клинической практике,
поскольку позволяет мгновенно
оценить истинное состояние крово-
тока в артериях основания мозга на
всех этапах оперативного вмешате-
льства. Большое значение для по-
нимания сущности перестройки и
адекватной адаптации мозгового
кровообращения имеют изменения
кровотока в каждой отдельной ар-
терии мозга, поскольку они дают
возможность оценить и наблюдать,
как снижение кровотока в средней
мозговой артерии в момент пережа-
тия общей сонной артерии включа-
ет в работу артерии смежных бас-
сейнов.

Дата добавления: 2015-10-21