Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты)

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность — это совокуп­ность симптомов ишемии голов­ного мозга, возникшая или спо­собная возникнуть при наруше­нии проходимости магистральных артерий головного мозга.

История вопроса. В 1875 г. W.R.Gowers первым в мире связал возникновение правосторонней ге-миплегии и слепоты на левый глаз с окклюзией сонной артерии на шее, тем самым фактически положив на­чало развитию такой актуальной на сегодня медицинской проблемы, как проблема сосудистых пораже-

ний головного мозга [1]. В последу­ющие десятилетия появилось неско­лько подобных работ [2, 3], причем H.Chiari в 1905 г. описал изъязвлен­ную атеросклеротическую бляшку в сонной артерии и высказал догадку об эмболическом генезе инсульта у этого больного [4]. В 1914 г. J.R.Hunt предположил, что нередки­ми возможными причинами инсуль­тов могут являться окклюзирующие поражения экстракраниальных от­делов сонной артерии. Он первым сравнил транзиторную ишемию мозга с «перемежающейся хромо­той» и рассматривал ее как предве­стницу завершенного инсульта [5].

Рис. 5.79. Первые вмешательства на би­фуркации сонной ар­терии.

а — операция Eastcott; б — операция Саrrеа; в — операция De Bakey.

Все описанные выше наблюде­ния носили преимущественно тео­ретический характер, пока в 1927 г. E.Moniz не выполнил впервые вер-тебральную ангиографию [6] и он же в 1937 г. не предложил исполь­зовать этот метод для диагностики окклюзии сонной артерии [7]. Уже в 1951 г. H.C.Johnson и A.E.Walker представили обзор, включающий 101 случай ангиографической диа­гностики окклюзии сонных арте­рий, и высказались в пользу каро-тидной артерэктомии или шейной ганглиоэктомии для уменьшения выраженности спазма внутримозго-вых сосудов, который они рассмат­ривали в качестве основной причи­ны сохранения неврологического дефицита после развития инсульта [8]. В 1953 г. K.J.Strully и соавт. опубликовали сообщение о первой попытке каротидной эндартерэкто-мии, но, к сожалению, она оказа­лась неуспешной [9].

В 1954 г. Н.Н.Eastcott, G.W.Picke­ring и C.G.Robb сообщили о первой успешной операции на каротидной бифуркации у женщины 66 лет, страдавшей повторяющимися полу-шарными транзиторными ишемиче-скими атаками [10]. Вмешательство заключалось в резекции стенозиро-ванного участка внутренней сонной артерии с анастомозом конец в ко­нец (рис. 5.79). Больная совершенно избавилась от транзиторной ише-

мии мозга, в 1961 г. ей было 73 года, и она оставалась асимптомной. Позднее появились публикации R.Саrrеа и соавт. и M.E.De Bakey, в которых указывались более ранние оригинальные успешные вмешате­льства на бифуркции сонной арте­рии [11, 12]. Так, Саrrеа в 1951 г. у пациента после инсульта резециро­вал внутреннюю сонную артерию выше участка стеноза и анастомози-ровал ее с полностью пересеченной интактной наружной сонной арте­рией по типу конец в конец. M.E.De Bakey в 1953 г. также у больного по­сле инсульта с окклюзией внутрен­ней сонной артерии выполнил тромбэндартерэктомию и восстано­вил нормальную проходимость со­суда. Несмотря на вышесказанное, пионером каротидной хирургии считается именно Eastcott, во-пер­вых, из-за приоритетности публика­ции и, во-вторых, вследствие того, что именно его операция оказалась наиболее демонстративной в отно­шении лечебных и профилактиче­ских возможностей каротидной хи­рургии и оказала наибольшее влия­ние на медицинскую обществен­ность, так как и Саггеа и De Bakey оперировали больных после перене­сенных инсультов и рассчитывать на существенное улучшение их состоя­ния, естественно с точки зрения со­временных представлений, было ма­ловероятно.

Учитывая многообразие клини­ческих проявлений при поражении проксимальных отделов дуги аорты (инсульты, транзиторные ишемиче-ские атаки — ТИА, дисциркулятор-ная энцефалопатия, вертебробази-лярная недостаточность, ишемия верхних конечностей и т.д.), R.S.Ross и V.A.McKusic в 1953 г. посчитали нужным обозначить этот симптомокомплекс как «синдром дуги аорты» [13].

Впервые протезирование безы­мянной артерии было выполнено J.Oudot и соавт. в 1953 г. по поводу травматической аневризмы [14].

При окклюзирующем поражении первую эндартерэктомию из бра-хиоцефального ствола в 1956 г. про­извели J.B.Davis и соавт. [15], а первую резекцию с протезировани­ем как ствола, так и сонной арте­рии выполнили M.E.De Bakey и E.S.Crawford в 1957 г. [16]. В нашей стране первое успешное протезиро­вание безымянной артерии было осуществлено в начале 60-х годов В.С.Савельевым [17]. Важно, что автор в 1962 г. впервые в мире успешно провел протезирование безымянной артерии с «перемеще­нием устья», т.е. наложением про­ксимального анастомоза не в старое устье сосуда, как производилось протезирование до этого, а с интак-тным сегментом восходящей аорты, и именно предложенная отечест­венным хирургом методика исполь­зуется сегодня в качестве оптималь­ной техники при реконструкциях брахиоцефального ствола.

В сентябре 1957 г. W.R.Cate и H.W.Scott впервые выполнили тромбэндартерэктомию из позво­ночной и подключичной артерий при левосторонней локализации поражения и доложили об этом на Обществе сосудистых хирургов 22 июня 1958 г. [18], но опубликовали свое наблюдение только в январе 1959 г., поэтому приоритет в этом вопросе отдается E.S.Crawford, M.E.De Bakey и W.S.Fields, которые

провели эндартерэктомию из по­звоночной артерии 19 июня 1958 г. и напечатали статью об этом в том же году [19]. Сообщение о первой тромбэндартерэктомии из подклю­чичной артерии шейным доступом появилось в 1962 г. из той же кли­ники M.E.De Bakey [20].

В том же 1957 г. C.Lyons и G.Gal-braith описали первую операцию подключично-сонного шунтирова­ния при окклюзиях общей и внут­ренней сонных артерий [21].

Ангиографическое описание по-звоночно-подключичного синдрома обкрадывания первым представил L.Contorni в 1960 г. [22], а в 1961 г. C.M.Fisher предложил название для феномена реверсии кровотока по позвоночной артерии при пораже­нии первого сегмента подключич­ной артерии — «синдром позвоноч-но-подключичного обкрадывания» [23].

В 1964 г. J.С.Parrot опубликовал сообщение о первой операции ре­зекции подключичной артерии с реимплантацией в общую сонную, но эта методика на некоторое вре­мя была забыта, так как одновре­менно автор выполнил у этого па­циента каротидную эндартерэкто­мию с пластикой заплатой, что и привлекло основное внимание спе­циалистов [24]. Повторно возродил эту технику E.B.Deithrich и уже в 1967 г. привел с соавт. свой опыт в статистике из 125 наблюдений [25].

О первой операции сонно-под­мышечного шунтирования, выпол­ненной для устранения позвоноч-но-подключичного синдрома об­крадывания, в 1965 г. сообщили M.E.De Bakey, E.S.Crawford и DA.Cooley [26]. W.K.Ehrenfeld и соавт. в 1968 г. первыми сообщи­ли о подключично-подключичном шунтировании с той же целью [27], a W.O.Myers и соавт. в 1971 г. — о подмышечно-подмышечном шун­тировании [28].

В 1968 г. A.Thevenet и соавт. впервые осуществили эндартерэк-

томию из проксимальных отделов всех трех ветвей дуги аорты в усло­виях глубокой гипотермии и оста­новки кровообращения [29], но ме­тодика не получила распростране­ния у этих больных из-за сложно­сти и высокой травматичности.

До сегодняшнего дня продолжа­ют появляться новые подходы к описываемой проблеме. Так, в 1996 г. E.A.Bastounis и соавт. у бо­льного с тромбозом бифуркацион­ного аорто-сонного протеза выпол­нили повторное протезирование в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения, что позволило успешно защитить го­ловной мозг на фоне множествен­ного поражения брахиоцефальных сосудов [30]. В 1997 г. P.B.Dimaka-kos и соавт. сообщили о ранее вы­полненной операции секвенциаль­ного шунтирования всех трех вет­вей дуги аорты в связи с их крити­ческими стенозами от восходящего отдела по методике jumping дакро-новым протезом 8 мм. К моменту публикации статьи прошло 8 лет после реконструкции, когда при ангиографии была подтверждена полная проходимость протеза и всех анастомозов [31]. В 1997 г. H.Scholz и соавт. предложили для ликвидации стил-синдрома опера­цию сонно-позвоночного шунтиро­вания при невозможности реплан­тации подключичной артерии или сонно-подключичное шунтирова­ние из одного доступа при располо­жении сосуда ниже ключицы [32].

С начала 80-х годов при прокси­мальных поражениях ветвей дуги аорты стали успешно применять эндоваскулярные методы лечения. Первые успешные баллонные ан­гиопластики при поражениях под­ключичных артерий провели в 1980 г. K.D.Mathias с соавт. [33] и D.M.Bachman и соавт. [34]. В 1982 г. A.Motarjeme и соавт. первы­ми осуществили баллонную дилата-цию при стенозе общей сонной ар­терии [35], a G.S.Kobinia и H.Berg-

man в 1983 г. сообщили о первом случае эндоваскулярного вмешате­льства при сужении брахиоцефаль-ного ствола [36]. Первую импланта­цию стента при ангиопластике по поводу поражений брахиоцефаль­ных артерий (подключичная арте­рия) осуществили в 1993 г. K.D.Mathias и P.T.Haarman [37].

Распространенность и естествен­ное течение сосудисто-мозговой не­достаточности. В США ежегодно регистрируется 160 инсультов на 100 000 населения [38], причем в декаде жизни от 55 до 64 лет этот показатель составляет уже 286 на 100 000, а к декаде свыше 75 лет по­вышается до 1786 при соотношении мужчин и женщин в целом как 1,5:1 [39]. По данным популяцион-ного исследования в Рочестере, че­рез 6 мес после острых наруше­ний мозгового кровообращения (ОНМК) нормальная функция моз­га сохраняется у 29 % больных, а у 71 % имеет место в той или иной степени выраженный неврологиче­ский дефицит, из них 4 % нуждают­ся в постоянной медицинской по­мощи, 18 % являются инвалидами, способными себя обслужить, и в 10 % наблюдений сохраняется афа­зия [39]. Согласно результатам классических исследований конца 60-х— начала 80-х годов, по рас­пространенности и клиническим проявлениям ОНМК среди населе­ния летальность после первого ин­сульта составляет 37 % [40], 5-лет­няя кумулятивная частота возник­новения повторных ОНМК колеб­лется от 20 до 42 % [39, 41, 42], но смертность уже достигает 62—65 % [40, 42]. В абсолютных цифрах в США сегодня ежегодно регистри­руется 500 000 инсультов, причем от инфаркта мозга или его послед­ствий погибает 150 000 человек в год, что является третьей по частоте причиной смерти после ИБС и он­кологических заболеваний. Среди инсультов 80 % являются ишемиче-скими и только 20 % — геморраги-

ческими, хотя еще 50 лет назад их соотношение составляло 1:3. В пер­вую очередь перемену удельных со­отношений ишемических и гемор­рагических инсультов связывают с прогрессом в лечении артериальной гипертензии.

Причиной ишемических инсуль­тов (80 % всех случаев нарушения мозгового кровообращения) чаще всего служат облитерирующие забо­левания магистральных артерий го­ловного мозга (40—45 %), реже они возникают вследствие кардиоген-ной эмболии (15-20 %); 15-25 % среди ишемических инсультов со­ставляют лакунарные инсульты [43, 44]. Кардиогенная эмболия отмеча­ется при мерцательной аритмии (5—6 % в год), инфаркте миокарда, особенно осложненном аневризмой левого желудочка (риск эмболии в зависимости от локализации ин­фаркта — от 1 до 6 %), у больных с клапанными пороками или после протезирования клапанов (от 1 до 4 % в год), при дилатационной кар-диомиопатии, эндокардитах, мик-сомах возможна парадоксальная эмболия [43]. Очень важно отме­тить, что от 50 до 70 % инсультов возникают без каких-либо предве­стников.

Оценка частоты ТИА в популя­ции представляется более затрудни­тельной и менее точной, так как значительное количество больных с ТИА вообще никогда не попадают в поле зрения врачей, а тем более в специализированные лечебные уч­реждения. По данным одного из наиболее организованных и масш­табных популяционных исследова­ний — Рочестерского [45], ТИА в течение года возникали в 31 наблю­дении на 100 000 населения, но в возрастной группе от 65 до 74 лет их частота возрастала до 200 случа­ев на 100 000 населения при соот­ношении мужчин и женщин в це­лом как 1,3:1. Пятилетняя частота инсультов после перенесенной ТИА составила 36 %, причем в 51 % из

этих случаев ОНМК было отмечено в течение первого года. При обзоре разных источников средняя частота возникновения инсульта у больных с ТИА оценивается в 7 % в год в те­чение первых 5 лет [46]. Лакунар­ные инсульты предваряются ТИА в 25 % случаев [43].

Этиология заболеваний артерий головного мозга, приводящих к возникновению хронической сосу­дисто-мозговой недостаточности (СМИ), довольно многообразна, но основной нозологической едини­цей в этом ряду является атероскле­роз. Далее по частоте встречаемо­сти располагаются патологическая извитость ветвей дуги аорты, неспе­цифический аортоартериит, фибро-мышечная дисплазия, наружное сдавление брахиоцефальных арте­рий (БЦА) в экстракраниальном сегменте, радиационные стенозы сонных артерий, а также более ред­кие травматическая окклюзия и спонтанное расслоение внутренних сонных артерий и некоторые неин­фекционные аутоиммунные артери­иты. Все указанные заболевания ветвей дуги аорты будут последова­тельно рассмотрены ниже, за иск­лючением неспецифического аор-тоартериита, которому посвящен специальный раздел.

Дата добавления: 2015-10-21