Профилактика и лечение

Важное значение в профилактике ВУИ отводится выделению групп риска. Многочисленные факторы риска могут быть разделены на следу­ющие три группы.

Хронические инфекционные заболевания: хронические инфекции органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит; урогенитальные ин­фекции (пиелонефриты, кольпиты, ЗППП); дисбактериоз кишечника, бактериальный вагиноз.

Осложнения беременности: анемия, гестозы, невынашивание бере­менности, истмико-цервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, обострение хронических заболеваний и ОРВИ во второй половине беременности.

Осложнения родов: ОРВИ в родах, дородовое излитие вод; слабость родовой деятельности; затяжное течение родов; многократные влага­лищные исследования; родоразрешающие операции и пособия; дли­тельный безводный промежуток.

Таблица 25

	Сравнение основных методов обнаружения возбудителей ВУИ
Метод	Чувстви­тельность	Специфичность	Субъективность оценки	Достоинства	Недостатки
Культу-	Высокая	Близка к	Присутствует	Высокая точность.	Высокая себестоимость,
ральный		абсолютной		Выявляет только живые микроорганизмы. Высокая достоверность положительного результата	трудоемкость. Доступен лишь для крупных центров. Жесткие требования по забору, транспор­тировке, хранению материала. Неприемлем на фоне антибиотиков
ПЦР	Близка к	Близка к	Практически	Высокая точность.	Выявляет как живые,
	абсолютной	абсолютной	отсутствует	Высокая достоверность отрицательного резуль­тата.	так и убитые микроор­ганизмы — ограничение для контроля излечен-ности. Опасность ложнополо-жительного результата вследствие контамина­ции
Иммуно-	Удовлетвори-	Удовлетвори-	Отсутствует	Удовлетворительная	Чувствительность и
ферментный	тельная	тельная		точность при невысокой	эффективность различ-
анализ (ИФА):				себестоимости.	ны для разных возбуди-

I

?;

С с с

о»

■§

Се re

Со

Продолжение табл. 25

выявление антигенов				Удобен для массовых исследований	телей, в связи с чем имеются тест-системы для диагностики ограни­ченного ряда инфекций. Малоэффективен при латентных и хроничес­ких инфекциях
Реакция иммуно-флюоресцен-ции (РИФ)	Удовлетвори­тельная	Удовлетвори­тельная	Высокая	Не требует жестких условий по организации лаборатории и дорогого, оборудования Удовлетворительная точность при невысокой себестоимости	Субъективизм в оценке. Низкая воспроизводи­мость при межлабора­торном контроле
Цитологи­ческий	Низкая	Низкая	Высокая	Дешевизна, быстрота	Субъективизм в оценке. Низкая точность
Иммуно-ферментный анализ (ИФА): выявление антител	Удовлетвори­тельная	Высокая	Отсутствует	Выявляет наличие инфекции любой лока­лизации. Выявляет острые, хро­нические и латентные формы инфекции (IgM, IgG в динамике)	Ретроспективная поста­новка диагноза (для IgG). Возможен ложноотри-цательный результат при иммунодефиците. Иммунологический след — после излечен­ное™ IgG длительное время остается положи­тельным

Инфекции у беременных

359

Существуют общие принципы профилактики и лечения при ВУИ.

1. Этиотропная противомикробная (противовирусная) терапия с
учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения
инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной ин­
фекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.

2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного
комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 нед беременности, а также в индиви­
дуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки
(метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).

3. Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены, виферон.

4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов орга­низма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки), флорадофилус (1 капсула 2 раза) энтерально 10-14 дней; в со­четании с ацилактом или лактобактерином вагинально.

5. Предгравидарная подготовка.

6. Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.

Ряд профилактических мероприятий в большинстве экономичес­ки развитых стран мира, в том числе в РФ, давно стали узаконенны­ми государством (реакция Вассермана, определение в сыворотке кро­ви австралийского антигена, HCV-антител и антител к ВИЧ). Дети должны быть вакцинированы против гепатита В непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 мес жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания. При гепатите А специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин 0,25 мл на 1 кг массы тела.

Женщин, ранее не болевших краснухой, не получавших прививки против краснухи и, следовательно, не имеющих антител к вирусу крас­нухи, рекомендуется вакцинировать до предполагаемой беременности. Вакцинация должна быть выполнена за 3 мес до наступления беремен­ности. Беременная женщина, особенно относящаяся к группе риска, должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. В случае заболевания краснухой в первые 16 нед беременности показа­но ее прерывание.

Если инфицирование произошло на более поздних сроках, тактика индивидуальная, целесообразно провести исследование IgM пуповин-ной крови (кордоцентез), вирусологическое или ПЦР-исследование ам-

360

Лекция 16

ниотической жидкости или биоптата хориона (амниоцентез). При подт­вержденном заражении плода прерывание беременности желательно.

Для женщин, отказавшихся прервать беременность на сроке >16 нед, мерой профилактики инфекции у плода может быть введение специфи­ческого IgG.

Введение гамма-глобулина больным краснухой в период гестации незначительно снижает частоту аномалий развития плода. Вакцинация беременных не проводится.

При заболевании беременной ветряной оспой за 5-7 дней до родов или в первые 3-4 дня после родов показано немедленное введение но­ворожденному иммуноглобулина Zoster или иммуноглобулина Varicella-Zoster. При развитии заболевания у новорожденного (несмот­ря на проведение профилактических мероприятий) рекомендуется ле­чение ацикловиром в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день. Ле­чение заболевших беременных ацикловиром проводится только при тяжелом течении заболевания.

При паротите и кори вакцинация беременных не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. Против гриппа имеется инактивированная вакцина типов А и В. При вакцинации риск для пло­да отсутствует. Прививать беременных женщин рекомендуется по стро­гим эпидемиологическим показаниям во II и III триместрах.

Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии нет, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использо­вать иммуноглобулин.

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профи­лактических и лечебных мероприятий, акушерская тактика будут зави­сеть от типа заболевания, его формы (типичная, атипичная, бессимптом­ная, длительность течения), а также от наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек и пр.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки бере­менности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же патоло­гия возникает в более поздние сроки или же женщина была инфициро­вана до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метабо­лический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол.

Базисным противовирусным препаратом является ацикловир (зови-раке). Несмотря на недоказанность его тератогенного и эмбриотокси-

Инфекции у беременных

361

ческого эффектов, назначение ацикловира беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно ограничить следующими показа­ниями: первичный генитальный герпес; рецидивирующий генитальный герпес, типичная форма; генитальный герпес в сочетании с перманент­ной угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. Ацикло-вир назначают по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препарата и повторных курсах лечения реша­ется индивидуально. Отмечается высокая эффективность средства в профилактике перинатальной инфекции. У беременных с частыми ре­цидивами инфекции имеется положительный опыт перманентной тера­пии ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопа-тия) лечение проводится совместно с инфекционистом. Требуется внут­ривенное введение препарата в дозе 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать иммуноглобули-нотерапию, препараты интерферона, антиоксиданты (витамины Е и С). Среди интерферонов предпочтение следует отдать виферону, назнача­ются также адаптогены растительного происхождения. Возможно при­менение лазерного облучения крови, плазмафереза и энтеросорбции. Необходимо также лечение бактериальных заболеваний, сопутствую­щих генитальному герпесу (чаще всего хламидиоза, микоплазмоза, три-хомониоза, кандидоза, бактериального вагиноза). После комплексной терапии осложнения для матери и плода снижаются в 2-3 раза.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпе­тических высыпаний на гениталиях или первичного генитального гер­песа у матери за 1 мес и менее до родов. В случае абдоминального родо-разрешения на фоне разрыва плодных оболочек безводный промежуток не должен превышать 4-6 ч.

Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции довольно затруднительны. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации. Возможно применение противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс. Более эффективно лечение человеческим иммуноглобулином (внутривенное введение по 25 мл через день, 3 инфузии на курс). Инт-раглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 2 нед при профилактическом применении. Количество профилактических

362

Лекция 16

инфузий, а также режим профилактического лечения определяются ин­дивидуально. Цитотект при доказанной цитомегаловирусной инфекции с лечебной целью вводят по 2 мл на 1 кг массы тела через каждые 2 дня под контролем серологических показателей. Профилактическая доро­довая подготовка включает инфузию 5 мл цитотекта 2 раза в неделю в течение 2 нед. В любом случае ожидаемая польза от применения имму­ноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллер­гическая и пирогенная реакции, выработка антител — антигаммаглобу-линов, обострение инфекции). Специфический противовирусный препарат ганцикловир применяют по строгим витальным показаниям со стороны матери и новорожденного. Для профилактики осложнений также применяется виферон.

В настоящее время для лечения СПИДа используют зидовудин и другие нуклеозидные аналоги, обладающие противовирусной актив­ностью. Фактов тератогенного действия данных препаратов не установ­лено, однако применение их у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель назна­чения препаратов серопозитивным беременным — предотвращение пе­редачи вируса плоду (она осуществляется через плаценту или новорож­денному — при прохождении через инфицированные родовые пути, а особенно часто — через грудное молоко и при тесном контакте с ма­терью). Зидовудин назначают в дозе 300-1200 мг/сут. Хотя опыт при­менения его ограничен, назначение зидовудина ВИЧ-инфицированным беременным может быть действенным методом профилактики разви­тия ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Кормление ребенка грудью прекращается.

При наличии признаков бактериальной внутриматочной инфекции проводят интенсивную антибиотикотерапию (пенициллины, цефалос-порины). Новорожденному, родившемуся с признаками ВУИ, назнача­ют антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем — в зависимости от выделенной микрофлоры и ее чувствитель­ности к антибиотикам.

Профилактика врожденного хламидиоза носит аналогичный харак­тер. При беременности для лечения заболевания применяются макро-лиды (эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней). Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия бли­зок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разру­шается в кислой среде желудка, а по антихламидийному действию при-

Инфекции у беременных

363

равнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней. Спирамицин (ровамицин) применя­ют по 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки (не менее 7 дней). При индивидуаль­ной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина внутрь по 0,3-0,45 г 3-4 раза в день или внутримышеч­но по 0,3-0,6 г 2-3 раза в сутки.

Лечение больных с урогенитальной инфекцией, вызванной Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytica, необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза лабораторными методами. Прово­дится лечение беременной и ее супруга. Оно существенно не отличает­ся от такового при урогенитальном хламидиозе. Во время беременнос­ти предпочтение следует отдавать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Необходимо отметить, что более действен­ной профилактикой ВУИ, обусловленных микоплазмозом и хламидио-зом, является лечение женщин вне беременности, когда возможно при­менение более широкого спектра антибактериальных (тетрациклины, фторхинолоны и др.) и иммуностимулирующих средств (декарис, про-дигиозан, тактивин и т.д.).

Профилактика врожденного токсоплазмоза

• Выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворот­ках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

• Лечение во время беременности для предупреждения передачи инфекции плоду.

• Обследование и лечение новорожденных.

• Серологический контроль за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.

Лечение проводится сульфаниламидами.

Препарат выбора при лечении листериоза — ампициллин (пени­циллин), применяемый в дозах 6-12 г/сут при выраженных формах заболевания и 3-4 г/сут при незначительных его проявлениях — ежедневно в течение 2-4 нед. Беременных и родильниц следует изо­лировать. Лечение новорожденных с листериозом представляет боль­шие трудности и должно начинаться как можно раньше. Препарат вы­бора — ампициллин, назначается внутримышечно по 100 мг/кг 2 раза в день в течение 1-й недели жизни и по 200 мг/кг 3 раза в день в воз-

364

Лекция 16

расте старше 1 нед. Продолжительность курса лечения составляет 14-21 день.

Лечение больных сифилисом во время беременности проводят сог­ласно общим принципам и методам терапии этой инфекции. При каж­дой последующей беременности больной сифилисом необходимо про­водить специфическое лечение. Обязательным является трехкратное серологическое обследование каждой беременной в первой, во второй половине беременности и после 36 нед беременности.

При урогенитальном кандидозе у беременных предпочтительно ис­пользовать местную терапию (клотримазол, миконазол, изоконазол, на-тамицин). Целесообразность энтерального назначения противогрибко­вых средств определяется наличием или отсутствием кандидоза ЖКТ. Рецидивирующий вагинальный кандидоз является показанием для обс­ледования на вирусные и бактериальные инфекции, передаваемые по­ловым путем. Больных следует информировать о том, что им самим и их половым партнерам рекомендуется обследование, при необходимос­ти — лечение, воздержание от половой жизни до выздоровления или применение барьерных методов предохранения.

Бактериальный вагиноз — это клинический синдром, характеризу­ющийся замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, условно-патогенными анаэробными мик­роорганизмами. При лечении беременных предпочтительнее интрава-гинальное введение клиндамицина фосфата в виде 2% вагинального крема по 5 г на ночь 7 дней или 0,75% метронидазол-геля по 5 г на ночь также 7 дней со II триместра беременности. При недостаточной эф­фективности местной терапии возможно пероральное применение следующих препаратов: клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в тече­ние 5 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Целесообразно использование эубиотиков, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Вопросы профилактики и лечения при ВУИ нельзя считать пол­ностью решенными. Обоснованность профилактического назначения антибиотиков беременным и новорожденным групп высокого риска развития ВУИ — до сих пор предмет дискуссии, хотя большинство кли­ницистов считают подобные мероприятия целесообразными.

В связи с отсутствием возможности проведения у беременных мас­сивной комплексной антибактериальной терапии при планировании в

Инфекции у беременных

365

семье ребенка задолго до наступления беременности следует лечить супружескую пару в качестве предгравидарной подготовки.

Дата добавления: 2015-10-21