Ортопедична допомога після резекції нижньої щелепи

Плануючи обсяг необхідної ортопедичної допомоги хворим після хірургіч­них операцій, які проведені на нижній щелепі, необхідно враховувати ступінь важкості їх стану. Найчастіше такими операціями є резекція підборідного відділу нижньої щелепи, резекція половини нижньої щелепи, видалення усієї нижньої щелепи, резекція нижньої щелепи з кістковою пластикою.

Залежно від виду резекції, величини кісткового дефекту, кількості збере­жених зубів на щелепах завдання лікування вирішується за допомогою безпо­середнього або віддаленого протезування.

Так, після проведеної резекції підборідного відділу нижньої щелепи утво­рюється дефект кісткової тканини з порушенням її цілісності. Головним завдан­ням протезування у такому разі є: фіксація кісткових фрагментів у правильному положенні та запобігання їх зміщенню, відновлення зовнішнього вигляду хво­рого, мови, функції жування та ковтання, заміщення післяопераційного кістко­вого дефекту, формування протезного ложа, збереження зубів, що залишилися.

З метою запобігання зміщенню уламків досередини, якщо кісткова плас­тика відкладена на деякий час, проводять безпосереднє протезування або за­стосовують шини. Використовують шину Ванкевича або накісні позаротові апа­рати Рудька і Панчохи. Названі апарати застосовують у разі значних дефектів кісткової тканини, за наявності малої кількості збережених зубів, захворювань тканин пародонта.

Застосування безпосереднього протезування призводить до функціональ­ного перевантаження опорних зубів і подальшого їх видалення. Безпосереднє протезування показано у разі незначних дефектів кісткової тканини та стійких зубів, що залишилися. За методикою Оксмана безпосереднє протезування про­водять у два етапи (мал. 190).

До хірургічного втручення знімають відбиток з нижньої щелепи, виготовля­ють дві знімні пластинки (для розміщення з лівого та правого боку) з опорно-утримувальними кламерами і припасовують їх у ротовій порожнині. Після того знову знімають відбиток з нижньої щелепи, але вже з фіксувальними пластинка­ми в ротовій порожнині. Одночасно знімають відбиток з верхньої щелепи і відли­вають моделі, проводять гіпсування їх в оклюдатор. За наміченим хірургом пла­ном операції зрізають з гіпсової моделі зуби зі значною частиною коміркового відростка і підборідним відділом. Дефект виповнюють воском та проводять по­становку штучних зубів. Блок різців, інколи ікла, роблять знімними, щоб у після-

Щелепно-лицева ортопедія

Мал. 190. Безпосередній протез, виготовлений за методикою І.М.Оксмана (пояснення у тексті)

операційний період можна було зафіксувати язик для запобігання асфіксії. Пе­редню частину протеза моделюють з невеликим підборідним випином для фор­мування м'яких тканин нижньої губи та підборіддя. Підборідний випин виготов­ляють розбірним, полімеризацію проводять окремо і лише після зняття швів з'єднують з протезом за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.

Складніші завдання стоматологу-ортопеду доводиться вирішувати після резекції половини нижньої щелепи. Резекція половини нижньої щелепи може поєднуватися з екзартикуляцією або проводиться у межах тіла щелепи із збе­реженням її гілки.

Видалення половини нижньої щелепи разом з гілкою значно погіршує умо­ви для надання ортопедичної допомоги. За такої клінічної картини застосову­ють методику безпосереднього протезування за І.М.Оксманом (мал. 191).

Мал. 191. Безпосереднє протезування у разі видалення половини нижньої щелепи (пояснення у тексті)

Щелеповий протез складається з двох частин — фіксувальної та резекцій­ної. Фіксувальну частину з багатокламерною фіксацією виготовляють за модел­лю нижньої щелепи. Фіксувальна пластинка має похилу площадку, яка може бути знімною або незнімною, вона утримує фрагменти щелепи від зміщення і розмі­щена з присінкового боку зубів на здоровій частині щелепи.

Після припасування фіксувальної пластинки разом з нею у ротовій порож­нині знімають відбиток нижньої щелепи, а також допоміжний анатомічний відбиток верхньої щелепи. Відливають моделі і загіпсовують їх в оклюдатор. На моделі позначають межі майбутнього хірургічного втручання. Відступив­ши від лінії операції, необхідно зрізати два гіпсових зуби, які межують з пухли­ною, на рівні їх шийок, щоб безпосередній протез не заважав епітелізації слизо­вої оболонки на кістковому фрагменті. Зуби, які знаходяться у проекції пухли­ни, зрізають на 2-3 мм нижче від основи коміркової частини. Проводять моде­лювання резекційної частини протеза і постановку штучних зубів. Базис поза­ду зубного ряду повинен бути дещо подовжений та потовщений. Нижній край протеза повинен мати округлу форму і ввігнутість з язикового боку з під'язи­ковими валиками. Подальше виготовлення протеза здійснюється за загально­прийнятою технологією.

Віддалене протезування проводять після епітелізації рани. Труднощі у разі віддаленого протезування в основному пов'язані з фіксацією протеза на про­тезному ложі та збереженням зубів на кістковому фрагменті щелепи.

Необхідно використовувати напівлабільне з'єднання кламерів з базисом протеза і шинування зубів, які залишилися, коронками. З метою запобігання травматичним ушкодженням по лінії остеотомії необхідно проводити ізоляцію країв базису.

Надання ортопедичної допомоги хворим після видалення усієї нижньої щелепи є дуже великою проблемою, яка полягає передусім у неможливості фіксації післярезекційного протеза, адже, не маючи кісткової основи, протез не можна зафіксувати, і він стає малопридатним для вживання їжі. У такому разі завдання ортопедичного лікування зводиться до відновлювання обрисів облич­чя, функції мовлення.

Методика виготовлення протеза така. До операції за отриманими моделя­ми проводять зрізання усіх зубів на нижній щелепі на рівні основи коміркової частини. Моделюють базис протеза і ставлять штучні зуби. Воскову компози­цію знімають з моделі і подовжують позаду зубного ряду на місці кутів ниж­ньої щелепи. Внутрішня поверхня протеза повинна мати округлу форму, але з язикового боку в ділянці бічних зубів базис протеза повинен бути ввігнутим, з під'язиковими випинами. Усе це робиться з метою хоч незначної фіксації у ро­товій порожнині.

Спочастку після операції протез фіксують за допомогою зачепних петель до зубів верхньої щелепи, а в подальшому застосовують спіральну пружину Фошара.

Для запобігання хронічній травмі слизової оболонки щоки у протезі роб­лять нішу, а саму пружину вміщують у захисний чохол.

Протезування хворих після резекції нижньої щелепи з кістковою пласти­кою проводиться звичайно через 7-8 міс, коли відбулося приживлення кістко­вого трансплантата.

Протезування таких хворих має свої особливості, які необхідно врахову-

Щелепно-лицева ортопедія

вати. Насамперед це незвичне протезне ложе, наявність великих рубців на сли­зовій оболонці ротової порожнини, наявність переходу здорової коміркової ча­стини у лінію операції, незвичне розміщення здорових зубів по відношенню до штучної коміркової частини. Необхідно також ураховувати, що трансплантат не пристосований до сприйняття жувального тиску. Усі ці особливості необхі­дно пам'ятати під час зняття відбитків із застосуванням силіконових відбитко-вих мас, а сам готовий протез повинен мати еластичну прокладку в проекції трансплантата. Фіксація здійснюється за рахунок опорно-утримувальних кла-мерів з використанням здорових зубів з протилежного боку щелепи.

Дата добавления: 2015-10-13