Явенной болезни желудка и 12-перстной кишки (12пк)

При ГД к/т-ОПЕРАЦИИ 1.Резекция желудка (Б-2,Гофмейстера-Финстерера) 2.Местный гемостаз (прошивание язвы вместе с кровоточащими сосудами) 3.Пункт 2 + ваготомия (пересечение нерва Ляторже) 4.Перевязка сосудов,идущих к язве. ЛЕЧЕНИЕ 1.В хирургическом стационаре (гемостаз,наблюдение за гемодинамикой,за общим состоянием,возможность операции) 2.Постельный режим! 3.Диета Мейленгахта (протертая пища) 4.Переливание Er массы и плазмы 5.Гемостаз (вискоза, вит.С, хлорид Nа, тромбин+ ГАКК внутрь, Е-аминокапроновая к-та в/венно) 6.Желудочная гипотермия (монография Шалимова)!Эндоскопический гемостаз (врем.) Местный гемостаз (повыш.свертываемость)

ПРОБОДЕНИЕ ЯЗВЫ Статистика: 3-10 % по всем язвам, М: Ж = 15: 1, 85 % в возрасте 21-59 лет, 55 % язва 12п кишки, 25 % - язва малой кривизны, Летальность 3-10 % 20 % - язва пилорической части. Причины: - прогрессирование - деструкция, разрушение стенки - переваривание тканей Периоды: 1. болевой шок; 3. перитонит; 2. мнимого благополучия; 4. терминальный. Клиника: 1. Язвенный анамнез, предшествовавшее обострение 2. Внезапная сильная боль 3. Диспептич. расстройства, задержка стула, газов 4. Тошнота, рвота жажда 5. Вынужденное положение, страдальческое лицо 6. Негативизм, бледность, сухой язык 7. Редкий пульс, поверхностное дыхание. Живот: втянутая форма, не участвует в дыхании, подкожная эмфизема вокруг пупка. 1. Симптом Дзбановского - поперечная складка брюшной стенки выше пупка. 2. Симптом Спижарного-Кларка - отсутствие печеночной тупости. 3. Симптом Брунера - жидкость в бр.полости, металлический звук. 4. Симптом Кулинкампфа - резкая боль в области Дуглосова пространства при пальпации per rectum. 5. Симптом Винтера - живот не участвует в акте дыхания. 6. Симптом контрактуры мышц бр. стенки. По краю реберной дуги - тимпанит. 7. Симптом Щеткина-Блюмберга.

ПРИКРЫТОЕ ПРОБОДЕНИЕ 5 - 8 % ко всем перфорациям. Признаки и особенности: 1. язвенный анамнез 2. предшествующее обострение 3. типичное прободение (начало) - симптомы 1 периода 4. быстрое убывание симптомов 5. Пневмоперитонеум 6. исследования: пневмогастрография, ФГДС. Дифференциальная диагностика: обострение язвы, пенетрация, прободение опухоли, панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость, аппендицит, перитонит, инфаркт миокарда, ущемление диафрагмальной грыжи. Операция: (ушивание по Поликарпову) Срочно: смертельные осложнения, самоизлечение редко, другого лечения нет. Летальность: от срока операции до 8 час. - 0 % 12-24 часа - 10 %; более 2 суток - 30 % 1. эндотрахеальный наркоз с ИВЛ 2. разрез, ревизия 3. резекция, ушивание с гастроэнтероанастомозом, ваготомия 4. туалет брюшной полости 5. дренаж брюшной полости 6. Шов + консервативное лечение: голод, антибиотикотерапия.

ПИЛОРОСТЕНОЗ Стенозирование 3 - 10 % Причины: - рубцевание | спазм | инфильтрация | деформация. Патогенез: сужение – препятствие, гипертрофия мышц, усиление перистальтики, расширение, атония желудка, нарушение питания, нарушение электролитного баланса, обезвоживание -> смерть. Стадии: 1. Компенсации 2. Субкомпенсации 3. Декомпенсации Диагностика: - рентгеноскопия, ФГДС, лечебно-диагностический прием. Место стеноза - рентген, ФГДС. Стадия - клиника, R, ФГДС. Дифф. диагностика: - спазм; - опухоль; - обострение я/б; - кишечная непроходимость; - эпилепсия. Правила R-исследования: - после лечебно-диагностического приема; - осмотр с утра; - наблюдение до полной эвакуации; - в день исследования не промывать желудок.

Лечение: 1 стадия - медикаментозное лечение. Лечебно-диагностический прием: - паранефральная новокаиновая блокада; - атропин 3 дня; - промывание желудка; - провотивовоспалительное лечение, папаверин, противоязвенное лечение, нормализация обмена. 2 - 3 стадии - операция, резекция желудка, ГЭА. Предоперационный период: тонизирование желудка; устранение обезвоживания; нормализация питания; нормализация электролитного обмена; подготовка легких, сердца. Результаты хир. лечения: 4-8 % - лет. исход, 93 % - успешная резекция, 30 % - с ГЭА.

ПЕНЕТРАЦИЯ Клиника - сильная боль; - симптомы поражения органа; - неэффективность лечения;- изменение крови, увел. температуры; - кровь в кале; увел. желудочной секреции; пальпаторная болезненность в зоне пенетрации; - R-скопия желудка, ФГДС. КАЛЛЕЗНАЯ ЯЗВА - выраженное развитие соединительной ткани вокруг язвы. - упорное течение; - неэффективность лечения; - увел. желудочной секреции; - R, ФГДС. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Осложнение резекции желудка:

Ранение: кровотечение из линии шва или в брюшную полость; несостоятельность культи 12п.кишки; перитонит; послеоперационный панкреатит.

Поздние (пострезекционный синдром): демпинг-синдром приводящей петли; пептическая язва гастроэнтероанастомоза; желудочноободочная фистула; синдром малого желудка; пострезекционная анемия; анастомозиты.

Демпинг-синдром:-патологические растройства возникающие через 5-20 минут после еды. Причина: утеря резервуарной функции желудка и регулирующей функции привратника,выключение 12п.кишки,нарушение иннервации. После Б-1-10-15%,Б-2-20-30% Ж>М. Клиника:приступ слабости через 15-20минут после еды,сонливость, головлкружение. Лёгкая степень:симптомы слабовыражены;после сладкой пищи и молоч ной;продолжаются 15-20минут. Средняя степень: ок. 1ч после любой пищи.Больной ложится в постель Тяжёлая степень: после каждого приёма пищи,продолжается 3часа. Симптомы выражены, ложится в постель, вес снижен. Лечение: консервативная, реконструктивная операция, цель-задержать пищу в желудке; стволовые ваготоники.

Синдром приводящей петли: -нарушение эвакуации из приводящей петли и повышение давления в ней 0-8-17,1% Этиология: функциональные-гипотония и дискенезия 12п.к., спазм ГЭА, механические-дефекты техники операции,спайки,перегибы. Клиника: боли в правом подреберье, рвота желчью, эластическое образование в эпигастрии, исчезающее после рвоты. Лечение: консервативное и оперативное - устранение механических препятствий, реконструктивные операции.

Пептические язвы анастомоза:(1-3%) Этиология: экономная резекция желудка(менее 2/3),оставление части пилорическо отдела,гормональноактивные опухоли(с. Золлингера-Элисона) Клиника: боль, изжога, отрыжка, рвота, пенетрация в органы, кровотечение, фистула, гастроколика. Лечение: консервативное- малоэффективно, хирургическое: стволовая ваготомия, резекция желудка, гастроэктомия.

ВАГОТОМИЯ: Показания: дуденальная язва, желудочная гипер секреция(1-я фаза), возраст,повышенный операционный риск. Противопоказания: язва желудка,черезмерно высокая желудочная секреция (2 фаза),грубые анастомотические изменения в пилородуоденальной зоне,стеноз превратника,2 и 3ст. дуоденостеноз. -пилоропластика, антрумэктомия. Виды ваготомии: 1.Стволовая (тотальная)- поддиафрагмальное пересечение стволов блуждающего нерва; 2.Селективная-пересечение всех желудочных ветвей (н.Ляторже) переднего и заднего стволов блуждающего нерва; Селективная проксимальная желудочная ваготомия(СПВ) - пересечение нервных веточек переднего и заднего блуждающих нервов в области тела дна желудка и сохранение иннервации антрального отдела (сохраняется моторная функция). Нерв Ляторже-моторная функция и секреторная. Преимущества ваготомии: -низкая летальность; -меньшее количество послеоперационнх осложнений; -понижение уровня желудочной секреции; -сохранение функций желудка; - расширение возможностей лечения я/б в ранней стадии. Недостатки ваготомии: -рецидив язвы после ваготомии-8-11%, -недостаточная эффективность при очень высокой желудочной секреции и при грубых изменениях в пилородуоденальной зоне; -субъективное улучшение при функционирующей язве; -нарушение функций печени на длительное время после стволовой ваготомии; -демпинг-синдром.

Факторы, определяющие метод лечения: -возраст,пол; -осложнения я/б; -локализация язвы; -сопутствующие заболевания; -длительность язвенного анамнеза; -расположенность больного, -состояние желудочной секреции; к развитию пострезекционноых расстройств.

Показания к операции: Абсолютные: перфорация, профузное кровотечение, декомпенсированный стеноз, малигнизация язвы. Относительные: каллёзная, пенетирующая, больших размеров язва, множественные язвы, повторяющееся кровотечение, безуспешность консервативного лечения, компенсированный стеноз. Операция: Желудок- резекция по Б-1,Б-2;12п.к.-Б-1,Б-2, ваготомия селективная и стволовая с дренированием и без. Прободная язва желудка-резекция,ушивание,тампонада язвы сальником. Язва 12п.к. -резекция через жел., Б-1, Б-2, СВП + иссечение язвы + пилоропластика, стволовая ваготгомипя+ушивание прободной язвы. Показания к срочной операции: -1 и 2 кл.группы кровотечения; -переход 3 во 2; -4 кл.гр.продолжается неск. дней; -нет противопоказаний; -отсутствие эффекта от местного гемостаза. Выбор при кровотечении тот же, что и при перфорации. Стеноз привратника: 1.ст.-резекция желудка по Б-2 или Б-1,СПВ; 2.ст.-резекция Б-1,Б-2,СПВ,пилоропластика или антрумэктомия; 3.ст.>24часов - резекция желудка по Б-1,Б-2,ГЭА. Малигнизация: -резекция 3/4 желудка по Б-2 с удалением большого и малого сальника.

Дата добавления: 2015-09-07