Распрос больного как метод исследования. Диагностическое значение.

Субъективное исследование основано на расспросе. Это один из важных диагностических способов. Известно, что правильный диагноз по данным опроса можно поставить у 50% больных, а на основании опроса и физикальных методов – в 80-85% случаев. И лишь у 15-20% для постановки

диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследования.

Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, т.к. выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены медицинским работником и объективно, например, одышка, отеки, кашель.

Проведение расспроса имеет свои определенные правила:

– исследователь должен обладать способностью не только слушать, но и слышать пациента;

– необходимо умение вести с пациентом диалог, используя разные стили общения;

– медицинский работник должен обладать способностью находить общий язык с любым пациентом;

– беседу с пациентом следует вести «один на один», присутствие третьих лиц исключается;

– пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективы пусть даже минимального улучшения;

– цивилизованный пациент должен быть информирован о характере болезни и перспективах лечения;

– постановку вопросов, их форму и содержание необходимо адаптировать к уровню общего развития больного.

Расспрос больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания (anamnesis morbi);

3) истории жизни (anamnesis vitae).

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его на прием. Для этого пациенту задается общий вопрос: «Что

Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания к больному, способствует возникновению чувства доверия со стороны пациента. Во-вторых, во время изложения больным его жалоб медицинский работник изучает пациента, оценивает его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какая система поражена. Дальше следует

вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил.

Жалобы пациента делятся на основные и дополнительные. Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Основные жалобы определяют суть проблем пациента, т.е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Дополнительные жалобы свойственны сопутствующим болезням. История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. Главное в анамнезе – информация о дебюте болезни, динамике клинических проявлений, характеристика обострений и ремиссий, причинах госпитализаций, эффекте различных видов лечения. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень госпитализаций и визитов к врачу, эта информация мало даст пользы для процесса диагностики.

История жизни – это сведения о жизни пациента, предшествующей обращению в лечебное учреждение. В Х1Х веке этому разделу придавалось огромное значение, и с него начинали расспрос. Здесь следует выяснить, откуда родом, в какой семье родился, как рос и развивался в детстве и юности, уровень об-

разования, где и кем работал, условия и образ настоящей жизни. Полученная информация имеет большое значение, может быть ключом к правильному диагнозу, а также к программе вмеша-

тельства в естественное течение болезни. Кроме этого, расспрос включает выяснение перенесенных

ранее заболеваний и операций, сведений о наследственности, переносимости лекарственных средств, а также аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.

Общий осмотр – это система исследования внешних свойств, характеристик и функционального состояния человека, позволяющая на начальном этапе оценить состояние здоровья пациента и провести первичную диагностику заболевания. Общий осмотр является старейшей методикой обследования, и проводится он в строгой последовательности.

Определение состояния. Может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Удовлетворительное состояние определяется обычно у активных больных с ясным сознанием, способных выполнять весь комплекс действий, присущих здоровому человеку, с

незначительными затруднениями и ограничениями. Состояние средней тяжести характеризуется значительным снижением активности больного, обусловленным нарушением функции различных органов и систем и проявляющимся симптомами заболеваний. Это приводит к нарушению взаимодействия с внешней средой и резкому снижению трудоспособности больного. Сознание у больных обычно сохранено, но все они нуждаются в лечении, а иногда в постороннем уходе. Тяжелое состояние диагностируется у больных с выраженной патологией различных органов и систем, приводящей к нарушению функции организма. Такие больные занимают вынужденное положение, нередко у них нарушается сознание.

Сознание может быть ясным и нарушенным. Ступор (stupor) характеризуется тем, что больные в покое впадают в спячку, из которой их можно вывести громким разговором. Сопор (sopor) характеризуется безучастностью больных к окружающей обстанов-

ке, но рефлексы у них сохранены. Кома характеризуется полным отсутствием и сознания, и рефлексов

Определение положения. Различают два основных положения: активное и пассивное. В активном положении выделяют еще вынужденное положение. Активное положение – положение, при котором больные передвигаются, принимают любую позу, обычно способны обслуживать себя. Пассивное положение – это положение, при котором больные не имеют возможности изменить свое положение. Пассивное положение выявляется у больных, находящихся обычно в коматозном состоянии. Вынужденное положение – это положение, которое занимают больные для уменьшения своих страданий.

Изучение общего вида больного. Включает телосложение, осанку, походку, дефекты частей тела, расстройства координации движений и другие особенности строения данного пациента.

Выражение лица. Классическими вариантами являются следующие:

Лицо Гиппократа, которое выявляется у больных с острой патологией брюшной полости и характеризуется заостренными чертами лица, запавшими страдальческими глазами, резкой бледностью с землистым оттенком кожи лица, синюшностью губ. Лицо больного митральными пороками сердца характеризуется неестественным румянцем щек, цианозом губ, кончика носа, мочек ушей. Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) характеризуется удивленным выражением, широко раскрытыми глазными щелями, блеском глаз, экзофтальмом. Лицо больного, страдающего болезнью Иценко–Кушинга, характеризуется интенсивным покраснением кожи. Лицо обычно лоснящееся, лунообразное, с развитием усов и бороды у женщин.

Осмотр ротовой полости. Обращают внимание на цвет слизистых оболочек, наличие афт, пигментации и движение языка, отклонение которого в сторону при высовывании свидетельствует о нарушении мозгового кровообращения. Язык у здорового человека розовый, влажный. При развитии различных заболеваний на языке появляется налет. Важным симптомом является сухость языка, которая может появляться при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваниях. Изучается количество и состояние зубов. Отсутствие зубов или их повреждение кариесом и пародонтозом приводят к нарушению механической обработки пищи, что обусловливает развитие хронических заболеваний желудка. Заканчивается осмотр ротовой полости исследованием миндалин. Учитывают их увеличение и наличие гнойных пробок, что обычно характеризует хронический тонзиллит.

При выявлении язвенно-некротических изменений миндалин и мягкого неба в первую очередь следует подумать о развитии острого лейкоза.

Осмотр шеи. Прежде всего обращают внимание на щитовидную железу. У здорового человека она не видна, в патологии происходит ее увеличение с формированием зоба. Изучают состояние сонных артерий и яремных вен. Возможна патологическая пульсация сонных артерий.

Состояние кожи. Окраска, эластичность, влажность, наличие высыпаний и рубцов.

Степень развития подкожно-жирового слоя. Для определения его следует измерить толщину кожной складки, образованной захватом кожи между большим и указательным пальцами. В подкожной клетчатке при различных заболеваниях локализуются отеки, которые подразделяются на местные и общие. Местные отеки развиваются при аллергических реакциях, сдавлении опухолью или закупорке вен на одном участке. Общие отеки развиваются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других.

Лимфатические узлы. Обычно они не видны. Основным методом исследования лимфоузлов является пальпация. Осмотр позволяет установить лишь значительное увеличение их, тогда как пальпацией можно обнаружить их незначительное увеличение, болезненность, подвижность, консистенцию и т. д. В норме пальпируются подчелюстные, подмышечные, реже паховые лимфоузлы в виде горошины эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Увеличение лимфатических узлов отмечается при воспалении, заболеваниях крови, новообразованиях.

Состояние мускулатуры. Ее развитие в значительной степени зависит от характера работы больного, тренировки.

Костно-суставная система. Обращают при этом внимание на деформации позвоночника, конечностей, черепа. Важное диагностическое значение имеет симптом "барабанных палочек" – утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног. Этот симптом наблюдается при хронических нагноительных процессах легких, врожденных пороках сердца, циррозах печени. При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, отечность, покраснение, болезненность, объем активных и пассивных движений.

На основании общего осмотра у врача должно сложиться представление о конституциональном типе строения тела человека, определяющем особенности жизненных проявлений организма и его взаимодействие с внешней средой.

Выделяют три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический и астенический. Нормостенический тип характеризует человека с пропорциональным развитием. У него хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности. Грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх. Передне-задний размер меньше бокового, их соотношение составляет 0,65–0,75, эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстенический тип характерен для невысоких, физически сильных людей. Голова у них преимущественно круглая, шея короткая, широкая, плечи широкие, круглые. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. Передне-задний размер увеличен, его отношение к боковому размеру больше 0,75. Эпигастральный угол больше 90° (тупой). Направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Мышцы хорошо развиты. Живот большой, тазовый пояс широкий. Конечности по отношению к туловищу короткие и широкие. Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела. Астеники обычно стройны, форма головы у них вытянута, шея тонкая, длинная. Грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская. Передне-задний и боковой размеры уменьшены, в большей степени передне-задний, их соотношение меньше 0,65. Эпигастральный угол меньше 90° (острый). Ребра в боковых отделах имеют более вертикальное направление. Межреберные промежутки расширены, лопатки несколько отстают от грудной клетки. Мышцы развиты слабо. Живот небольшой, тазовый пояс развит слабо, верхние и нижние конечности длинные, тонкие.

Дата добавления: 2015-09-05