Виды и способы профилактики парентеральных вирусных гепатитов

Холера - острое инфекционное заболевание человека из группы карантинных инфекций. Имеет фекально-оральный механизм передачи. Вызывается холерными вибрионами, которые колонизируют тонкий кишечник и приводят к нарушению водно-солевого обмена и обезвоживанию организма. Сезонность - летне-осенняя. В этот период потребляется большее количество жидкости, купание. Повышенное потребление жидкости ведет также к снижению концентрации соляной кислоты в желудочном соке. В эндемичных районах болеют преимущественно дети и старики. Иммунитет относительно стойкий, видоспецифический и антитоксический. Повторные случаи холеры редки.

Патогенез. Заболевание холерой возникает при попадании огромной дозы вибрионов, насчитывающей сотни млрд. микробов (необходимость такой большой дозы связана с сильно выраженным губительным действием на вибрионы соляной кислоты). Установлено, что соляная кислота даже в разведении 1:10 000 убивает вибрионы за несколько минут. Как известно, содержание соляной кислоты в желудочном соке человека составляет около 0,5%, т.е. концентрация в 50 раз выше уровня необходимого для бактерицидного действия.

Предрасполагающие факторы:анацидные гастриты,глистные инвазии,некоторые формы анемии,резекция желудка,предраковые состояния и др. Вибрионы могут преодолеть желудок и в толще пищевого комка, куда соляная кислота не всегда может проникнуть. Несмотря на массивную гибель холерных вибрионов в желудке, некоторым из них удается попасть в тонкую кишку и здесь в присутствии пищевых белков и желчи при щелочнойреакции среды создаются оптимальные условия для бурного размножения возбудителя. Там щелочная среда и высокое содержание пептонов (много молекул белки и других питательных веществ).

Клиника.Классификация:

Типичные формы по степени тяжести подразделяются на:

Легкая степень тяжести (дегидротация I степени).Средняя степень тяжести (дегидротация II степени).Тяжелая степень тяжести (дегидротация III степени).Крайне тяжелая степень тяжести (алгид)

Атипичные формы: Субклиническая - когда изменения незначительные, стертые, обезвоживание практически не развивается. Молниеносная, сухая холера - резкое обезвоживание, но без частой диареи, имеется резкая гипокалиемия, парез кишечника, жидкость в плевральной полости.

Периоды заболевания: Холерный энтерит.Гастроэнтерит (рвота).Алгидный период (при крайне тяжелой степени тяжести).Фаза исходов.

Инкубационный период длится 1-5 дней. На этот срок (5 дней) накладывается карантин. Начало заболевания острое. Первый симптом – внезапный позыв на дефекацию и отхождение к/о или сразу водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем увеличивается. Испражнения имеют вид «рисового отвара»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Особенности клинического течения холеры:

1. Температура не повышается (максимум повышения температуры в первые сутки 37.2 -37.5)

2. Отсутствует болевой синдром.

3. Рвота «фонтаном» без предварительной тошноты.

4. Быстрое развитие эксикоза

Через несколько часов иногда через 12 часов - 24 часа присоединяется рвота (проявление гастрита). В результате проявлений гастроэнтерита быстро наступает обезвоживание и деминерализация. Потеря жидкости приводит к гиповолемии, а потеря солей приводит к судорожному синдрому. Чаще это мышцы, кистей рук, стоп, жевательные мышцы, мышцы голени.

При легкой форме – дефекация не чаще 3-5 р/сут, общее самочувствие удовлетворительное, незначительная слабость, жажда, сухость во рту. Длительность болезни – 1-2 дня.

При средней степени (обезвоживание 2 ст)– к поносу + рвота, нарастающая по частоте, без напряжения и тошноты (рвотные массы как и испражнения имеют вид «рисового отвара»). Быстро прогрессирует обезвоживание, жажда мучительная, язык сухой с «меловым налетом», кожа и слизистые глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, уменьшается выделение мочи, вплоть до анурии. Стул до 10 р/сут, обильный, объем увеличивается. Единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жеват мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Умеренная тахикардия, гипотония, олигурия, гипокалиемия. Длительность болезни – 4-5 дней.

Тяжелая форма (обезвоживание 3 ст) - резко выраженный эксикоз, из-за обильного (до 1-1,5 л/за дефекацию) стула с самого начала болезни, и обильной многократной рвоты. Болезненные судороги мышц конечностей, живота, которые переходят в клонические и тонические судороги. Голос слабый, тонкий, чуть слышный. Тургор кожи снижается, кожа собранная в складку долго не расправляется. «Руки прачки». Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, носа. Пальпация безболезненная: переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Тахипноэ, тахикардия 110-120 уд/мин. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, давление прогрессивно падает. Темпер N, мочеотделение уменьшается, вскоре прекращается. Сгущение крови – умеренное. Гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная гипонатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжелая форма (алгид) – бурное, внезапное начало с массивных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч развивается алгид – снижение температуры (34-35,5 °С), крайнее обезвоживание (4 ст), одышка, анурия, гемодинамические нарушения по типу гиповолемического шока. К поступлению развивается парез мышц желудка и кишечника – прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение кишечной воды). При проведении регидратации возобновляется понос и рвота. Пациент находится в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, кому. Дыхание от частого поверхностного до патологического. Кожа – тотальный цианоз, «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная, липкая, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в рез тонических судорог). Живот втянут, пальпаторно судорожные сокращения прямых мышц живота, усиливающиеся при легкой пальпации. Выраженная гемоконцентрация – лейкоцитоз (до 20*10⁹ л), значительно снижен Na, K, Cl, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Лабораторная диагностика:

-основные показатели: удельный вес плазмы крови, контроль за гематокритом, электролитами (калий, натрий), ЭКГ.

-специфическаядиагностика: микроскопия испражнений - характерный вид возбудителей (располагаются параллельно в виде стаек рыб, подвижны). Это позволяет поставить предварительный диагноз. Бактериологическое исследование на первом этапе предусматривает посевы на 1% щелочную пептонную воду с последующим снятием пленочки (через 6 часов) и постановкой развернутой реакции агглютинации с противохолерной 0-1 сывороткой. Когда получена положительная реакция с О-1 сывороткой ставится типовая реакция агглютинации с сыворотками Инаба и Агава. Это позволяет определить серотип. Определение биотипа вибриона (классический или Эль-Тор). Используются типовые фаги.С целью выявления некультивируемых форм холерного вибриона в объектах внешней среды применяют только метод цепной полимеразной реакции.

Ускоренные методы диагностики.

2. Метод микроагглютинации иммобилизации вибрионов. При добавлении противохолерной О1 сыворотки вибрионы теряют подвижность (иммобилизируются). Ответ через несколько минут.

3. Метод флюресцеирующих антител (при наличии люминесцентного микроскопа). Ответ через 1,5-2 часа.

Серологические методы диагностики. Обычно исследуют парные сыворотки с интервалом 7-10 дней. Минимальным диагностическим титром РА считается 1:40 и выше или нарастание титра в парных сыворотках. Используются люминесцентно-серологический метод и метод иммобилизации вибрионов.

О Б Е З В О Ж И В А Н И Я О Р Г А Н И З М А П Р И Х О Л Е Р Е

Степень и стадия обезвоживания	Клинические проявления
I (компенсиро- ванная) потеря массы тела 1-3%	Понос и рвота повторяются от 2-3 до 5-6 раз в сутки, длятся 1-3 дня. Самочувствие больных преимущественно удовлетворительное, иногда беспокоит легкая общая слабость, жажда, ощущения сухости во рту. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. пульс, артериальное давление, диурез в пределах нормы. Физико-химические константы крови не изменены. Во время эпидемических вспышек легкое течение холеры наблюдается в 30-50% больных, иногда - даже чаще. Эти больные, как правило, за медицинской помощью не обращаются, выявление их дело сложное. Без бактериологического исследования преимущественно невозможно провести дифференциальный диагноз с кишечными заболеваниями другой этиологии.
II (компенсиро- ванная) потеря массы тела 4-6%	Частота испражнений достигает 15-20 раз и более в сутки, часто появляется умеренная болезненность в эпигастрии, а также многократная рвота. Нарастает общая и мышечная слабость, сухость кожи и слизистых оболочек. язык густо покрыт белым налетом, сухой. Появляется постоянный цианоз слизистых оболочек губ, осиплость голоса, понижается тургор кожи. У отдельных больных - кратковременные клонико-тонические судороги жевательных и мышц голеней, стоп и кистей. Практически у всех больных отмечается тахикардия, гипотония, олигурия, которые характеризуют снижение ОЦК. Наблюдаются временные нарушения гомеостаза: гипокалемия, гипохлоремия, повышение индекса гематокрита до 0,50-0,54 л/л, изменение КЩС (pH- 7,32-7,33; BE - 5-7). В некоторых очагах холеры обезвоживание II степени не сопровождается гемодинамическими нарушениями.
Степень и стадия обезвоживания	Клинические проявления
III (субкомпенсированная) потеря массы тела 7-9%	Частота испражнений до 25-35 раз и более в сутки и частая рвота. Характерны: резкая общая слабость, неукротимая жажда, частые болезненные клонико-тонические судороги мышц рук, ног, живота и др. Появляется постоянный цианоз кожи и слизистых оболочек. Кожа холодная на ощупь, резко снижен ее тургор ("руки прачки"). Голос больного осиплый, вплоть до афонии. Температура тела снижается до 35,5-36,0 град С. Развивается гипотония - вплоть до коллапса, тахикардия, тахипное, олигурия (вплоть до анурии). Заостряются черты лица. Щеки и глаза западают. Стойкие признаки гемоконцентрационных и водно-электролитных нарушений: увеличение вязкости крови до 20 ед. (при норме 4-5 ед.), индекс гематокрита - 0,55-0,65 л/л уменьшение ОЦК до 25 мл/кг, pH крови ниже 7,2 BE - 15-18, дисэлектролитемия.
IV (декомпенсированная, холерный алгид) потеря массы тела более 10%	Быстрое развитие симптомов холеры с резко выраженною диареей и рвотой. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Максимально выраженные признаки эксикоза: черты лица заострены, кожа и слизистые оболочки синюшние, холодные на ощупь, покрыты холодным липким потом. Вокруг глаз резкая синюшность ("симптом очков"), "руки прачки", лицо выражает страдание. Часто повторяются генерализованные болезненные клонико-тонические судороги всех групп мышц. Гипотермия, афония, прострация. Резко нарушена функция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пульс часто не прощупывается, артериальное давление не определяется, нарастает одышка. Резкое уменьшение ОЦК и связанные с ним нарушения микроциркуляции являются основой развития синдрома плюриорганной недостаточности (острая почечная, сердечно-сосудистая, легочная недостаточность). Резко выраженны лабораторные признаки гемоконцентрации: количество эритроцитов достигает 6-7 Т/л, лейкоцитов 15-60 Г/л, гемоглобина - 160 г/л и более, индекс гематокрита - 0,65-0,75 л/л, гиперпротеинемия - 80 г/л, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический и дыхательный ацидоз - pH крови менее 7,2; BE - 18-20. В формуле крови сдвиг влево за счет увеличения юных, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ повышена.

Степени обезвоживания по Покровскому: 1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);4 степень - потеря жидкости, составляющая более 9 % массы тела (очень тяжелая форма).

Дата добавления: 2015-09-05