ТЕРАПИЯ. Терапия хронической плацентарной недостаточности сложная задача

Терапия хронической плацентарной недостаточности сложная задача. Несмотря на то, что методы лечения этого ос­ложнения широко освещаются в отечественной и зарубежной литературе, проблема все еще далека от решения. Это прежде всего обусловлено ростом осложнений гестационного процесса, приводящих к развитию ХПН, и увеличением показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

Цели лечения ХПН:

1)лечение основного заболевания;

2) оптимизация гомеостаза организма беременной;

3) поддержание компенсаторно-защитных механизмов в системе мать—плацента—плод, обеспечивающих возможность в пролонгирования беременности;

4) подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки.

Лечение XПН начинается с терапии осложнении беременности и экстрагенитальных заболеваний, отрицательно воздействующих на структуру и функцию плаценты. Од­нако даже успешное устранение повреждающих плаценту воздействий не позволяет полностью устранить уже воз­никшие при ХПН морфофункциональные изменения в системе мать-плацента-плод. Проводимая терапия может способствовать стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

С учетом многообразия факторов, приводящих к развитию ХПН, терапия этого осложнения должна носить комплексный характер и патогенетическую направленность:

· на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, реологических и коагуляционных свойств крови;

· нормализацию газообмена между организмом матери и плода;

· улучшение метаболической функции плаценты;

· восстановление нарушенных функции клеточных мембран.

Медикаментозное лечение XПН рассчитано на длительный срок (не менее 3 недель) с повторными курсами после 2 —3 недельного перерыва.

Основным звеном в нормализации функции плаценты является, улучшение маточно-плацентарного кровотока, что достигается путем:

· расширения сосудов;

· расслабления мускулатуры матки;

· нормализации реологических и коагуляционных свойств крови.

Сосудорасширяющая терапия. С этой целью широко при­меняют производные пурина эуфиллин, теофиллин). Эуфиллин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, положительно влияет на периферический кровоток в плаценте, почках, сердце матери. Эуфиллин вводят внутривенно по 5-10 мл 2,4% раствора струйно медленно с 10-20% раствором глюкозы или капельно в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Ксантинола никотинат(компламин) сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Препарат назначают по 2 мл 15% раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки либо перорально по 15 мг во время еды 3 раза в день. Курс лечения 14 дней.

Блокаторы кальциевых каналов: коринфар — внутрь по 10 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель; верапамил — по 80 мг 2 раза в день в течение 2-3 недель.

Препараты магния:магне В₆ - по 0,5— 1 г 2 раза в день.

Токолитическая терапия. Для расслабления мускулатуры матки используют β-адреномиметики(токолитики) – партусистен, бриканил, ритодрин, гинипрал, сальгим и др. Небольшие дозы этих препаратов, не вызывая гипотензии. Снижают сопротивление сосудов на уровне артериол, что приводит к улучшению маточно-плацентарного кровотока.

Токолитики предпочтительнее назначать внутрь (партусис­тен по 2,5 мг или 1,25 мг 3-4 раза в сутки), можно вводить внутривенно капельно в 500 мл физиологичес­кого раствора со скоростью 10-30 капель в 1 мин.

Гексопреналин (Гинипрал) назначают внутрь по 500 мкг (до 6 р/сут) или внутри­венно капельно по 5 мкг в 500 мл 5% глюкозы 1 р/сут (в течение 6—10 сут). При возникновении тахикардии на фоне приема β-адреномиметиков к лечению добав­ляют блокаторы кальциевых каналов: верапамил по 20—40 мг до 3 р/сут (вместе с токолитиками) в течение 6—10 сут.

При лечении β-адреномиметиками требуется тщательный врачебный контроль, поскольку, особенно в начале терапии, мо­гут наблюдаться нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), тремор пальцев рук, озноб, тошнота и рвота, головная боль, повышенная возбудимость. Следует осторожно назначать эти препараты совместно со сте­роидными гормонами, диуретиками и препаратами дигиталиса. Для уменьшения побочных аффектов необходимо за 1 5 мни до использования β-адреномиметиков принимать антагонисты кальция (изоптин, финоптин, верапамил).

Противопоказания к применению β-адреномиметиков: кро­вотечения во время беременности, в том числе преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сердечно-сосу­дистые заболевания, сахарный диабет, тиреотоксикоз.

Однако при гипоксии, развивающейся на фоне ХПН, сопровождающейся глубокими морфологическими из­менениями в плаценте, эффект от применения препа­ратов данной группы не достигается. Фармакологиче­ский токолиз может оказать благоприятное влияние на маточно-плацентарное кровообращение лишь при ПН функционального характера (на фоне угрозы прерывания). Кроме того, примене­ние данных препаратов при гиповолемии ограниченно в связи с тем, что сосудорасширяющий эффект при низком систолическом артериальном давлении может способствовать снижению маточно-плацентарного кро­вотока (В.Н. Серов, 2005).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. В связи с тем, что при ХПН существенное место занимают морфофункциональные изменения в плацен­те в виде микротромбозов, гематом, инфарктов, меро­приятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации пе­риферического кровотока, в т.ч. в бассейне маточно-плацентарного круга кровообращения.

Активно влияет на гемодинамику матери и маточно-плацентарный кровоток курантил(дипиридамол). Механизм действия дипиридамола (Курантил N) обусловлен торможением агрегации тромбоцитов, пре­пятствием образования тромбов, улучшением микро­циркуляции. Он также положительно влияет па плод, проникая через плаценту. Курантил применяют длительно в дозе но 0,025 г 3раза в день за 1 ч до еды. Препарат можно вводить внутривенно капельно по 2-4 мл в 5% растворе глюкозы или реополиглюкина курсом 7-10 дней (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, 2004; А.Д. Макацария, В.О. Бизадзе, 2003).

Высоко аффективен вазооктивный препарат трентал. Он оказывает сосудорасширяющее действие, снижает перифери­ческое сосудистое сопротивление, улучшает коллатеральное кровообращение, реологические свойства крови и микроциркуляцию.

В стационаре лечение по тренталом начинают с внутривенных инфузий в течение 5-7 дней, затем переходят па прием внутрь в течение 1-6 недель (в зависимости от эффекта) по 100 мг 3 раза в день после еды. Внутривенно капельно трентал вводят по 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия, начиная с 8-10 капель в 1 мин с посте­пенным увеличением скорости до 20-25 капель в 1 мин в зависимости от самочувствия женщины. Оптимальным является введение трентала в комплексе с реополиглюкином (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, 2004; А.Д. Макацария, В.О. Бизадзе, 2003).

Ввиду значительного сосудорасширяющего действия трентала возможно снижение кровоснабжения ряда органов, в том числе и матки («синдром обкрадывания»), что может нарушить состояние плода. Для предотвращении «синдрома обкрадывания» перед инфузией трентала рекомендуется введение кардиотоников (1 мл 0,06% раствора коргликона) и увеличение жидкостной нагрузки (предварительное введение 5% раствора глюкозы или, желательно, реополиглюкина.

С целью коррекции реологических свойств назначают инфузии реополиглюкина, под влиянием которого значительно активизируется кровоток в сосудах плаценты, головного мозга и сердечной мышцы. Инфузии проводят через день, курсом 3-5 внутривенных введений по 400 мл в зависимости от выраженности нарушений. Лучший результат наблюдается при сочетании реополиглюкина с гепарином в дозе 5000 – 10000 ЕД с переходом на подкожное введение гепарина под контролем гемостазиогаммы. Преимущество малых доз гепарина заключается в поддержании его уровня в крови в пределах 0,2 ЕД/мл. Эта концентрация является оптимальной для активации антитромбина III и не вызывает геморрагических осложнений. В процессе гепаринотерапии проводят контроль гемостаза не реже 2 раз в неделю. Препарат отменяют после 37 недель беременности, не позднее чем за 2-3 суток перед досрочным родоразрешением. Гепарин не проникает' через плацентарный барьер и не оказывает повреждающего действия на плод.

Показания к гепаринотерапии при XПН: выраженные при­знаки структурной и хронометрической гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии, хронической формы ДВС-синдрома.

Противопоказаниями к использованию гепарина являются:

· гипокоагуляция;

· болезни крови;

· любое кровотечение;

· предлежание плаценты;

· онкологические заболевания.

Гепарин также не следует назначать при тяжелой артери­альной гипертензии из-за опасности развития геморрагического инсульта и образования подкапсульной гематомы печени.

Высокомолекулярный гепарин имеет низкую биодоступ­ность (30%), подвергается влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов, что может принести к развитию гепариновой им­мунной тромбоцитопении. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике нашли применение низкомолекулярные гепарины (НМГ) – фраксипарин, фрагмин —обладающие более выраженной противотромботичекской активностью и меньшими побочными эффектами. НМГ имеют более высокую биодоступ-ность (до 98%), не вызывают гипокоагуляцию, препятству­ют образованию тромбина не только через антитромбин III, но и через ингибитор внешнего пути свертывания TFPJ.

Положительный эффект при нарушении трофической фун­кции плаценты оказывает внутривенное капельное введение 400- 500 мл 5-10% раствора глюкозы в сочетании с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 100 мг кокарбоксилазы.

С целью улучшения трофической функции плаценты в настоящее время с успехом используется актовегин. Показаниями для назначения актовегина являются:

• нарушения гемодинамики плода в сроке 16—19 недель (повышение индексов сосудистой резистентности в артерии пуповины и ее терминальных ветвях);

• сочетание нарушений кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины плода и спиральных маточных артериях в сроке беременности 16—19 недель.

При лечении ПН целесообразно использовать актовегин в виде драже по 200 мг 3 р/сут в течение 3 недель в сроки 16—19, 24—27 и 32—35 недель гестационного периода.

Актовегин целесообразно назначать беременным женщинам с клиническими проявлениями ПН (угроза прерывания беременности, синдром ЗВУР плода I— II степени и т.д.) в конце II и III триместров гестацион­ного периода. Актовегин можно использовать внутри­венно капельно (160 мг) ежедневно в течение 7—10 дней с последующим переходом на прием препарата перорально.

Актовегин — препарат, активизирующий обмен веществ в плаценте, улучшающий микроциркуляторные процессы в плацентарной ткани. Активное вещест­во представляет собой депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пеп­тидами и дериватами нуклеиновых кислот. Актовегин стимулирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиле­ния внутриклеточной утилизации. Эти процессы при­водят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клеток. Вторичным эффектом является улучшение микроциркуляции и кровоснабже­ния ишемизированных тканей.

Липидный обмен составляет одну из основ процессов жизнедеятельности человека, т.к. липиды являются главным компонентом всех биологических мембран и определяют их проницаемость (М.А. Пальцев, 1999).

Липиды участвует в создании межнейронных кон­тактов и являются материалом для построения ряда гормонов и биологически активных веществ (стерои­дов, витамина D, желчных кислот, простагландинов). Липиды составляют энергетический резерв организма. Печень плода во внутриутробный период не способ­на синтезировать фосфолипиды, плод получает их из плаценты. Плацента — это депо липидов для плода. Во время физиологической беременности в сыворотке крови увеличивается содержание как общих липидов, так и фосфолипидов, выполняющих разнообразные функции для роста и развития плода (пластическая, энергетиче­ская, гомеостатическая). К концу беременности жиро­вой запас плода достигает 15% массы его тела. Часть липидов синтезируется в эпителии амниона специально для построения сурфактанта, липиды из амниотического эпителия поступают в околоплодные воды и далее в дыхательные пути, где принимают участие в синтезе сурфактанта.

При выраженной ПН и гипотрофии плода применя­ют препараты, нормализующие липидный обмен, к ко­торым относится эссенциале (эссенциальные фосфоли­пиды в сочетании витаминами). Эссенциале улучшает обменные процессы на уровне митохондрий и нормали­зует жировой и белковый обмены. Эссенциале назна­чают по 5 мл на физиологическом растворе внутривен­но капельно через день в количестве 3—5 введений. Беременным с высоким риском развития ПН терапия эссенциале проводится начиная с 28—30 недель до родоразрешения в стандартной суточной дозе (по 2 кап­сулы 3 раза в день).

Дата добавления: 2015-10-13