При проведении комплексной терапии ПН необхо­димо помнить, что одновременно целесообразно назна­чать не более 4-5 препаратов различных групп.

Поскольку, невынашивание бере­менности (угрожающие самопроизвольные выкидыши, преждевременные) являются клиническим проявление ПН, лечение данной патологии следует проводить уже в I триместре беременности. В ранние сроки беременности (2—4 неде­ли) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% слу­чаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммун­ные методы лечения, если причина выкидыша не ясна и не проводилось обследование женщины до или во время беременности. При угрозе прерывания беременности в I триместре беременности необходимо срочно выпол­нить УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, т.к. нередко признаки угрозы прерывания беремен­ности могут проявляться уже после гибели эмбриона. Установив, что сердцебиение у эмбриона есть, пациентке следует назначить комплексное обследование, а также физический и сексуальный покой, психотерапию, седативные средства (настойка валерианы, пустырника).

Экспериментальные исследования показали, что магний обладает антистрессовым действием и у принима­ющих его пациенток снижает интенсивность тревоги на 60%, что позволяет использовать препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов невынашивания беремен­ности. Препараты магния (Магне В6) при приеме внутрь оказывают не только седативный эффект и нормализу­ют сон, но и снижают тонус матки, улучшают работу кишечника (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др., 2005).

Поскольку при ПН происходит нарушение мета­болических реакций матери и плода на различных уровнях, в общую схему лечения следует включать препараты, нормализующие процессы биоэнергетики на клеточном уровне и стимулирующие биосинтетиче­ские процессы при ПН и хронической гипоксии плода. Для каждой беременной индивидуально подбирают метаболическую терапию. При невозможности индиви­дуального подбора можно пользоваться усредненным типом терапии, наиболее приемлемым для большин­ства пациенток.

I комплекс включает:

• кальция пантотенат — по 0,25 мг 3 р/сут (10—14 дней);

• кокарбоксилазу — по 100 мг внутривенно капель­но в течение 10—14 дней;

• липоевую кислоту — по 0,025 г 3 р/сут (10—14 дней);

• рибофлавин — по 0,01 г (1% раствор, 1 мл) внутри­мышечно;

• токоферола ацетата — по 50 мг 3 р/сут (10—14 дней).

II комплекс состоит из:

• калия оротата — по 0,5 г 3 р/сут (10—14 дней);

• пиридоксаль фосфата — по 0,01 г 3 р/сут (10—14 дней);

• сложного органического препарата фосфора (смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот) – по 0,25 г 3 р/сут (10—14 дней);

• токоферола ацетата — по 50 мг 3 р/сут (10—14 дней);

• фолиевой кислоты — по 0,01 г 3 р/сут (10—14 дней);

• цианокобаламина - по 200 мкг 1 р/сут (10—14 дней).

Комплекс метаболической терапии содержит много витаминов, но заменить их поливитаминами для бере­менных нельзя, т.к. I комплекс рассчитан на восстановление цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а II комплекс на нормализацию окислительно-восстановительных процессов. При приеме поливи­таминов такой последовательности не наблюдает­ся (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др., 2005).

По данным ряда исследователей (Н.А. Гаспарян, Л.С. Логутова, Е.Б. Демина и др., 2008), в III триме­стре беременности у женщин имеют место наиболее выраженные изменения минерального обмена. Данные изменения характеризуются достоверным снижением уровня общего и ионизированного кальция в сыворотке крови при достоверном увеличении экскреции кальция с мочой. У беременных женщин с остеопенией подобные изменения могут иметь место в более ранние сроки гестационного периода (I, II триместры беременности). Кроме того, в исследованиях О.Н. Ткачевой, О.А. Громовой, И.Е. Мишиной и др. (2007) подчеркивается значимость дисбаланса кальция и магния, который может быть фоном для развития внутриутробного инфицирования и образования кальцификатов в плаценте. В этой связи Н.А. Гаспарян, Л.С. Логутова, Е.Б. Демина и др. (2008) предлагают с целью профилактики нарушений обмена кальция использовать Кальций Д₃ Никомед с 20 недель беременности, если беременность протекает без ослож­нений. При наличии остеопении Кальций Д₃ Никомед целесообразно использовать с 10 недель: по 1 таблетке 2 раза в день, в 10 — 12ю, 20 — 22ю и 30 — 32ю неде­ли (в течение 7 недель). Кальций Д₃ Никомед являет­ся комбинированным препаратом, 1 таблетка которого содержит 1250 мг кальция карбоната (что соответствует 500 мг свободного кальция) и 200 МЕ холекальциферола (естественная форма витамина D).

Для лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей часто применяют препараты прогестеро­на. Механизм действия прогестерона осуществляется двумя путями:

• устранение недостаточности желтого тела, что сни­жает риск выкидыша в I триместре беременности;

• расслабление гладкой мускулатуры матки.

При использовании препарата дидростерона (Дюфастон) к двум вышеуказанным механизмам добав­ляется еще один. Доказано участие дидростерона в иммуномодуляции для сохранения беременности. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови женщины присутствуют рецеп­торы прогестерона, причем доля этих клеток, содер­жащих данные рецепторы, увеличивается по мере увеличения срока гестации, т.к. хроническая аллоантигенная стимуляция ведет к экспрессии рецепторов прогестерона в лимфоцитах. При привычном невынашивании беременности, угрожающих самопроизволь­ных выкидышах и ПР содержание рецепторов прогес­терона существенно ниже, чем у здоровых женщин того же срока беременности. В присутствии дидростерона эти лимфоциты продуцируют медиаторный белок с молекулярным весом 34-kDа или прогестерон-индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). В ходе экспери­мента профессору J. Szekeres-Bartho et al. (1999) удалось доказать, что дидростерон, как и прогестерон, индуци­рует продукцию ПИБФ в лимфоцитах у беременных женщин. При этом эффект пропорционален принятой дозе препарата. Описываемые эффекты проявляются при связывании гормона с рецепторами прогестерона. Иммунологические эффекты ПИБФ затрагивают как клеточные, так и гуморальные иммунные механизмы. На клеточном уровне ПИБФ оказывает влияние на синтез цитокинов в Т-хелперных лимфоцитах. ПИБФ тормозит воспалительные и вторичные тромбоцитарные реакции отторжения трофобласта тремя путями:

• стимуляцией формирования защитных «блокиру­ющих антител»;

• торможением дегрануляции NК-клеток (естествен­ных киллеров);

• стимуляцией синтеза цитокинов Т-хелперами (Тh2), что сдвигает баланс в сторону Тh2-доминирующей цитопротекторной иммунной реакции.

Стимуляция рецепторов прогестерона дидростероном индуцирует выработку ПИБФ, который в свою очередь оказывает влияние на баланс цитокинов, в ре­зультате чего продукция цитокинов Тh1 снижается. Снижение продукции цитокинов приводит к уменьше­нию активности естественных киллеров и обеспечивает нормальный исход беременности (A.C. Eblen, C. Gercel-Taylor, LBE. Shields et al., 2000).

В этой связи целесообразно назначение дидростерона (Дюфастона) для пролонгирования беременности.

Важным компонентом комплексной терапии ПН является, использование ноотропных препаратов, необходимость назначения которых обусловлена высокой частотой перинатальных пора­жений ЦНС у новорожденных. Эта группа препара­тов объединяет лекарственные средства, стимулирую­щие память и умственную деятельность человека пос­редством нормализации обменных процессов в мозге. Действие лекарственных препаратов данной группы проявляется в виде повышения устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям, стрессо­вым ситуациям, гипоксическим состояниям. К данным препаратам относится пирацетам (Ноотропил). Выявлен положительный эффект пирацетама при дистресс-син­дроме у новорожденных. Пирацетам повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение метаболических процессов, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов. Пирацетам вводят внутривенно из расчета 0,3 г/кг массы тела на протяжении 10 дней.

Основанием для включения в терапию ПН инстенона послужили данные ряда исследователей о пер­вичном поражении ЦНС при хронической гипоксии плода. Инстенон является комбинированным актива­тором кровообращения и метаболизма головного мозга и состоит из трех компонентов: этамивана — активатора лимбико-ретикулярных структур мозга, гескабендина — стимулятора анаэробного окисления, этофиллина — препарата, вызывающего оптимизацию метаболизма и способствующего увеличению перфузионного давления в сосудах, не влияя на артериальное давление. Инстенон вводится внутривенно капельно в дозе 2 мл в 250 мл физиологического раствора 1 р/сут, в течение 5 дней или через день 1 р/ сут до клиническо­го улучшения (В.М. Сидельникова, 2000).

В последние годы большое внимание клиницис­тов привлекают так называемые эфферентные методы терапии для лечения ПН. Одним из наиболее часто используемых современных методов является плазмоферез. Плазмоферез как эффективный метод исполь­зуется в комплексном лечении при более 150 заболе­ваниях (С.А. Алиева, Т.А. Федорова, З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, 2005; Y. Braun-Moscovici, D.E. Furst, 2003; H. Von Baeyer, 2003).

Основными разновидностями плазмофереза явля­ются прерывистый (дискретный) и непрерывистый (гравитационный)методы. Все эффекты методов эффе­рентной терапии подразделяются на три группы: специ­фические, неспецифические, дополнительные.

Среди специфических эффектов исследователи выде­ляют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция.

Детоксикация включает в себя элиминацию токси­ческих субстанций, их экстракорпоральную биотрансформацию, деблокирование естественных систем детоксикации.

Реокоррекция обусловливает снижение вязкости крови, общего периферического сопротивления, повы­шение деформируемости клеток крови, снижение агрегационных характеристик крови.

Иммунокоррекция включает элиминацию антиге­нов, антител, циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, деблокирование иммун­ной системы, изменение направленности иммунного ответа. При этом происходит повышение чувствитель­ности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Плазмоферез обладает антиоксидантным эффектом (В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, И.И. Баранов, 1997; Y. Braun-Moscovici, D.E. Furst, 2003; H. Von Baeyer, 2003). Элиминация про­дуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты (А.М. Абубакирова, Т.А. Федорова, 1997; H. Von Baeyer, 2003).

Специфическим эффектом эфферентной терапии является реокорригирующее действие, которое реали­зуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, удаляется плазма и некоторые форменные элементы. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на эле­ментах экстракорпорального контура и модуля.

Грубо дисперсные белки, которые в значительной степени определяют уровень вязкости крови, избира­тельно удаляются во время проведения плазмофереза (А.М. Абубакирова, Т.А. Федорова, 1997; H. Von Baeyer, 2003). Кроме того, изменяется функциональное состоя­ние мембран клеток, которые при хронической инток­сикации сорбируют на себе токсические вещества. В то же время, ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния мембран может сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде обратной агрегации и более полной дезагрегации медикаментов и инфузионных средств. Реокорригирующий эффект может вызываться изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций. Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов происхо­дят следующие изменения: снижается вязкость крови, уменьшается деформируемость эритроцитов. Данные явления способствуют улучшению микроциркуля­ции и нормализуют измененный тканевой метаболизм (В.В. Ветров, 1999; Y. Braun-Moscovici, D.E. Furst, 2003; H. Von Baeyer, 2003).

Следующим специфическим эффектом плазмофереза является иммунокоррекция, в результате которой происходит механическое удаление из кровеносного русла антигенов, в т.ч. аутоантигенов, что разгружает на какое-то время специфические иммунные механиз­мы и повышает надежность функционирования этих систем. Помимо антител (аутоантител), которые также удаляются из кровеносного русла, удалению подле­жат продукты взаимодействия с антигенами цирку­лирующих иммунных комплексов, накапливающихся в большом количестве и усугубляющих нарушение систем естественной детоксикации организма. На фоне применения плазмофереза происходит изменение функ­циональной активности моноцитарно-макрофагальной системы.

Необходимость использования плазмофереза в акушерско-гинекологической практике диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне:

• выраженных изменений системы регуляции агрегантного состояния крови;

• циркуляции в крови вазоактивных веществ, токсических субстратов;

• снижения неспецифической резистентности орга­низма.

Плазмоферез обладает выраженным воздействием на систему гемостаза, что позволяет снизить частоту тромбоэмболических осложнений у беременных женщин с вирусной инфекцией.

В фундаментальном исследовании, выполненном В.Е. Радзинским, А.П. Миловановым с соавт. (2004), указано, что эффект от проводимой терапии во многом зависит от формы ПН.

Маточно-плацентарная форма ХПН диагностируется в клинической практике с помощью допплерометрии маточных артерий на той стороне, где преимущественно расположена плацента. По систоло-диастолическому соотношению диагностируется повышение сопротивле­ния кровотока только в маточных артериях.

По данным В.Е. Радзинского, А.П. Милованова (2004), патогенез маточно-плацентарной формы состав­ляет 35,4% всех случаев ХПН и отражает прогрессиру­ющую облитерационную патологию бывших спиральных артерий эндометрия и миометральных фрагментов радиальных артерий в области плацентарного ложа матки, обусловленную недостаточностью второй волны цитотрофобластической инвазии. В дальнейшем возни­кает местная гипоксия в межворсинчатом пространстве, приводящая к развитию локальных некрозов групп ворсин, гибели микроворсинок эпителиального покрова соседних ворсин, нарушению гемостаза, развитию тром­боза, что в конечном итоге формирует ХПН.

В этой связи становится очевидной целенаправлен­ная лекарственная терапия данной формы ХПН с помо­щью препаратов, расширяющих просветы радиальных артерий в тех сегментах, которые сохранили иннервационный аппарат и мышечную оболочку, а также с использованием тромболитиков длительного действия (гепарин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Возникает также потребность поиска лекарственного воздействия на активацию или продление второй волны инвазии цитотрофобласта в материнско-плацетарной области.

На основании вышеизложенного В.Е. Радзинский и А.П. Милованов делают выводы, что лечение маточно-плацентарной формы ХПН следует начинать как можно раньше — с 14—16-й недели гестации, т.е. в самом начале второй волны цитотрофобластической инвазии, чтобы способствовать ее активизации и адекватному приросту объема маточно-плацентарного кровотока.

Традиционные современные подходы лечения ХПН начинаются с того момента, когда выявляется гипотро­фия плода, что чаще всего бывает в III триместре бере­менности. Такую тактику нельзя признать патогенети­ческой, поскольку по окончании миграции цитотрофоб­ласта в радиальные артерии трудно рассчитывать на их гестационную перестройку.

Плацентарная форма ХПН характеризуется преимущественным, рано возникающим поражением вор­синчатого дерева. В макропрепаратах диагностируются наиболее тяжелые варианты патологической незрелости плацентарной ткани: в 42,8% — преобладание проме­жуточных незрелых ворсин, в 14,3% — промежуточных дифференцированных ворсин, что в целом свидетельствует о значительном отставании развития ворсинча­того дерева на 8—10 недель по сравнению с нормальным течением беременности.

Таким образом, изолированная плацентарная форма ХПН, которая диагностируется в 22,6% плацентар­ной дисфункции, отличается от маточно-плацентарной формы более выраженной гипоплазией плаценты вследствие ранней незрелости ворсин, превалировании склероза и редукции просветов плодовых капилляров, а также утолщения плацентарного барьера. Результаты допплерометрии отражают главным образом относи­тельную сохранность маточно-плацентарного кровотока и значительное повышение сопротивления в капилляр­ном русле плаценты. Патогенез плацентарной формы ХПН складывается из незрелости и прогрессирующего склероза стромы мелких ворсин, редукции их капил­лярной сети, местной гипоксии, утолщения плацентар­ного барьера, тяжелых нарушений диффузии и разви­тия, в конечном итоге ХПН. Быстрое вовлечение в пато­логический процесс плацентарного барьера объясняется преобладанием тяжелых степеней гипотрофии плода и новорожденного и высоким уровнем перинатальных потерь (40%).

В этой связи следует важный практический вывод о том, что плацентарная форма ХПН малоперспектив­на для медикаментозного лечения в течение последне­го месяца беременности, поскольку происходит значи­тельное утолщение плацентарного барьера и редукция капиллярного русла ворсин, что обусловливает рано наступающие нарушения диффузионных свойств пла­центы, в т.ч. и для лекарств, рассчитанных на стимуля­цию обменных функций плода.

Более целесообразна другая тактика — ускоренное оперативное родоразрешение женщин на 32—36-й неде­ле беременности с последующим активным лечением гипотрофии новорожденного.

Фетоплацентарная форма ХПН отличается от двух предыдущих форм тем, что для нее более свойствен­но сочетание относительной гипотрофии плода (масса минус 18%) и явной тенденции к гиперплазии плацен­ты. Так, в половине наблюдений отмечено превышение ее массы на 15-20%, а в другой — соответствие гестационной норме, что объясняется главным образом полно­кровием венозных сосудов ворсин. Гистологически при фетоплацентарной форме ХПН выявлены иные соотно­шения вариантов незрелости плацентарной ткани:

• в 38,5% ворсинчатое дерево является зрелым;

• в 23% диагностируют вариант промежуточных дифференцированных ворсин;

• в 30,7% — вариант хаотичных склерозированных ворсин, с выраженными компенсаторными реак­циями;

• в 7,3% — диссоциированное развитие котиледо­нов.

Основным признаком фетоплацентарной формы ХПН являются доминирующие нарушения кровотока в артериях пуповины, хориальной пластины и опорных ворсин, что отмечается в 41,9% всех случаев плацентар­ной дисфункции.

Гистологический маркер фетоплацентарной формы ХПН — тенденция к сужению просвета и гипертро­фии медии в артериях и артериолах хориальной плас­тинки и опорных ворсин при наличии обычного объ­ема капиллярного русла с эктазией сопровождающих венул и вен.

Патологическая цепь при данной форме ХПН пред­ставлена следующим образом: местные вазоконстрикторные факторы приводят к сужению просвета пупоч­ных артерий; возникает облитерационная ангиопатия опорных ворсин, уменьшение объема капиллярной крови и депонирование крови в венах, гипоксия, фор­мирование псевдоинфарктов и в конечном итоге — ХПН.

Важным практическим выводом в подобной ситуа­ции является назначение лекарственных препаратов, действующих против ангиоспазма на уровне артерий пуповины и опорных ворсин и против тромбообразования в венозном звене плацентарно-плодового кровообра­щения. Начинать лечение следует рано, во II триместре беременности, т.е. до того, как сформируется гипертро­фия мышечной оболочки артерий пуповины и плаценты (В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, 2004).

Нежелательность значительной фармакологической на­грузки на плацентарный комплекс делает актуальной поиск и разработку новых немедикаментозных методов лечения XПН. С этой целью предложено использовать лазеромагнитотерапию, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое облучение ауто-крови пациентки), иглорефлексотерапию, акупунктуру.

Следует иметь ввиду, что с стандартной схемы терапии XПН существовать не может вследствие многочисленных индиви­дуальных сочетании этиологических факторов и патогенети­ческих механизмов. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном случае с учетом степени тяжести и длительности XПН. Индивидуального подхода требует также дозировка препаратов и продолжительность их применения.

Терапию XПН необходимо начинать сразу же после уста­новления диагноза и проводить в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая продолжительность лечения должна составлять не менее 6—8 не­дель. Для оценки эффективности проводимой герани и необходимо осуществлять динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Условием лечения данного синдрома является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10—12 ч в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание. Полезным является выполнение режима «bed rest»: отдых в течение 1,5-2 ч днем, лежа на левом боку, с 10⁰⁰ до 13⁰⁰ и с 14⁰⁰ до 17⁰⁰ ч. При этом улучшается маточный кровоток, газообмен в системе мать пла­цента—плод и транспорт питательных веществ к плоду.

Дата добавления: 2015-10-13