Клинический диагноз

ФГОБУ ВПО РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Заведующий кафедрой: к.м.н. доцент Файбушевич А.Г.

Руководитель: к. м. н. доцент Максимкин Д.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Гришина В.Н.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

а) основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз бедренно-подколенного сегмента слева. Хроническая артериальная ишемия левой нижней конечности 2а стадия по шк. Фонтейна-Покровского. Бедренно-подколенное шунтирование слева. Ретромбоз БПШ.

б) осложнения: Диабетическая непролиферативная нейропатия. Дибетическая нейропатия: центральная, автономная, периферическая с умеренно выраженными сенсо-моторными нарушениями.

в) сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 1 типа. Ожирение 1 степени. Остеопения. ИБС: стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертония 2 ст., 2 ст., риск очень высокий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. Начальная катаракта.

Время курации 10.11.2014-18.11.2014 (8 дней)

Куратор: студент группы МЛ-503

Бурцев К.Ю.

Москва

2014 (осенний семестр)

Общие данные

Ф.И.О.: Гришин Вячеслав Николаевич

Пол: мужской

Дата рождения: 11.08.1948 (66 лет)

Постоянное место жительства: Московская обл., Каширский район, г. Кашира, Путейская ул., д. 15, кв. 1

Место работы, профессия: МОСКЖД ОАО РЖД, диспетчер депо.

Диагноз при поступлении: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Бедренно-подколенное шунтирование слева (12.2012). Ретромбоз БПШ (03.2014).

Диагноз клинический:

а) основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз бедренно-подколенного сегмента слева. Хроническая артериальная ишемия правой нижней конечности 2а стадия по шк. Фонтейна-Покровского. Бедренно-подколенное шунтирование слева (12.2012). Ретромбоз БПШ (03.2014).

б) осложнения: Диабетическая непролиферативная нейропатия. Дибетическая нейропатия: центральная, автономная, периферическая с умеренно выраженными сенсо-моторными нарушениями.

в) сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 1 типа. Ожирение 1 степени. Остеопения. ИБС: стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертония 2 ст., 2 ст., риск очень высокий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. Начальная катаракта.

Дата и время поступления: 28.10.2014, 12:49

Дата начала курации: 10.11.2014.

Жалобы больного при поступлении

1. Возникновение боли в правой голени и стопе после прохождения 200-250 м, проходящей после 10 мин отдыха.

2. Общая усталость.

2. Учащённое сердцебиение.

История болезни (Anamnesis morbi)

Поступил с жалобами на боли в нижних конечностях, дистанция безболевой ходьбы 200-250 м, общую слабость, учащённое сердцебиение. Считает себя больным с 2012 года. 12.2012 выполнено бедренно-подколенное шунтирование слева. 05.2013 развился тромбоз БПШ. Тогда же выполнено гибридное вмешательство - тромбэктомия из бедренного шунта, реканализация, баллонная ангиопластика БПШ и подколенной артерии, стентирование проксимального отдела БПШ с хорошим клиническим эффектом. 03.2014 возник ретромбоз БПШ с развитием ишемии 2б ст. 06.05.2014 выполнено гибридное вмешательство - тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта слева, реканализация, баллонная ангиопластика БПШ.

Направлен на лечение в ЦКБ №2 ОАО «РЖД» им. Семашко хирургом участковой поликлиники.

История жизни (Anamnesis vitae)

Социальный анамнез: Бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное.

Вредные привычки: Курение отрицает. Прием алкоголя отрицает.

Наследственный анамнез: Не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности, контакт с домашними и дикими животными, сырьем животного происхождения отрицает.

Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев: Отрицает.

Контакт с инфекционными больными и носителями: Отрицает.

Травмы, ожоги, инъекции, стоматологические, хирургические вмешательства и иные манипуляции в течение последних 6-ти месяцев: Тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта слева, реканализация, баллонная ангиопластика БПШ (06.05.2014).

ОИМ, ОНМК, СД, ЯБ, ТВС, БА: Сахарный диабет 1 типа.

Перенесенные заболевания: Без особенностей.

Побочные действия лекарств, непереносимость: Отрицает.

Профессиональные вредности: Отрицает.

Аллергический анамнез: Не отягощен.

Хирургический анамнез: Холецистэктомия (06.2012). Бедренно-подколенное шунтирование слева (12.2012), тромбоз БПШ (05.2013). Тромбэктомия из бедренного шунта, реканализация, баллонная ангиопластика БПШ и подколенной артерии, стентирование проксимального отдела БПШ. Ретромбоз БПШ (03.2014). Тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта слева, реканализация, баллонная ангиопластика БПШ (06.05.2014).

Объективное исследование состояния больного (Status praesens objectivus)

Общее состояние больного: Cредней тяжести.

Температура тела: 36,4°C.

АД: 130/80 мм.рт.ст.

Сознание: Ясное.

Телосложение: Правильное, нормостенический тип конституции (надчревный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

Рост: 167 см.

Вес: 63 кг.

ИМТ: 22,5 кг/м2.

Окружность живота: 124 см.

Положение: Активное.

Аппетит: Не изменен.

Отеки: Нет.

Кожные покровы: Физиологичной окраски. Тургор и эластичность в пределах возрастной нормы. Кровоизлияний и сыпи нет. Оволосение умеренное по мужскому типу. Кожа левой голени и стопы бледная, сухая, тургор снижен; ногти утолщены, слоятся, матовой окраски, ломкие; на подошвах явление гиперкератоза.

Видимые слизистые: Физиологичной окраски, влажные.

Психическое состояние: Больная контактен, адекватен, ориентирован.

Неврологический статус: Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дата добавления: 2015-10-13