Рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты и артериального бассейна нижних конечностей.

Висцеральные ветви абдоминального отдела аорты расположены типично. Брюшная аорта с ровными контурами. Почечные артерии проходимы, без признаков гемодинамически значимого стеноза.

Справа: общая подвздошная, внутренняя и наружная подвздошные артерии с ровными контурами, проходимы. ОБА проходима, контуры неровные, стеноз до 40%. ПБА проходима, контуры неровные, пролонгированный стеноз до 50%. Подколенная артерия проходима, контуры ровные. Передняя большеберцовая артерия проходима на всем протяжении, контуры ровные. Задняя большеберцовая и тыльная артерия стопы проходимы, контуры ровные.

Слева: общая подвздошная, внутренняя и наружная подвздошные артерии с ровными контурами, проходимы. ОБА стенозирована до 60 % на протяжении 3,5 см, контуры неровные. Окклюзия БПШ с имплантированным стентом и левой ПБА, с восстановлением кровотока на уровне ПА. Подколенная артерия проходима, контуры ровные. Передняя большеберцовая артерия проходима на всем протяжении, контуры ровные. Задняя большеберцовая и тыльная артерия стопы проходимы.

Дифференциальный диагноз

Перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо

проводить дифференциальную диагностику:

1. Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей – острое нарушение артериальной проходимости, характеризующееся образованием сгустка крови в том или ином участке кровеносного русла - при тромбозе или обтурацию просвета кровеносного русла эмболом – при эмболии.

2. Синдром Лериша – атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий.

3. Неспецифический аортоартериит - это заболевание аутоиммунного генеза, относящееся к группе неспецифических воспалительных заболеваний, поражает порту и ее крупные ветви.

4. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в артериях преимущественно мелкого и среднего диаметра.

Общее: нарушение проходимости магистральных сосудов, приводящее ишемия тканей, выключенных из кровообращения; перемежающаяся хромота, снижение или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы.

Различия:

1. Для эмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области.

2. При синдроме Лериша (атеросклеротическом поражении общих подвздошных артерий) боль локализуется не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер («высокая» перемежающая хромота). При этом синдроме отсутствует пульсация, начиная с бедренных артерий, преобладание АД на ногах над АД на руках, развитие импотенции. Поражение, в большинстве случаев, двустороннее и симметричное.

3. У данного больного заболевание развилось в возрасте 64 лет, тогда как облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет. Развитию эндартериита способствуют травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае.

4. Основные различия с облитерирующим тромбангиитом заключаются в том, что тромбангиит встре­чается преимущественно у молодых мужчин и характеризуется сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирую­щего тромбофлебита поверхностных вен. Течение волнообразное с сезонными обострениями. При этой патологии контуры сосудов, как правило, ровные.

Клинический диагноз

Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноз бедренно-подколенного сегмента слева (левой поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии). Хроническая артериальная ишемия левой нижней конечности 2а стадия по шк. Фонтейна-Покровского. Ретромбоз БПШ.

Осложнения: Диабетическая непролиферативная нейропатия. Дибетическая нейропатия: центральная, автономная, периферическая с умеренно выраженными сенсо-моторными нарушениями.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 1 типа. Ожирение 1 степени. Остеопения. ИБС: стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертония 2 ст., 2 ст., риск очень высокий. Дисциркуляторная энцефалопатия 2ст. Начальная катаракта.

Обоснование диагноза

Клинический диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного на возникающую боль в правой голени и стопе после прохождения 200-250 м, проходящей после 10 мин отдыха; онемение, покалывание, в левой стопе; сухость, бледность кожных покровов правой голени и стопы.

2. Данных анамнеза заболевания, которые говорят, что указанные симптомы появились и прогрессировали с 2012 г. Бедренно-подколенное шунтирование слева (12.2012). Ретромбоз БПШ (03.2014).

3. Данных объективного исследования: кожа левой голени и стопы бледная, сухая, холодная, тургор снижен. Ногти утолщены, слоятся, матовой окраски, ломкие. На подошвах явление гиперкератоза. Пульсация подколенной, задней большеберцовой артерий и артерии тыла стопы отсутвует слева. Аускультативно определяется систолический шум над подколенной, задней большеберцовой артериями, артерией тыла стопы слева. Симптом плантарной ишемии Оппеля, симптом сдавления ногтевого ложа положительны.

4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

- биохимический анализ крови: холестерин 5,68 ммоль/л; ЛПВП 0,71 ммоль/л; ЛПНП 3,67 ммоль/л; Индекс атерогенности по Климову 7,0.

- УЗ дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей: Справа: ОБА стенозирована до 40%, пролонгированный стеноз ПБА до 50%. Слева: ОБА стенозирована до 60 %, окклюзия БПШ с имплантированным стентом и левой ПБА, с восстановлением кровотока на уровне ПА.

- Рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты и артериального бассейна нижних конечностей: Справа: общая подвздошная, внутренняя и наружная подвздошные артерии с ровными контурами, проходимы. ОБА проходима, контуры неровные, стеноз до 40%. ПБА проходима, контуры неровные, пролонгированный стеноз до 50%. Подколенная артерия проходима, контуры ровные. Передняя большеберцовая артерия проходима на всем протяжении, контуры ровные. Задняя большеберцовая и тыльная артерия стопы проходимы, контуры ровные.

Слева: общая подвздошная, внутренняя и наружная подвздошные артерии с ровными контурами, проходимы. ОБА стенозирована до 60 % на протяжении 3,5 см, контуры неровные. Окклюзия БПШ с имплантированным стентом и левой ПБА, с восстановлением кровотока на уровне ПА. Подколенная артерия проходима, контуры ровные. Передняя большеберцовая артерия проходима на всем протяжении, контуры ровные. Задняя большеберцовая и тыльная артерия стопы проходимы.

Классификация хронической ишемии по шкале Фонтейна-Покровского:

Описание данного заболевания (реферативная часть)

Облитерирующий атеросклероз - дегенеративно-обменное заболевание, при котором изменяются отдельные сосуды, особенно часто в местах деления артерий на нижних конечностях. При этом на внутренней оболочке артерии отлагаются атеросклеротические бляшки, что вызывает уплотнение стенок сосудов, сужение их просвета, а иногда и полную окклюзию с нарушением жизнеспособности тканей.

Дата добавления: 2015-10-13