Взаимоотношения врача и больного

Стиль отношений: сотрудничество Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок:

Неспособность распознать ситуации, когда: — больные не склонны сотрудничать с врачом, — больные имеют далекие от лечения цели, — с больными трудно наладить взаимодействие, — доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них Попытки справиться с неопределенностью средствами. которые дают обратный результат: — избыточное обследование, — надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного Неумение говорить больному правду, не лишая надежды Неумение врачей говорить правду самим себе

[1] Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие “симптомы” не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору),

[2] *В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаме­нитый афоризм английского теолога XIV века Вильгельма Оккама: “Не умно­жайте сущностей без необходимости”, — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.

[3] Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптималь­ному результату.

[4] В американских клиниках перед принятием важного решения (например о про­ведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной может обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосред­ственного участия в его лечении, - за “вторым мнением”. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких кон­сультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.

[5] Лаймская болезнь - клещевая инфекция, возбудитель — спирохета Borrelia burgdorferi. Встречается в основном в Северной Америке, на Северо-Востоке и на Среднем Западе США. Болезнь получила свое название по городу Лайм (Lyme), штат Коннектикут, США.

[6] Болезнь Уилсона (Wilson) — известна в нашей стране как болезнь Коновалова или Коновалова— Уилсона — аутосомно-рецессивное заболевание, выражающееся в нарушении экскреции меди и накоплении ее в печени, головном мозге и других органах.

[7] Синдром Пенкоуста (Pancoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с пора­жением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в плече и руке.

[8] •Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокардиографи­ческой пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно - при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность метода (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложноотрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии “по­ложительности” теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.

[9] Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положи­тельными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допуска­ющих различное толкование. Прим. авт.

[10] Априорная и апостериорная вероятности связаны так называемым уравнением Байеса. Приведенная таблица — частный случай уравнения Байеса. Следует под­черкнуть, что речь идет именно о вероятности — поэтому в таблице фигурируют нецелые числа.

[11] Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М ±2s, где М -- среднее значение параметра, s— стандартное отклонение, Прим. авт.

[12] * Представим себе тест с 90% чувствительности и 85% специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода — редкость. Если до проведе­ния теста вероятность болезни составляет 10%, то после получения положитель­ного результата ее вероятность (предсказательная ценность положительного ре­зультата) может быть рассчитана по следующей таблице:

Априорная вероятность —10%

f	Болезнь есть	Болезни нет
Положительный тест
Отрицательный тест

Предсказательная ценность положительного теста:

90 =40% 90 +135

Таким образом, большинство (60%) положительных результатов - ложноположительные. Прим. авт.

[13] Выделение сахарного диабета, вызванного генетическими болезнями, в качестве отдельного типа пока не является общепризнанным: по классификации Амери­канского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко вторичному диабету.

[14] Произведение среднего числа пачек сигарет, выкуриваемых за сутки, на длитель­ность курения в годах.

[15] Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследова­ние — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.

[16] На самом деле характер связей (детерминаций) между множественными факто­рами риска гораздо сложнее, чем простое умножение или сложение относитель­ного риска отдельных факторов. Приводимые автором данные носят упрощен­ный характер, но полезны с практической точки зрения.

[17] Объем выпота в полости перикарда вообще не может служить диагностическим критерием тампонады сердца. Существуют другие, достаточно надежные эхокардиографические признаки, позволяющие подтвердить или исключить тампо­наду сердца: коллабирование правого предсердия и правого желудочка, размеры нижней полой вены и реакция ее на фазы дыхания. Тем не менее тампонада сердца, конечно, клинический, а не эхокардиографический диагноз.

[18] Этот баланс между патологическими и компенсаторными реакциями называют гомеостазом болезни.

[19] Все большее распространение получают нерандомизированные исследования конечного результата. Теоретически они могут заменить обычные клинические испытания только в том случае, если влияющие на конечный результат прогно­стические факторы хорошо известны и тщательно определены в эксперимен­тальной и контрольной группах. В этих обстоятельствах, по мнению некоторых специалистов, статистическая обработка результатов теоретически исключает необходимость рандомизации. Несмотря на экономичность такого подхода, его следует применять очень осторожно, чтобы не получить ложных результатов из-за действия неучтенных факторов. Прим. авт.

[20] На языке статистики это означает: выборка не представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение — главная помеха для экстраполя­ции полученных данных на всю популяцию, т.е. на всех больных, страдающих данной болезнью.

[21] * * Женщины в целом вообще реже попадают в клинические испытания, чем муж­чины. Между тем, помимо специфически женских болезней (являющихся пред­метом изучения акушерства и гинекологии) и тех, что встречаются почти исклю­чительно у женщин (например рак молочной железы), структура заболеваемо­сти и смертности мужчин и женщин неодинакова. Одни и те же болезни, часто по невыясненным причинам, по-разному протекают у мужчин и женщин.

[22] Как будет показано ниже, оценить риск побочных эффектов в ходе клинических испытаний еще труднее. Прим. авт.

[23] Назначение ультрасовременных диагностических тестов “всем подряд” должно сдерживаться и другими соображениями — см. в гл. 5 “О неоправданном назна­чении диагностических тестов”.

[24] Какие затраты сюда входят и как учесть последующие связанные с лечением расходы — вопрос спорный. Анализ рентабельности часто проводят, ориентиру­ясь на общественные затраты, т. е, все расходы на медицинскую помощь вне зависимости от того, кто непосредственно платит по счету. Прим. авт.

[25] Как увидит читатель, получение письменного согласия больного — обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.

Дата добавления: 2015-08-21