Способность принимать решения

Если больного изначально сочли способным принимать ре­шения, то нельзя отказывать ему в этой способности только потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложив­шейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процес­су ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений. Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность прини­мать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать ин­формацию, то она может страдать из-за значительного ос­лабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способно­сти больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естест­венно, от последнего требуется четкое изложение необходи­мых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст согласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа “ка­кая у вас болезнь?” или “в чем вы видите смысл операции?” часто помогают выявить людей со слабой способностью при­нимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно снача­ла уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа “хочу избавиться от боли” или “эта операция слишком опасна”, стало быть он адекватно оцени­вает ситуацию [10].

Оценить способность больного принимать решения бы­вает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юри­стами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко рас­пространенных типа нарушений процесса построения суж­дений, и врач обязан их распознавать [11].

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требую­щая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприят­ный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в приня­тии решений помогает простое разъяснение: “С одной сто­роны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой — не со­бираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей”. Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выво­ды. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с осо­бенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии реше­ния. Тревога и депрессия — широко распространенные при­чины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состоя­ния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпе­тентности), они могут мешать ему слышать сказанное вра­чом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончатель­ном решении и обратить внимание на психическое состоя­ние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состо­яния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующе­го выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нуж­но удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные све­дения — необходимо выяснить, что мешает человеку их вос­принять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопро­сами типа “что, по-вашему, будет дальше?” или “чего вы больше всего боитесь?”. Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.

Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного ды­хания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить сужде­ние, отражающее его истинные намерения, полезно разо­браться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: “Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он”. Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка ви­доизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополни­тельные меры предосторожности или просто разъяснив боль­ному, в чем особенность его случая.

Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: “Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое”. Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотензивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в се­бя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработ­ку врачебных рекомендаций и получение от больного пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждо­го из этапов, широко распространены в медицинской прак­тике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятно­сти и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к ри­ску у врача и больного.

Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для при­нятия решения. Наконец, несмотря на достаточность инфор­мации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять получен­ные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуа­ции и помогать больному в полной мере применять его спо­собности.

Принятие решений о тактике лечения — трудный про­цесс. Невозможно достичь полной независимости в при­нятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопи­тесь с выводом, что больной нехочет участвовать в принятии решения, — постарайтесь все же привлечь его к сотрудни­честву. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача — спокой­но изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых ре­зультатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить резуль­таты этого процесса.

Хорошие решения — еще не гарантия хорошего резуль­тата, однако они дают шансы на успех и основу для непред­взятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора об-ратить внимание на следующий этап, а именно — на прове­дение лечебных мероприятий.

Дата добавления: 2015-08-21