Вероятность побочных эффектов

Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенно­сти больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие неко­торых лекарственных средств так тесно связано с механиз­мом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин * в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ — это естественный и неизбежный результат их лечебного воз­действия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон** и триамтерен — его повышение.

Если терапевтическая и токсическая концентрация пре­парата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять системати­ческой оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обыч­ной дозы которых чревато побочными эффектами. Некото­рые препараты, например фенитоин* * *, используются в та­кой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку бу­дет исчерпана способность белков крови связывать вводи­мый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно про­водить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.

Необходимо учитывать, что у некоторых категорий боль­ных повышен риск развития побочных реакций при лечении.

* Варфарин (кумадин) — непрямой антикоагулянт для перорального приема. * * Синонимы: верошпирон, альдактон. * * * Синонимы: дифенин, дилантан.

Повышенной чувствительностью к лекарственным препара­там отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекар­ственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудше­ния в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обыч­ном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарст­венные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения об­мена веществ или экскреции.

Болезни почек или печени часто повышают чувствитель­ность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминоглико­зидов от состояния функции почек. Однако при значитель­ной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и мно­гих других лекарственных средств. В случае нарушения фун­кции печени опасно назначать препараты, метаболизм и вы­ведение которых происходит с ее непосредственным участи­ем. Способность печени к метаболизму лекарственных ве­ществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количе­ства алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический по­тенциал их печени высок, когда много выпивают, — ее мета­болическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов зара­нее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.

Одновременное назначение нескольких лекарственных средств может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т. д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем. Способность отдельных препа­ратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока. Препараты, влияющие на печеночный кровоток (на­пример циметидин) или меняющие метаболическую актив­ность печени (барбитураты), способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды и холестирамин, затрудня­ют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему лечения, их прием нужно как можно дальше отодвинуть но времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возмож­ное влияние на всасывание последних.

Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блоки­рует проявление побочных эффектов другого. Бета-адреноблокаторы, особенно пропранолол, способны подавлять го­лод, нервозность и другие симпатоадреналовые проявле­ния гипогликемии, единственным ранним клиническим при­знаком которой остается потливость.

При добавлении к назначениям новых препаратов воз­можности их взаимодействия растут в геометрической про­грессии, причем направление этого взаимодействия стано­вится труднопредсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму; при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффек­тов, но также их выраженность.

ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ

Выраженность побочных эффектов описывают нескольки­ми параметрами, а именно:

— вероятностью ухудшения состояния и смерти больного; — трудностью выявления и устранения; — временем возникновения.

Понятие выраженности побочных эффектов тесно связа­но с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмбо­лия легочной артерии как следствие приема противозачаточных таблеток хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и мало­вероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении хлорамфеникола* и бутазолидина** или

Синоним: левомицетин. Синоним: бутадион анафилаксия в результате внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, становится грубой врачебной ошибкой.

В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например метилдофа*, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может ос­таться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных по­следствий, врачу следует предупреждать больного о возмож­ных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.

Обратимость побочных эффектов определяется возмож­ностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. В ходе лечения могут возникнуть не­обратимые осложнения. Так, необратимыми последствиями чревато смещение тромба в результате инвазивных манипу­ляций; все же быстрое выявление многих осложнений (на­пример перфорации кишечника, аритмий или кровотече­ния) позволяет в большинстве случаев ослабить их тяжесть.

Выраженность побочных эффектов — понятие относи­тельное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. У пожилых людей, напри­мер, отдаленный риск ракового заболевания не так важен, как вероятность быстрого прогрессирования застойной сер­дечной недостаточности. Непосредственный риск аритмии у больного, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем значительно меньший риск аритмии через неделю после выписки из больницы.

Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачам принять меры по ослаблению его выра­женности и смягчению последствий. Так, внутримышечное введение пенициллина сопряжено с опасностью анафилак­сии, но тот факт, что она развивается в пределах одного часа после инъекции, удается использовать для своевременного принятия мер. Иногда нужно подробно проинструктировать самого больного. Многие лекарственные средства обладают так называемым эффектом первой дозы; например, празозин часто вызывает артериальную гипотонию, особенно вы­раженную при первом приеме. Чтобы избежать серьезных

^Синонимы: допегит, альдомет. последствий, нужно порекомендовать больному лечь и оста­ваться в постели в течение нескольких часов после приема первой дозы празозина.

Учет временного фактора важен для ослабления выра­женности еще одной разновидности побочных эффектов — так называемого эффекта отмены. Прекращение употреб­ления таких вызывающих зависимость средств, как наркоти­ки, барбитураты или алкоголь, часто дает о себе знать только во время госпитализации. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета. В случае клонидина*, например, может развиться тяжелая, с трудом поддающаяся коррекции артериальная гипертония. Резкое прекращение приема фенитоина, фенобарбитала и других противосудорожных препаратов чревато развитием эпилептического статуса. Отмена бета-адреноблокаторов может вызвать не­стабильную стенокардию или даже инфаркт миокарда.

Невнимательное отношение к выраженности потенци­альных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выражен­ности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск.

Дата добавления: 2015-08-21