Алгоритм опроса и осмотра больного с заболеванием желудочно-кишечного тракта

Тема 11

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАHЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. РАССПРОС, ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА»

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Целевая установка: Обучить студентов анализу данных расспроса и осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения.

Актуальность темы: Заболевания органов пищеварения многообразны по клинической симптоматике, характеризуются обилием типичных для того или иного заболевания жалоб. При расспросе больного грамотно выявленные жалобы и детальный расспрос об анамнезах позволяют довольно точно предварительно диагностировать заболевание. Ряд симптомов, имеющих сходство с таковыми при патологии других органов и систем, при углубленном исследовании определены как свойственные только данному заболеванию с характерными проявлениями.

Пpодолжительность пpактического занятия: 4 учебных часа.

Оснащение пpактического занятия: больные с заболеваниями органов пищеварения, схемы, таблицы, тесты, методическое пособие.

Литература для самоподготовки

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М., Гэотар Медицина, 2008.

2. Шилкина Н.П., Замышляев А.В. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта. №335.-Ярославль: Аверс-Плюс, 2007. -40с.

3. Пропедевтика внутренних болезней; Атлас. –М. ГЭОТАР-МЕД, 2003.-704с.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: ГЭОТАР-МЕД,2004,-764с.

5. Померанцев В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. –М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001,-528с.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

При контрольном опросе студентов и при разборе больных ассистент обращает внимание на детальную характеристику жалоб при заболеваниях органов пищеварения. При поражении пищевода больной предъявляет жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу - дисфагию, боли, рвоту, кровотечения. Дисфагия - dysphagia (dys - расстройство, phagien - есть), затруднение прохождения пищи по пищеводу. При дисфагии больной жалуется на неприятные ощущения по ходу пищевода, впечатление остановки пищевого комка за грудиной, расстройство глотания (" комок в горле "), чувство саднения и жжения. Причиной дисфагии является сужение пищевода органического или функционального происхождения (затруднения в прохождении пищи зависят от спастических сокращений гладкой мускулатуры пищевода) При заболеваниях пищевода боль редко бывает не связанной с актом глотания. Обычно развивается болевая дисфагия. Пищеводная дисфагия сопровождается болью при воспалительных процессах слизистой оболочки пищевода (эзофагит), при ожогах, при дивертикулах (расширениях) пищевода. Она локализуется в области шеи или за грудиной, с иррадиацией в позвоночник, лопатки, подложечную область. При заболеваниях пищевода часто наблюдается значительное выделение слюны - саливация или сиалоррея. Если перечислять все многочисленные жалобы больных с заболеваниями желудка и кишечника, то их можно свести к следующим: синдром желудочной диспепсии, которая включает нарушения аппетита, плохой вкус во рту, запах изо рта, отрыжку, тошноту, изжогу, рвоту, неприятные ощущения в эпигастральной области; боли в животе, синдром так называемой кишечной диспепсии: метеоризм, урчание, тенезмы, запоры, поносы. Нарушение аппетита. Снижение аппетита, а иногда и полное его отсутствие, называется анорексией - anorexia (a - отсутствие, orexis желание), является результатом многих влияний, приводящих к снижению возбудимости пищевого центра. Определённую роль при этом играют рефлекторные раздражения, идущие от больного органа (желудка) к центральной нервной системе. В ещё большей степени нарушению аппетита способствуют моменты психического характера - боязнь приёма пищи в связи с неприятными ощущениями, наступающими после еды. Нередко потеря аппетита бывает избирательной: больной отказывается от мяса, что характерно для рака желудка, от жирной пищи - при ахилии. Аппетит исчезает при многих инфекционных заболеваниях, при злокачественных опухолях, при туберкулёзе, при уремии. Анорексия может быть и психического происхождения. Аппетит может быть повышенным - булимия (bulimia - волчий голод, от bus - буйвол, limos - голод), чувство голода развито независимо от времени и количества принятой пищи. Аппетит усилен при сахарном диабете, что называется полифагией (polyphagia - много есть, поглощение больших количеств еды). Аппетит может быть капризным или извращённым. Больные требуют более острые и пикантные блюда. Усиленная жажда (polidipsia) при заболеваниях желудка встречается редко - в случаях гиперсекреции и пониженной двигательной активности. Отрыжка - внезапно наступающее, непроизвольное попадание в рот содержимого желудка. Она обычно сопровождается звуком, слышимом на расстоянии. В этих случаях говорят об отрыжке воздухом или " пусой " отрыжке при попадании в рот газообразного содержимого желудка (eructatio). Эта отрыжка лишена запаха и вкуса. В норме в так называемом желудочном пузыре всегда имеется скопление газов, которое оказывает стимулирующее действие на двигательную функцию желудка. Обычно газы из желудка отходят либо незаметно, ничтожными дозами через рот, либо в основном через привратник в кишечник. Отрыжка воздухом наблюдается при привычном избыточном заглатывании воздуха или при усиленном образовании газа в желудке. Отрыжка с запахом тухлого яйца довольно частый симптом при гастритах с секреторной недостаточностью, она связана с повышением гнилостных процессов в верхнем отделе кишечника и с проникновением кишечных газов в желудок. Пустая громкая отрыжка наблюдается у невропатов. Нередко при отрыжке вместе с газами в рот поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого (regurgitatio). В этом случае отрыжка может быть кислой, горькой и даже гнилостной. Обычно кислая отрыжка встречается при повышенной кислотности желудочного содержимого или гиперсекреции, но она возникает и при отсутствии соляной кислоты из-за наличия в желудке кислот брожения. Горькая отрыжка отмечается при забрасывании желчи в желудок, а гнилостная - при длительном застое и гнилостном разложении в желудке (при стенозе привратника, распадающемя раке желудка). Она наступает через 8-12 и более часов после приёма пищи. Отрыжка может возникнуть рефлекторно при заболеваниях других органов брюшной полости брюшной полости (печень, желчный пузырь), а также при расстройствах сердечно-сосудистой системы. Причиной отрыжки является недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии. Изжога (pyrosis - жар, огонь) - своеобразное ощущение жжения и жара по ходу пищевода, преимущественно в нижнем его отделе. Изжогу объясняют антиперистальтическим забрасыванием кислого содержимого желудка в пищевод. Но, вероятно, имеет значение и повышенная чувствительность слизистой пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка и спастическое состояние привратника, а также нарушение моторной функции нижнего отрезка пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Поздняя ночная и голодная изжога, как и боли, характерна для язвенной болезни. Тошнота (nausea - морская болезнь), неприятное тягостное ощущение давления в подложечной области, часто сопровождающееся побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением артериального давления. Этот рефлекторный акт связан с раздражением блуждающего нерва. Тошнота обычно предшествует рвоте, но может наблюдаться и без неё. Чаще всего тошнота сопровождает поражения желчных путей. Кроме того это частый и довольно мучительный симптом при гастрите с секреторной недостаточностью. По-видимому, в этом случае имеет место рефлекторное раздражение рвотного центра со стороны желудка и желчных путей, нередко вовлекаемых в патологический процесс при гастрите. Рвота (vomitus, emesis) - это сложный рефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка или пищевода через рот.Факторы, вызывающие рвотный рефлекс, многообразны. Их можно разделить на 3 группы: рвоту висцерального происхождения, нервного генеза и гематогенно-токсическую рвоту. При наличии рвоты следует осведомиться о времени её наступления, связи с приёмом пищи, болью, о количестве и характере рвотных масс, их запахе и примесям к ним. Рвота утром натощак с выделением большого количества слюны и слизи наблюдается при хроническом гастрите, особенно у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также при гиперсекреции желудка вследствие накопления в нём очень большого количества желудочного сока. Рвота через 10-15 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, а также при остром гастрите. Рвота через 2-3 часа в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы и рака тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды отмечается при язве привратника и 12-перстной кишки, при атонии мускулатуры желудка. Рвота пищей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Если рвота наступает на высоте болей, а после рвоты боли стихают, то это характерно для язвенной болезни. Больные сами нередко вызывают рвоту, чтобы облегчить боль. При печёночной колике рвота боли не снимает. Из примесей важное значение имеет кровь - haematemesis - кровавая рвота. Как правило, кровавая рвота обусловлена эрозией сосуда вследствие разрушения стенки желудка язвой или распадающимся раком. При портальном циррозе имеет место портальная гипертензия, которая обуславливает появление анастомозов между системой воротной вены и верхней полой вены. В таких случаях возникает обильная рвота часто малоизменённой кровью из переполненных кровью сосудов. Язвенная болезнь также даёт поражение крупного сосуда и обильную рвоту почти неизменённой кровью. Рак чаще даёт кровотечения из мелких сосудов, желудок медленно заполняется кровью, под действием желудочного сока она становится коричневой. Раковый процесс в желудке сопровожадается рвотой " кофейной гущей ". Желудочное кровотечение приходится нередко дифференцировать с лёгочным. Обычно в отличие от лёгочного кровотечения цвет крови более тёмный из-за воздействия соляной кислоты, могут быть примеси пищевых масс, на следующий день отмечается чёрный стул - melaena.Боли в животе. Среди субъективных симптомов заболеваний органов брюшной полости боль, несомненно, занимает первое место, хотя и при других заболеваниях она часто выступает на первый план. Боли могут быть обусловлены раздражением нервных элементов, спазмом гладкой мускулатуры органов, а также поражением сосудов брюшной полости, перфорацией внутренних органов в свободную брюшную полость. В каждом конкретном случае болей следует уточнить ряд особенностей и дополнительно выяснить вызывающие их причины:

1. определить место локализации боли, а при наличии распространённых болевых ощущений выявить место максимального ощущения боли;

2. уточнить характер болей, а именно: держатся ли постоянно или возникают в виде резких болевых приступов, выяснить продолжительность боли (мгновенная боль, боль в течение нескольких минут, часов и даже суток);

3. выяснить, когда возникли боли - впервые или больной отмечал их прежде;

4. установить характер болевых ощущений: колющие, жгучие, тянущие, давящие, раздирающие, ноющие, сосущие;

5. выяснить причины возникновения болей, их связь с приёмом пищи, натощак;

6. установить, не появляется и не усиливается ли боль в определённом положении больного, при сотрясении тела, поднятии тяжестей, при прыжках;

7. очень важно определить иррадиацию боли;

8. выяснить, что облегчает боль, а также охарктеризовать другие симптомы, которые предшествуют боли, возникают во время боли или вслед за ней (тошнота, рвота, метеоризм, акт дефекации).

Локализация боли. Боли в эпигастральной области отмечаются при поражениях желудка и 12-перстной кишки. Боли в правом подреберье наблюдаются при поражениях печени, желчных путей, 12-перстной кишки, печёночного угла толстой кишки, головки поджелудочной железы, правой почки, при правостороннем диафрагмальном плеврите. Боли с локализацией в левом подреберье характерны для поражения селезёнки, селезёночго угла толстой кишки, желудка, поджелудочной железы. Боли, локализующиеся в правой подвздошной области, типичны для заболеваний кишечника, слепой кишки, аппендикса, в левой подвздошной области локализуются боли при поражениях сигмовидной кишки, в надлобковой области - при циститах. Запоры (Оbstipatio, constipatio) Это длительная задержка кала в кишечнике (обычно более 48 часов). По характеру патологанатомических и патофизиологических изменений запоры можно разделить на органические, связанные с хроническим или постоянным анатомо-физиологическим изменением структуры кишечника (obstipatio) и на функциональные (constipatio). К запорам органического происхождения относятся запоры в результате конституциональных изменений кишечника: изменение длины кишечника (долихоколон - dolychocolon), расширение просвета кишки - мегаколон (megacolon), образование дополнительных перегибов и петель (" двустволка "). Сюда же относятся запоры у больных с конституциональным спланхноптозом, при слабости брюшного пресса. Наиболее выражены запоры (10 дней и более) при болезни Гиршпрунга - при megacolon congenitum. Функциональные запоры. Чаще встречается вторая группа запоров, при которых задержка испражнений в кишечнике является не симптомом, а основным проявлением заболевания в результате расстройств динамики кишечника. Эти функциональные заболевания кишечника известны под общим названием " привычный запор " (constipatio habitualis). Поносы (Diarrhoea). Под этим термином понимают частую дефекацию при жидкой или кашицеобразной консистенции каловых масс, то есть это ненормально учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого) вследствие ускоренного прохождения пищевых и каловых масс через толстый кишечник. Поносы встречаются не только при поражении тонкого кишечника, но и являются симптомами различных заболеваний, таких как амилоидоз, цирроз печени, психические расстройства, иногда они возникают как аллергическая реакция на употребление различных пищевых продуктов. Метеоризм (meteorismus - вздутие) - это избыточное скопление газов в пищеварительном тракте. В физиологических условиях в пищеварительном тракте всегда содержится небольшое количество воздуха и газов, в среднем при обычном питании до 900 см3, при обилии пучащих продуктов (чёрный хлеб, овощи, картофель) это количество возрастает в 5-10 раз. Таким образом, метеоризм может возникнуть при усиленном заглатывании воздуха (аэрофагия), при повышенном образовании газов из пищи, при продолжительной их задержке в кишечнике или при недостаточном их всасывании в кишечнике. Тенезмы (colica rectalis) - ложные частые позывы на дефекацию, сопровождающиеся резкими болевыми ощущениями и спазмами в прямой кишке (от греч. tenesmus - тщетный позыв на низ). Урчание (borborigmus) - это шумы в животе, происходящие от столкновения газов при одновременном их прохождении через узкое место, что слышно даже окружающим. Основное значение урчания в том, что оно указывает на сочетание метеоризма с затруднением проходимости, главным образом, спастического характера.

Осмотр живота. При осмотре живота обращают внимание на состояние кожных покровов, развитие подкожных вен, состояние пупка, форму живота, симметричность, величину, наличие и характер сыпи на коже, имеющиеся послеоперационные рубцы и видимые пульсации. У людей физического труда и спортсменов хорошо видны контуры прямых мышц живота. У много рожавших женщин в боковых областях живота и на верхней трети бёдер видны полосы - striae gravidarum. При отёке или растяжении брюшного пресса в силу резкого повышения внутрибрюшного давления кожа становится блестящей и напряжённой. При затруднении кровообращения в воротной вене можно отметить развитие подкожных вен, иногда наблюдаются извитые и расширенные вены вокруг пупка, что обозначается как "голова медузы" (caput Medusae). Следует проводить тщательный осмотр пупка. При общем ожирении пупок втянут, при метеоризме - сглажен. Выпячивание пупка имеет место при образовании пупочной грыжи, при асците. Обращают внимание на симметричность живота и на то, имеется ли увеличение объёма верхней или нижней его половины. Асимметрия живота отмечается при новообразованиях, при вздутии кишечных петель, при увеличении органов брюшной полости. В положении лёжа обращают внимание на вздутие или втяжение живота. Увеличение живота имеет место при ожирении, метеоризме, скоплении жидкости (асцит), наличии опухолей, а также при беременности. Выпячивание живота может быть общим и местным. Первое чаще всего зависит от скопления воздуха в кишечнике, что называется метеоризмом, при этом воздух располагается в кишечнике (meteorismus intestinalis) или в полости брюшины (meteorismus peritonealis), что бывает редко при перфорации кишечника. Если вздутие очень велико, то следует иметь в виду наличие кишечной непроходимости. При стенозах вздутие неравномерное, кроме того наблюдается перистальтика кишок, расположенных выше стеноза, которая сопровождается урчащими шумами, что старые авторы называли "кишечным одеревенением". Вздутие, ограниченное грыжевым кольцом, является симптомом ущемлённой грыжи. При скоплении в брюшной полости свободной жидкости отмечается некоторое уплощение в околопупочной области, благодаря тяжести жидкости живот расплывается в стороны и приобретает чашеобразную форму или так называемого "лягушачьего". Если больной поворачивается со спины на бок, то живот свисает подобно мешку на сторону. Что касается местного выпячивания живота, нарушающего его симметричность, то в большинстве случаев оно зависит от патологического увеличения органов или появления в брюшной полости опухолей. Впалый живот с втяжением брюшной стенки встречается при длительных истощающих процессах, при заболеваниях пищевода и желудка, сопровождающихся рвотой и недостаточным поступлением пищи в кишечник (рак пищевода, стеноз привратника). Ладьевидное втягивание живота встречается при менингите. Изменение формы живота имеет место при энтероптозе. Верхняя часть при этом западает, нижняя же её часть выпячивается, и живот получает форму полумешка. При осмотре живота в горизонтальном положении обращают внимание на участие передней брюшной стенки в дыхании: при местном перитоните движения соответствующей области ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхательных движениях. Нередко в эпигастральной области отмечается пульсация, которая может быть сердечной или аортальной. Сердечная пульсация обусловлена гипертрофией правых отделов сердца. В других случаях эпигастральная пульсация передаётся с аорты при её склерозе и расширении, а особенно при формировании аневризмы аорты - симтом Корригена (D.J.Corrigan, ирландский врач). Отличить аортальную подложечную пульсацию от сердечной можно при помощи простого приёма - при вдохе сердечная пульсация благодаря опусканию диафрагмы усиливается. Напротив, аортальная уменьшается или вовсе исчезает вследствие увеличения передне-заднего размера брюшной полости. Аортальная пульсация в горизонтальном положении становится более выраженной, особенно при вялом брюшном прессе. В правом подреберье может быть видна пульсация печени при недостаточности трёхстворчатого клапана. Осмотр живота позволяет определить грыжи белой линии. Следует обратить внимание на перистальтику кишечника. При нормальном питании и состоянии брюшного пресса перистальтических движений не выявляется. Если брюшной пресс тонок или расслаблен или имеется расхождение прямых мышц живота, можно заметить физиологическую перистальтику желудка и кишок, причём эти перистальтические движения не сопровождаются никакими аускультативными явлениями. При различных затруднениях при опорожнении желудка или при существовании препятствиях вследствие сужения или закупорки кишечника отмечается патологическая перистальтика, также сопровождающаяся громкими звуковыми явлениями.

Типичные ошибки при расспросе и осмотре

1. Отсутствие детализации жалоб при расспросе.

2. Неправильная интерпретация симптома болей, связанных с дыханием и движением.

3. Нарушение последовательности осмотра.

4. осмотр при искусственном (обычном) освещении, при которм не выявляется симптом желтухи.

АЛГОРИТМ ОПРОСА И ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1. Сбор жалоб больного

2. Сбор анамнеза заболевания

3. Сбор анамнеза жизни

4. Осмотр живота:

· состояние кожных покровов,

· развитие подкожных вен,

· состояние пупка,

· форма живота, симметричность,

· видимые пульсации,

· наличие грыж.

ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

1. Подробный сбор жалоб у больного.

2. Собор анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного.

3. Оценка полученных данных.

4. Проведение осмотра живота у больного.

5. Оценка полученных данных.

6. Доклад о проведенной работе на группе в присутствии преподавателя.

НАЗВАНИЕ СЛЕДУЮЩЕЙ ТЕМЫ

«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»

Дата добавления: 2015-09-03