Результаты лечения

Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систе­матически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учетом реакции больного. Если результаты намно­го хуже ожидаемых, это может означать неправильный вы­бор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполне­ние врачебных рекомендаций — безусловно, самая распро­страненная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбран­ную тактику лечения.

ПЕРЕСМОТР ДИАГНОЗА

Безуспешность лечения заставляет врача вернуться к про­цессу диагностики. Когда установлено, что больной точно следовал всем предписаниям, встает вопрос о правильности поставленного диагноза. При инфекционных болезнях в от­личие от многих других, обычно удается установить их точную причину — специфический возбудитель. Однако даже при этих болезнях результаты лабораторных анализов иногда вводят в заблуждение. В посевах может наблюдаться рост пневмококков, составляющих компонент микрофлоры глот­ки, тогда как специфические патогенные микроорганизмы, вызывающие болезнь уже при низкой своей численности, например Сг1аг(На", могут остаться незамеченными. Неуспех лечения должен наводить на мысль о неправильном диагно­зе, даже если он как будто подтвержден результатами бакте­риологического анализа.

Прогрессирование самой болезни усложняет проведение лечения. Например, при бактериальном эндокардите пато­генные микроорганизмы, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и пото­му становятся источником инфицирования других органов. На эффективность антибиотиков могут также отрицательно влиять ацидоз, гипоксия и шок. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом может со временем меняться: медленно повышаться при неосложненном течении болезни или снижаться при нарастании сопутствующего поражения почек, а также во время “медового месяца”, возникающего на ранних стадиях инсулинозависимого диабета.

Часто приходится пересматривать свое мнение не о са­мой болезни, а о вызывающей ее причине. Так, когда нужно объяснить персистирование инфекции, следует поискать ме­ханическое препятствие, затрудняющее санацию ее очага. Таким препятствием может оказаться инородное тело или раковая опухоль, что делает борьбу с инфекцией почти без­надежной. Если инфекционный процесс продолжается, ког­да все говорит о том, что лекарственный препарат выбран правильно и достигает места действия, то врач должен искать дополнительные причины болезни. Неспособность организ­ма бороться с инфекцией может быть обусловлена как инди­видуальными особенностями больного, так и свойствами па­тогенных микроорганизмов. Иногда иммунодепрессию вы­зывает другая, интеркуррентная патология. Больные с иммунодепрессией, вызванной раковым заболеванием, ВИЧ-ин-фекцией, угнетением костномозгового кроветворения или химиотерапией, часто страдают от инфекции. Следователь­но, лечение должно быть одновременно направлено и про­тив этих первичных причин болезни. Кроме того, выбранный метод иногда приходится корректировать с учетом иммунодепрессии. Например, при лейкопении к антибиотику широ­кого спектра действия для усиления эффекта иногда нужно добавить еще один, дополнительный, антибиотик.

Giardia lamblia — возбудитель лямблиоза. Giardia относится к типу простейших, поражает проксимальные отделы тонкого кишечника и вызывает диарею и дру­гие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Пересмотр диагноза означает возврат к самому началу пути, причем важнейший принцип здесь — детальное разъ­яснение этого больному. “Искушенный специалист в любой области медицины знает, что самый быстрый, простой и на­дежный путь преодоления трудностей — это дать больному возможность изложить свой взгляд на вещи” [13]. Часто лечение не приносит успеха из-за того, что врач неправиль­но понял, забыл или не выяснил что-то, о чем может расска­зать только сам больной. Пересмотрев диагноз, мы должны проанализировать и различные типы задач, связанных непосредственно с проведением лечебных мероприятий.

ПЕРЕСМОТР ЛЕЧЕНИЯ

Первоначальная терапия, например антибиотиками, направ­лена против предполагаемого возбудителя, находящегося в предполагаемом очаге инфекции. Неудивительно, что эта те­рапия не всегда приносит успех. Причину неудачи можно установить при бактериологическом анализе, когда удается выявить неожиданный возбудитель или продемонстриро­вать его устойчивость к антибиотикам. Определение чувст­вительности возбудителя инфекции к антибиотикам часто проясняет ситуацию и позволяет разумно изменить тактику лечения. Однако прежде чем менять тактику, нужно внима­тельно проанализировать имеющиеся данные. Например, лабораторная проверка чувствительности к антибактериальным средствам in vitro не всегда отражает положение дел in vivo. Так, лабораторная устойчивость возбудителя туберкуле­за к изониазиду слабо коррелирует с истинной активностью препарата при лечении туберкулеза. В случае некоторых мик­роорганизмов, скажем, энтерококков, определение чувстви­тельности в посевах на дисках часто дает ложные результаты Даже если in vitro установлена чувствительность возбудителя к одному из антибиотиков, для успешной борьбы с инфекцией, кроме, может быть, инфекции мочевыводящих путей, обычно требуется комбинированная антибактериальная те­рапия. В случае угрожающих жизни болезней типа бактери­ального эндокардита или сепсиса бывает недостаточно стан­дартного определения чувствительности возбудителей в по­севах на дисках. Полезны методы разведения, позволяющие оценить чувствительность бактерий к различным уровням антибиотика в крови. Таким путем можно подобрать точные дозы препарата, эффективного против данного возбудителя у данного больного.

Возможны ситуации смешанной инфекции, поражающей одну систему органов. Борьба с одним возбудителем иногда позволяет другому активно размножаться. Гонококковый уретрит или цервицит может сопровождаться хламидиазом. Лечение гонореи в таком случае чревато ростом численности хламидий, что ведет к синдрому постгонококкового уретри­та, требующему курса лечения тетрациклином. Эксперты ре­комендуют назначать противохламидиевые препараты всем больным гонореей.

Помимо пересмотра тактики лечения и тех данных, на которых основывался первоначальный выбор терапии, важ­но обдумать, почему как будто правильно выбранный лечеб­ный метод оказался неэффективным.

Выделяют четыре процесса, сопряженных с медикамен­тозным лечением [14]. Знакомство с этими процессами по­могает выяснить, что именно мешает успеху лечения; данный подход может быть распространен и на немедикаментозные методы лечения. Эти процессы и связанные с ними вопросы следующие:

— фармацевтический: усваивается ли препарат? — фармакокинетический: достигает ли препарат места действия? — фармакодинамический: приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту? — терапевтический: преобразуется ли биологический эффект в лечебный?

Дата добавления: 2015-08-21