Лучевые некрозы

Общие сведения

Частота лучевых нскрозов нижней челюсти достигает 3.6-37%. Лучевые остеомиелиты верх­ней челюсти Ю. И. Воробьев (1978) наблюдал у 13 из 18 больных, получивших курс лучевой те­рапии при суммарных очаговых дозах 35-60 Гр (продолжительность курса 3 недели). Возникли лучевые остеомиелиты в течение первого — второго года после окончания лучевой терапии. Могут они у некоторых больных возникать со­всем рано после окончания облучения (через

несколько недель) или более поздно — через 3 года и более.

Патогенез

Патогенез остеонекрозов челюстей объясня­ется (по В. А Петрову) следующим образом: со­держащиеся в кости минеральные вещества об­ладают значительно большей, чем окружающие мягкие ткани, способностью поглощать лучевую энергию. Особенно чувствительны к облучению кости больных в детском и юношеском возрас­те Под влиянием облучения возникает гиали-новое перерождение эндотелия, облитерация и тромбоз сосудов периоста и костного мозга, что приводит к нарушению питания и некрозу уча­стков кости. Такой асептический некроз может существовать очень долго без каких-либо кли­нических и рентгенологических проявлений

Пусковым механизмом клинического проявле­ния является травма (удаление зуба, давление съемного протеза и т д) и последующее присое­динение инфекции, обострение околоверхушечных одонтогенных воспалений Некоторые авторы полагают, что возникновение лучевого некроза челюсти к большинстве случаев вызывается на­рушением методики облучения: превышение допустимой толерантной дозы облучения, недо­оценка сопутствующих местных или общих за­болеваний (хронический периодонтит, абсцеди-рующая форма пародонтита, мигрирующая под­кожная гранулема, диабет и др.).

Клиника

Лучевые некрозы одновременно мягких тка­ней лица, челюстей и скуловых костей делятся на острые (возникающие через 2-3 месяца после окончания курса облучения) и хронические (возникающие через 6 месяцев — 10 лет после повторных курсов лучевой терапии). Однако клинически они протекают почти идентично появляются постоянная острая боль, расшаты­вание и выпадение зубов; вокруг небольшого некротического участка кости происходит рас­сасывание ее, ведущее к появлению свища и пе­релому нижней челюсти или вскрытию верхне­челюстной пазухи. Участок нижней челюсти может обнажиться через перфорационное от­верстие в мягких тканях лица или подчелюст­ной области, где предварительно возникает свищевой ход, не имеющий тенденции к зажив­лению. Из-за присоединения инфекции разви­вается картина, сходная с хроническим остео­миелитом, что затрудняет диагностику

На рентгенограмме практически нельзя вы­явить границу некроза и здоровой кости: дест­рукция имеет тенденцию к диффузному распро­странению по кости; периостальная реакция от­сутствует. Если есть секвестры, то это вовсе не говорит об ограничении и разрешении гнойно-некротического разрушения кости, т. к. спустя

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-дицевой области

непродолжительное время появляются новые очаги некротической деструкции рядом с участ­ками секвестрации.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз должен преду­сматривать отличие лучевого некроза от хрони­ческого остеомиелита на основании характер­ного для некроза анамнеза (факт облучения), объективной картины и торпидного клиниче­ского течения. Большие затруднения вызывает дифференциация лучевого некроза и рецидива опу­холи. Для решения этих вопросов следует при­бегать к консультации опытного рентгенолога.

Лечение

Лечение остеонекрозов — крайне трудное. Оно может быть хирургическим и консерватив­ным. Хирургический состоит в том, что иссека­ют пораженные мягкие ткани, резецируют уча­стки костной ткани. Дефект мягких тканей за­мещают местными тканями (лоскутами на нож­ке) или филатовским стеблем, а дефект кости — свободно пересаживаемыми костными транс­плантатами.

Рекомендуемое некоторыми авторами кон­сервативное лечение (промывание свищей, кю-ретаж, применение анальгетиков, наркотиков, общеукрепляющей терапии и т. д.) приносит успех лишь при легких формах процесса, не со­провождающихся обнажением кости и патоло­гическими переломами ее. В тяжелых случаях консервативная терапия должна быть направле­на на повышение общей сопротивляемости орга­низма больного и повышение локальной проти­вовоспалительной резистентности, ускорение об­разования секвестров из нежизнеспособных уча­стков кости и отторжения их. Для этих целей применять можно пентоксил, неробол, элеуте-рококк и т. п.

В клинике ММСИ с успехом применяестя тирокальцитонин (ТКТ) в сочетании с анаболи-ческими стероидами, в частности — нероболи-лом. Основанием к такой комбинации являются данные литературы об усилении репаративных процессов в костной ткани и снижении прони­цаемости -клеточных мембран под влиянием ТКТ, а также активации синтетических процес­сов (в том числе создании костной матрицы) под воздействием анаболических стероидов, действием которых усиливается ТКТ. В этой клинике в первые 5 дней больные получают ТКТ по 50 ед MRC в сутки внутримышечно. С 6-го дня дозу снижают до 30 ед MRC, а с 14-го — до 15 ед MRC в сутки. Перед введением ТКА больные принимают внутрь 1.0 г глюконата кальция, на 6-ой день вместе с ТКТ больным вводят масляный раствор нероболила по 1.0 мл на инъекцию (2 раза в неделю). Эта комбина­ция (ТКТ + нероболил) вводится в течение 20

дней. Препараты применяют до и после опера­ции в виде повторных курсов с перерывом меж­ду курсами 1-1 Уг ^мес- Если возникла необходи­мость в операции, ее проводят по типу некроэк-томии с внутриротовым подходом. Под влияни­ем такого комплексного лечения значительно улучшается общее состояние больных, умень­шаются или исчезают изнуряющие боли, значи­тельно уменьшается выделение гноя из свищей, ускоряется образование секвестров, сокращается продолжительность пребывания больных в кли­нике — до 61.3 койко-дня (вместо 86.6 койко-дней у больных, леченных обычным консерва­тивным методом). Остсорадионскрозы беззубых челюстей протекают благоприятнее и в боль­шинстве случаев завершаются секвестрацией альвеолярного отростка с сохранением непре­рывности тела челюсти; при наличии зубов в зоне радионекроза процесс протекает тяжелее, с от­торжением больших участков тела кости. При анализе отдаленных (до 5 лет) результатов опи­санного комплексного лечения рецидивы бо­лезни были выявлены лишь у 13% наблюдав­шихся больных (П. Н. Лаптев, 1979).

Выжидательно-консервативная тактика обу­словливает смертность от лучевых нскрозов (без рецидивов опухолей) в 21.6% случаев (Marchetta и соавт., 1978), а резекция или экзартикуляция пораженной части нижней челюсти приводит к прекращению процесса и выздоровлению боль­ных.

После резекции некротического фрагмента нижней челюсти наиболее совершенным мето­дом фиксации следует считать способы внут­реннего остеосинтеза — гвозди, спицы, метал­лические или пластмассовые пластинки, приме­няемые в качестве временных иммедиат — про­тезов.

Одна из сложностей лечения остеонекроза состоит в том, что рентгенографически бывает трудно установить границу здоровой и пора­женной костной ткани, чем должен определять­ся размер нскрэктомии и длина трансплантата. В связи с этим рекомендуется выполнять остео­томию отступив на 2 см от видимой границы поражения кости.

Дата добавления: 2015-09-02