Рак полости рта

Общие сведения

В Англии рак полости рта составляет 6-10% общего числа раковых поражений, в США — 3% всех видов рака, в южной Индии — 70%, в бывшем СССР от 4.1% (в Литве) до 12.7% (в Казахстане); на Украине их количество равно 7.6%, в бывшей РСФСР — 7.3% (С. М. Слинчак, 1981), а в последние годы — после аварии на ЧАЭС, а также в связи с про­

чими неблагоприятными экологическими воз­действиями — значительно увеличивается.

Н. Д. Лесовая и соавт. (1978) провели клини-ко-статистический анализ частоты, локализа­ции, вида и форм опухолей органов полости рта, лица и челюстей у больных, лечившихся в 1969-1974 гг. в челюстно-лицевом отделении Полтавской областной клинической больницы. Полученные данные составляют 19% по отно­шению ко всем патологическим процессам дан­ной локализации. Злокачественные опухоли на­блюдали у 12% онкологических больных челю-стно-лицевого профиля и у 2.3% всех больных челюстно-лицевого отделения.

По данным Н. П. Напалкова и соавт. (1978-1981), заболеваемость населения бывшего СССР раком полости рта и глотки Составляла на 100,000 жителей в 1970 г. - 1.9, в 1975 г. - 2.4, а в 1979 г. — 3.1. Поэтому в практике челюстно-лицевого хирурга и стоматолога раковые боль­ные не представляют собой редкость. Тем не менее амбулаторные врачи нередко затрудняют­ся в постановке правильного диагноза, особен­но—в ранней стадии ракового поражения по­лости рта. Вместе с тем страдания, вызываемые этой формой рака, крайне тяжелые.

Что касается частоты рака полости рта у де­тей, то, согласно статистическим данным ВОЗ, во многих странах на втором месте после травмы стоят опухоли как причина детской смертности Опухали челюстно-лицевой области, по-видимому, находятся на первом месте (в срав­нении с травмой).

Статистически обработав материал, касаю­щийся 195 зарегистрированных в госпитале слу­чаев опухолей у детей, Н. Koch (1974) приходит к выводу, что у детей злокачественные опухоли головы и шеи обнаружены только в 0.075% слу­чаев. Данные различных авторов по этому пово­ду колеблются от 0.2 до 2.1%. Каждая десятая саркома обнаруживается у детей, а карцинома у детей встречается менее часто.

Среди взрослых больных мужчины заболева­ют раком полости рта в 3-6 раз чаще, чем жен­щины.

Этиология

По данным Н. Н. Петрова v других, установ­лены и практически изучены различные усло­вия, в результате которых на слизистой оболоч­ке рта и языка возникают раковые поражения (см. выше). Поэтому и профилактика рака дан­ной локализации приобретает весьма реальные перспективы.

Патологическая анатомия. Различают три макро­скопические формы рака полости рта и языка:

а) сосочковое разрастание — твердый выступ, свободно возвышающийся над поверхностью слизистой оболоч­ки, вначале — неиэъязвляющийся и окруженный лишь незначительным инфильтратом; б) раковая язва — кра-

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

терообразная (с утолщенным и плотным валикообраз-ным краем, кровоточащая, не имеющая наклонности к зпителизации; в) раковый инфильтрат — твердое, не­ровное, узловатое утолщение тканей, покрытое истон­ченной и неподвижной слизистой оболочкой. Нередко эти формы комбинируются друг с другом в различных сочетаниях.

Гистологическое строение раковых поражений зави­сит от их локализации: 1) почти все раки передних отде­лов полости рта — плоскоклеточные, с более или менее выраженным ороговением (здесь очень редко бывают базально-клеточные формы рака); 2) в задних отделах часто наблюдаются низкодифференцированные раки и разнообразные опухоли из так называемых переходных клеток, ретикулярных клеток и лимфоцитов, перепле­тающихся с эпителиальными элементами в своеобраз­ные опухоли, называемые лимфоэпителиомами. Ю. Л. Аргунова (1962) наблюдала одинаково часто ороговевающие и неороговевающие формы рака полос­ти рта, в то время как Н. Н. Петров в большинстве слу­чаев констатировал плоскоклеточные ороговевающие формы

Клиническая картина

Клиника рака полости рта характеризуется большим разнообразием первичных признаков и выраженных форм злокачественного процесса:

язвы, инфильтраты, боль в зубах, кровоточи­вость десен.

Если опухоль прорастает в верхнюю челюсть — кровотечения или сукровичные выделения из носа, затруднение носового дыхания, экзоф­тальм, слезотечение, затруднение открывания рта, парестезии кожи лица, губ, зубов или неба и т. п. Раковая опухоль дна полости рта очень рано вызывает затруднения речи и приема пи­щи.

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта.

I стадия — опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не вы­ходящая за пределы какого-нибудь, отдела по­лости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионар-ных лимфатических узлах метастазы не опреде­ляются.

II стадия — поражение такого же или боль­шего диаметра, не выходящее за пределы како­го-либо одного отдела полости рта, хотя и рас­пространяющееся в подслизистыи слой. В ре-гионарных лимфатических узлах — единичные подвижные метастазы.

III стадия — опухоль внедрилась в подлежа­щие мягкие ткани (но не глубже периоста че­люсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах — множест­венные подвижные или ограниченно подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре либо опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограничен­но подвижные или двусторонние метастазы.

IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко ин­фильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфати­ческих узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, или опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов.

Помимо классификации злокачественных опухолей по стадиям, применяется классифика­ция их по системе TNM, предложенная Коми­тетом Международного противоракового союза. Она основана на оценке трех элементов — TNM, среди которых Т (tumor) — степень рас­пространения первичной опухоли; N (nodulus)

— наличие или отсутствие метастазов в регио­нарных лимфоузлах, а М (metastasis) — метаста­зов в отдаленных органах. Для символов Т и N предусмотрено четыре подразделения, а для М

— два.

Условно степень распространения опухолей, локализующихся в полости рта и челюстях, мо­жет быть обозначена таким образом:

ТО — первичная опухоль не определяется;

Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измере­нии и поражает одну анатомическую часть орга­на;

Т2 — опухоль до 2 см в наибольшем измере­нии и поражает не более двух анатомических частей;

ТЗ — опухоль более 3 см в наибольшем из­мерении и поражает больше двух анатомических частей органа;

Т4 — опухоль поражает большую часть орга­на и распространяется на соседние анатомиче­ские структуры.

Распространение метастазов в регмонарные лимфоузлы:

NO — лимфоузлы не определяются;

N1 — на стороне поражения смещаемые лимфоузлы;

N2 — двусторонние смещаемые или ограни­ченно смещаемые узлы;

N3 — односторонние несмещаемые узлы;

N4 — двусторонние не смещаемые узлы, ли­бо односторонние не смещаемые лимфоузлы, спаянные с ближайшими тканями.

Распространение метастазов в отдаленные органы:

Ml — отдаленные метастазы не определяются;

М2 — имеются отдаленные метастазы.

Группировка по ставням и TNM:

Стадия I - Т1; NO; МО

Стадия II — Т2; NO; МО

Стадия III - ТЗ; NO; МО

ли6о-Т1,Т2,ТЗ;Ж;МО

Стадия IV -.Т4; NO, N1; МО любая Т+; N2 N3; МО любая Т+; любая N; Ml

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Тяжесть клинического течения рака слизи­стой оболочки рта обусловливается следующими обстоятельствами.

1) обильной васкуляризацией тканей,

2) обширной связью между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами;

3) непрерывностью воздействия на опухоль раз­дражающих факторов (механических, химиче­ских, термических, инфекционных); 4) наруше­нием процесса жевания и глотания пищи (гиповитаминоз, снижение барьерной функции печени и т д), 5) болевыми ощущениями, воз­никающими при движении языка, губ, щек, глотки в очаге опухоли или язры

Диагноз

Диагностика рака слизистой оболочки рта основывается на описанных выше характерных макроскопических и клинических проявлениях болезни Значительную помощь в диагностике оказывает радиоиндикационный метод диагно­стики, эксцизионная биопсия с последующей коагуляцией места иссечения кусочка опухоли, расширенная биопсия, аспирационная биопсия (пункция) Л. Д Анисимова (1963) изучала дан­ные пункции у 139 больных и пришла к выводу, что пункция может заменить эксцизионную биопсию

Дифференциальная диагностика

Рассматривая вопрос диагностики рака сли­зистой оболочки рта, S Kennet (1974) все доб­рокачественные поражения ее делит на четыре группы' 1) эволюционные поражения; 2) воспа­лительные гиперплазии, 3) доброкачественные опухоли. 4) смешанные поражения, стимули­рующие рак. К первой группе относятся: пиг­ментный невус слизистой оболочки рта, сре­динный ромбовидный глоссит, щитовидный язык (эпителий щитовидной железы, пророс­ший в слепое отверстие языка), ко второй — фиброэпителиальный полип, бороздковый эпу-лид, пиогенная гранулема, опухоль беременно­сти, периферическая гигантоклеточная грануле­ма, к третьей — папиллома. К смешанным по­ражениям, стимулирующим рак, отнесена деку-битальная язва и киста слизистой оболочки (мукоцеле). Автор указывает, что из-за столь разнообразных канцероподобных доброкачест­венных поражений слизистой оболочки рта дифференциальная диагностика их и исключе­ние злокачественного заболевания довольно за­труднительны. Для постановки диагноза можно, кроме приведенных выше методов, использо­вать цитологию, стоматоскопию, люминесцент­ные и другие методы диагностики. А. Г. Шар-городский и В. С. Воронин (1974) совпадение цитологических (соскоб, отпечаток, пунктат из глубоко залегающих тканей) и патогистологиче-ских диагнозов отметили в 96 4% случа­

ев. V. Popescu, M. Sturra (1968) применили сто­матоскопию — освещали слизистую оболочку рта интенсивным потоком света. При этом про­свечиваются все слои щек и губ и видны очаги предраковых и раковых изменений в поверхно­стных и глубоких слоях.

На возможность стоматоскопической диагно­стики некоторых предраковых заболеваний и рака слизистой оболочки рта и губ указывает А. А. Кунин (1969). Однако он подчеркивает необходимость расширенной стоматоскопии (наряду с пробой Шиллера применять 4% ук­сусную кислоту, окраску слизистой оболочки 1 % раствором толуидинового голубого и раство­ром гематоксилина по А. Б. Деражне). G. Camilleri (1968), исследуя эксфолиативные со-скобы со слизистой оболочки рта, приготовлен­ные по Папаниколиу, нашел, что характерными признаками малигнизации являются индивиду­альные изменения как самих клеток, так и их ядер, а также клеточного окружения. Эксфолиа-тивное цитологическое исследование оказыва­лось полезным и при распознавании рецидива плоскоклеточных карцином после лучевого ле­чения.

Е. С. Малевич, А. П. Стырник (1973), И. А. Хабудаева (1978) исследовали состояние свертывающей системы крови у бальных со зло­качественными новообразованиями органов по­лости рта и челюстей и установили, что имеют­ся нарушения в системе свертывания крови в сторону гиперкоагуляции. На третьи-седьмые су­тки послеоперационного периода они достигают наибольшей степени выраженности.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту Болена, исследование которого очень простое: производится укол пальца, к свободно выступающей капле крови прикасаются три раза обезжиренным предмет­ным стеклом, чтобы получить три капли крови. Первая капля для исследования мало пригодна, так как она наиболее толстая. Вторая и третья — более тонкие — после высыхания на воздухе исследуются сухими системами микроскопа, сначала при увеличении 8х10, затем 4х10. Если у больного нет злокачественного новообразования, высохшие капли представлены в виде сплошной массы эритроцитов, заключенных в густую корич­невую сетку из ветвящихся нитей фибрина (это отрицательный тест Болена). Если же больной поражен раком, эритроциты агглютинируются в островки, окруженные пустотами, а коричневая сетка фибрина становится скудной, прерыви­стой (это положительный тест Болена) (Р. К. Колтун и соавт., 1974). Очевидно, между этим тестом и фактом повышенной гиперкоагу­ляции крови у раковых больных имеется прямая связь. Эти два диагностических теста следует всегда учитывать.

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Лечение

При локализации рака в подъязычной области или в области щеки лечение начинают с лучевой терапии, затем производят электрокоагуляцию очага поражения или применяют локальную ги-пертермию специальной аппаратурой. Второй этап лечения — операция Крайля (спустя около месяца после первой операции, когда исчезнут явления реактивного эпителиита и дерматита).

Если при раке слизистой оболочки рта отсут­ствуют клинически выявляемые метастазы либо они есть, но подвижные, изолированные и не спаянные с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, можно в этом случае не прибегать к операции Крайля, а ограничиться фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки.

При раке мягкого неба — сначала облучение, а после стихания лучевого реактивного воспале­ния — коагуляция очага. Если опухоль на твер­дом небе, ее очерчивают (после предваритель­ного облучения) коагуляционным валом до гра­ницы с альвеолярным отростком, затем коагу­лируют мягкие ткани и костный остов, удаляя его после этого с помощью долота, кусачек, электроножа В случае обнаружения инфильт­рации опухоли в носовую полость удаляют сли­зистую оболочку дна носовой полости вместе с нижней носовой раковиной. При срединном расположении опухоли на твердом небе резеци­руют (методом постепенной коагуляции) ниж­нюю часть костной перегородки носа.

Лечение рака слизистой оболочки десны про­водят по той же схеме- через 3-4 недели после облучения — электрокоагулируют или электро-эксцизируют очаг поражения, отступив от его видимых границ на 1.5-2 см; проваренную кость удаляют ложками и кусачками. В II-IV стадии поражения производят операцию Ванаха или Крайля (одновременно или спустя-3-4 недели после первичного вмешательства). В ряде кли­ник актиническое и хирургическое лечение со­четается с применением химиотерапевтических препаратов

Bwkhardt, Holtje (1975) предложили при плоскоклеточном раке органов полости рта применять внутриартериально блеомицин.

Если при раке слизистой оболочки рта отсут­ствует клинически выявляемые метастазы либо они есть, но подвижные, изолированные и нс спаянные с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, можно в этом случае не прибегать к операции Крайля, а ограничиться фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки. Бла­годаря развитию ингаляционного наркоза все чаще хирургическое лечение производят в один этап

Метод криодеструкции используется в ряде клиник достаточно успешно (Л. И. Трушкевич, 1979; А. И. Пачес, 1983). Криогенный метод по­казан при раке полости рта 1-11 стадии, оста­

точных опухолях и ограниченных рецидивах, а также при раке передних отделов полости рта III стадии, если есть противопоказания к хи­рургическому лечению. Криодеструкция может применяться в качестве компонента комбини­рованного лечения или же самостоятельно При наличии регионарных метастазов криовоэдейст-вие на первичный очаг производится одномо-ментно с иссечением шейной клетчатки

Следует, однако, иметь в виду, что еще не решен важный вопрос о времени удаления явно определяемых метастазов, а также вопрос о це­лесообразности профилактического удаления лимфатических узлов шеи, в которых еще не определяются метастазы. Некоторые хирурги являются сторонниками удаления метастазов одноэтапно с удалением первичного очага еди­ным блоком; другие предлагают удалять мета­стазы спустя 6-7 дней после удаления первич­ного очага, третьи удлиняют этот интервал до 2 недель; четвертые — удаляют метастазы еще позже — после обретения уверенности в стой­ком излечении первичного очага ракового по­ражения в полости рта. Наконец, ряд авторов предлагает вообще не производить удаление ре­гионарных узлов как при наличии пальпируе­мых в них метастазов, так и профилактически — при отсутствии в них пальпируемых метаста­зов, а ограничиться лишь обучением регионарных метастазов и непораженных лимфатических уз­лов; против такого метода лечения и профилак­тики метастазов возражают многие ученые ве­дущих онкологических центров В частности, известны очень интересные и убедительные до­воды в пользу радикального удаления не только метастазов, но и профилактического удаления всех лимфоузлов как на стороне поражения, так и на противоположной стороне: у одной группы больных раком полости рта при отсутствии ме­тастазов на шее (NO) на одной стороне не про­изводилось облучение, а у другой группы — оно проводилось. Через 5 лет в первой группе мета­стазы развились у 24% больных, а во второй — лишь у 3%. Кроме того, установлено, что при облучении контралатеральной стороны (противоположной зоне поражения во рту) ме­тастазы здесь развились в 1 7%, при отсутствии облучения — в 12%. Микроскопическое иссле­дование удаленных лимфатических узлов, в ко­торых при клиническом обследовании не опре­делялись метастазы, показало наличие метаста­зов в 20-40% узлов.

Все эти личные и другие данные позволили А. И. Пачссу (1983) определить следующую так­тику в отношении регионарных лимфатических узлов и метастазов: 1). До всех случаях рака по­лости рта при наличии метастазов с одной или с обеих сторон необходимо облучение их парал­лельно с лучевым лечением первичного опухо­левого очага. 2). Через 2-3 недели после окон-

Ю И. Вернадский. Основы челюстно-яицевой хирургии и хирургической стоматологии

чания облучения производится одномоментчо злектроиссечение первичного очага и фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки на сторо­не расположения метастаза 3). Спустя 2 недели после этого — иссечение шейной клетчатки (по этой же методике) на противоположной стороне шеи. 4). Если же метастазы множественные и прорастают внутреннюю яремную вену, удале­ние шейной клетчатки производить по Краплю. 5) Если после окончания лечения первичного опухолевого очага полости рта регионарные ме­тастазы на шее не определяются, через 3 недели всегда производится двустороннее футлярно-фасциальное иссечение шейной клетчатки. От этого можно воздержаться только в двух редких случаях- а) у ослабленных и престарелых боль­ных, у которых до облучения процесс отнесен был к I стадии (Tl, NO, МО); б) у больных ра­ком слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и твердого неба 1-11 стадии, т к при этой локализации регионарное мета-стазирование наблюдается значительно реже, чем при других локализациях рака во рту.

Химиотерапия рака полости рта достаточно еще не разработана. Имеющиеся данные пока­зывают, что при этой локализации его только метотрексат и блеомицин у некоторых бальных при систематическом применении их вызывают частичную регрессию опухоли. При раке дна полости рта достигается у разных больных раз­ная степень регрессии: результаты ее не стой­кие, вскоре рост опухоли возобновляется.

Очевидно, химиотерапия не может успешно применяться самостоятельно, не в комплексе с другими средствами воздействия на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы (например, в сочетании с облучением).

Комбинированное лечение рака органов по­лости рта и губы детально представлено в сбор­нике «Лечение злокачественных опухолей челю-стно-лицевой области» (М, Медицина, 1978), а

Дата добавления: 2015-09-02