Особенности одонтотенных кист челюстей у детей

Клиника

Одонтогенные кисты детей делят на пять клинических форм: 1) ненагноившиеся кисты с бессимптомным течением; 2) ненагноившиеся кисты с симптомами доброкачественной опухо­ли; 3) нагноившиеся кисты с симптомами осп-

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

рого воспаления; 4) нагноившиеся кисты с сим­птомами хронического воспаления без деформа­ции кости; 5) нагноившиеся кисты с симптома­ми хронического воспаления и деформации кости.

Локализуются кисты на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Киста радикуляр-ная, развивающаяся вследствие воспалительного процесса около корня молочного зуба, достиг­нув значительных размеров, становится «зубосодержащей», то есть в ее просвете оказы­вается коронка нижележащего непрорезавшего­ся еще постоянного зуба. Следовательно, у детей нужно отличать кисты «зубосодержащие» от кист истинно фолликулярных, являющихся по­роком развития зубообразовательного эпителия.

Наиболее часто кисты встречаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет (67.1%), реже в 3-7 лет (17.2%), еще реже — в период полового созре­вания (от 12 до 18 лет — у 15.4%) и в преддо-школьном возрасте (1-3 года — у 0.3%). Маль­чики составляют большинство больных (58 6%) с кистами челюстей.

Наиболее часто у детей встречаются «зубосодержащие кисты» от молочных зубов (59.8%), реже — радикулярные от постоянных зубов (18.2%), еще реже — радикулярные от мо­лочных (15.9%), фолликулярные кисты (6.6%).

Клиническими симптомами кист являются:

выбухание стенки челюсти, симптом пергамент­ного хруста или, лучше сказать, симптом пласт­массовой игрушки (Ю. И. Вернадский), валик Гербера в переднем отделе верхней челюсти, свищи, конвергенция зубов. Следует подчерк­нуть, что все эти классические признаки кист встречаются у детей чаще и раньше, чем у взрос­лых больных.

Диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз ос­новывается, главным образом, на данных рент­генографии и пункции кисты; последняя у де­тей широко не практикуется по известным (чисто психологическим) соображениям. Диф­ференциальный диагноз от околокорневых «зубосодержащих* кист затруднен из-за интим­ного соотношения корней молочных зубов и за­чатков постоянных зубов с кистозной полостью. Рентгенографическая картина при этом может показаться неинформативной. Однако, при очень пристальном (иногда — через лупу) рас­смотрении рентгенограммы небольшой (до 1.5 см в диаметре) околокорневой кисты, исходя­щей от молочного зуба, можно четко выявить пластинку коркового вещества, ограничиваю­щую кость в виде тонкой, непрерывной и рав­номерной линии просветления. Это говорит о том, что фолликул постоянного зуба еще не включен в полость кисты, а лишь прилежит к ней. Рентгенограмма «зубосодержащей» кисты позволяет выявить, что эта линия просветления

прослеживается только в области зоны развития еще не сформировавшегося постоянного зуба Степень погружения его в кисту зависит от раз­меров последней, а это в, свою очередь, зависит прежде всего от возраста ребенка.

Значительно труднее дифференцировать кис­ты, локализующиеся в боковых отделах нижней челюсти и исходящие от постоянных зубов;

здесь их приходится отличать от кистозньк форм фиброзной дисплазии, остеобластокла-стом, адамантином при помощи биопсии.

При околокорневых кистах, исходящих от молочных зубов верхней челюсти, можно уви­деть кистозную полость и оттесненные зачатки постоянных зубов на фоне кистозной полости. При кисте больших размеров она определяется в виде купола, проецирующегося на разных уровнях верхнечелюстной пазухи. В центре этого купола видна зона просветления, соответ­ствующая полости кисты, в которой расположе­ны зачатки постоянных зубов, находящихся на одной из стадий развития. Дифференцировать околокорневые кисты с «зубосодержащими» на верхней челюсти возможно только при помощи контрастной рентгенографии (контрастное ве­щество вводят либо через свищ, если имеется нагноившаяся киста, либо путем пункции кис­ты) или же томографии, панорамной рентгено­графии.

Патологическая анатомия. В подавляющем боль­шинстве случаев в околокорнсвых кистах от молочных зубов и «зубосодержащих» кистах эпителиальная вы­стилка не обнаруживается. Стенка этих кист покрыта грануляционной тканью. В одонтогенных кистах верх­ней челюсти, интимно прилежащих к верхнечелюстнои пазухе, видна разнородная эпителиальная выстилка в местах соприкосновения с пазухой она состоит из многоядерного кубического эпителия, в остальных — из многослойного плоского.

На стенках длительно существующих кист имеются выраженные признаки воспалительно-дистрофических процессов (продуктивное воспаление, жировая дистро­фия, погружной рост эпителия).

Лечение

Выбор метода лечения одонтогенных кист у детей, в отличие от взрослых, зависит от вида кисты, ее локализации, состояния и расположе­ния фолликулов постоянных зубов, сохранение которых является обязательным при наличии условий их прорезывания.

Цистэктомия у детей производится в нашей клинике в следующих случаях: 1) при наличии околокорневой кисты, исходящей от постоян­ного зуба; 2) при околокорнсвых кистах, воз­никших от молочных зубов, в тех случаях, когда вылущиваиие оболочки кисты не угрожает рас­положенным рядом с кистой фолликулам по­стоянных зубов и не сопряжено с необходимо­стью их удаления; 3) при фолликулярных кис­тах, когда фолликул зуба расположен у наруж-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ной стенки челюсти и не может быть сохранен, так как препятствует раскрытию и тампонаде кистозной полости, 4) в случае фолликулярных кист, содержащих полностью сформированный комплектный иди сверхкомплектный зуб, так как прорезывание таких зубов не представляется возможным. При удалении околокорневой кис­ты с близко прилежащими фолликулами посто­янных зубов необходимо соблюдать особую ос­торожность, чтобы не повредить и не удалить их одновременно с вылущиваемой оболочкой кис­ты.

Цистэктомию у детей можно иногда сочетать с реплантацией зачатков постоянных зубов, во­влеченных в кисту. Однако эффективность этой реплантации обратно пропорциональна степени травматичности воздействия на зачаток. По данным С. X. Радвана (1972), реплантация за­чатков при цистэктомии у детей заканчивается правильным прорезыванием и развитием зуба при кистах малых и средних размеров в тех слу­чаях, когда длина корня зуба в момент реплан­тации уже достигла '/з-Уз нормальной; при кистах больших размеров — в случаях, когда зубной зачаток уже имеет лунку и не смешен в вертикальном направлении. Г. П Рузин и соавт (1974) при лечении кист у детей с успехом при­меняют брефопласт, полагая что брефотранс-плантат наиболее целесообразен из всех сущест­вующих видов пластического материала. Он бы­стро перестраивается, не задерживает и не на­рушает роста челюстей; обладая выраженным репаративным и стимулирующим свойством, способствует быстрому восстановлению строе­ния челюсти ребенка. Противопоказаний к применению брефокости не выявлено.

Еще некоторые замечания к выбору метода и техники операции у ребенка-

1. Фолликулярную кисту с расположенным в ней и еще не сформированным зубом следует оперировать по методу цистотомии в целях со­хранения фолликула постоянного зуба

2. Вопрос о выборе метода операции около­корневой кисты, возникшей у корня молочного зуба в период сменного прикуса и прилегающей к фолликулам постоянных зубов, окончательно решается непосредственно во время операции, так как не всегда клинико-рентгенографически удается определить отношение к кисте молоч­ного зуба и фолликула постоянного зуба, четко дифференцировать фолликулярную и околокор­невую кисту. Если в полости кисты свободно выстоит коронка фолликула зуба и оболочка кисты фиксирована у шейки этого зуба, диагно­стируется фолликулярная киста и соответствен­но проводится цистотомия.

В случаях, когда в полости кисты не выявля­ется коронковая часть зуба, устанавливается ди­агноз околокорневой кисты, исходящей от мо­лочного зуба, и необходимо пытаться вылущить

оболочку кисты. Если при выделении ее выяв­ляется интимная связь (сращение) с прилегаю­щим фолликулом постоянного зуба, применяет­ся цистотомия и, наоборот, в случае, когда уда­ется отделить оболочку кисты от фолликула по­стоянного зуба, необходимо произвести цистэк-томию с ушиванием раны наглухо.

3. Техника цистотомии у детей имеет неко­торые особенности. Например, сам -подход к кисте при цистотомии у детей зависит от разме­ра кисты и локализации фолликула постоянного зуба: к небольшим фолликулярным или около­корневым кистам, возникшим от молочных зу­бов, расположенным в пределах альвеолярного отростка и при правильном положении фолли­кула у края альвеолярного гребня, вполне дос­таточен доступ через лунку удаленного молоч­ного зуба. Тампонада и послеоперационное промывание кистозной полости проводятся че­рез лунку удаленного зуба. Иногда бывает необ­ходимо лишь расширить вход в полость кисты путем частичного снятия наружной стенки лун­ки.

4. Если фолликул зуба расположен у дна кис­тозной полости на нижней челюсти или у свода ее на верхней челюсти и смещен ближе к зад­ней стенке полости, желательно выкраивать и отсепаровывать трапециевидный слизисто-периостальный лоскут. При этом удаляется обо­лочка кисты не только в пределах передней стенки челюсти, но и у дна или свода костной полости до фолликула зуба; раневая поверх­ность в кости перекрывается ввернутым в по­лость слизисто-периостальным лоскутом Это ускоряет регенерацию костной ткани и ликви­дацию послеоперационной полости, так как к костной ране прилежит периост, обладающий остеогенетическими свойствами.

5. При расположении фолликула у дна или свода костной полости ближе к наружной стен­ке челюсти удаляется наружная костная стенка и оболочка кисты, прилежащая к ней. При этом выкраивается полулунной формы лоскут слизи­стой оболочки (без периоста), основанием об­ращенный к переходной складке Обычно этот лоскут сокращается, уменьшается в размерах и после погружения в кистозную полость легко срастается с краем оставшейся оболочки кисты Выкраивание слизисто-периостального лоскута в таких случаях нецелесообразно еще и потому, что за счет периоста лоскута у края дефекта бу­дут более активно протекать регенеративные процессы костной ткани, чем у ее дна, где пе­риост отсутствует. Это может привести к суже­нию входа в полость, а следовательно, и к реци­диву кисты

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстко-лнцевой области

Дата добавления: 2015-09-02