Туберкулез

Патогенез. Пути заражения

Туберкулезные поражения челюстных костей, слизистой оболочки рта, языка, околочелюст­ных тканей являются местным проявлением ге-нерализованной туберкулезной инфекции. В че­люстные кости палочка туберкулеза может по­пасть следующими путями: 1) гематогенным — по кровеносным сосудам 2) лимфогенным — по лимфатическим сосудам, 3) по интраканалику-лярным путям — по дыхательной и пищевари­тельной трубкам; 4) по продолжению — со сли­зистой оболочки десны, языка.

Клиника

Следует различать две клинические формы поражения: а) заболевание челюсти туберкуле­зом у детей и подростков, пораженных первич­ным туберкулезным комплексом; б) поражение челюсти у взрослых больных с активным спе­цифическим процессом в легких.

Первая форма (туберкулез у детей и подрост­ков). В результате распространения инфекции из первичного туберкулезного комплекса (по лимфатическим и кровеносным сосудам) в че­люстной кости обычно развивается одиночный костный очаг. Если он поражает верхнюю че­люсть, то локализуется на передней поверхно­сти ее в области нижнего края глазницы, или на боковой поверхности — скуловом отростке, или на альвеолярном отростке. На нижней челюсти туберкулез локализуется обычно в области ветви челюсти или альвеолярного отростка.

Течение туберкулеза челюстей у детей и под­ростков в большинстве случаев «доброкачест­венное», вялое. Как правило, заболевание про­текает без существенных болевых ощущений, но с отчетливым хроническим лимфаденитом.

/О И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии ч хирургической стоматологии

Рис 54 Туберкулезный остеомиелит угла и ветви нижней челюсти тризм

Поднижнечелюстные лимфоузлы, а позже кож ные и расположенные в шейном треугольнике узлы увеличиваются, становятся плотными, на­поминая метастаз при злокачественном образо вании Пораженные туберкулезом узлы спаива­ются друг с другом, образуя малоподвижные па кеты Впоследствии возможен казеозный (творожистый) распад центральных участков, которые становятся размягченными Рядом с пораженным участком кости происходит ин-фильтрирование прилежащих мягких тканей, спаивание их с пораженной костью Если про­цесс локализуется в области угла челюсти (рис 54), инфильтрируется жевательная мышца и возникает тризм Инфильтрат постепенно раз­мягчается, кожа в области его краснеет, затем принимает синюшную окраску На месте раз­мягчения инфильтрата мягких тканей, под си­нюшной кожей, образуется «холодный» абсцесс, который может самопроизвольно вскрыться че­рез несколько свищевых ходов (рис 55 а) Если это не происходит, абсцесс необходимо вскрыть Из свищевых ходов выступают вялые грануляции и выделяется белесовато-зелено ватый гной водянистой консистенции с приме сью творожистых комочков При зондировании свищей, образовавшихся после самопроизволь ного вскрытия или разреза, удается обнаружить костный дефект или полость, стенки которой покрыты грануляциями, а внутри располагаются очень плотные, склерозированные кусочки кос­ти - секвестры Временами свищи закрываются, рубцуются, но затем рядом образуются новые Остающиеся рубцы — втянутые, атрофические, обезображивающие лицо и шею (рис 55 б) Рентгенограммы челюстей начального периода заболевания выявляют постепенное разрушение кости в виде округлого очага, не имеющего чет­ких границ (рис 56) Иногда в такой полости

виден мелкий секвестр Впоследствии, когда процесс затихает, вокруг туберкулезного очага видна зона уплотнения — склероза костной тка­ни

Дифференциальный диагноз

В некоторых случаях размягчение инфильт­рата можно принять за актиномикотическии очаг Для уточнения необходимо провести серо логические и патогистологические исследова­ния Увеличение лимфоузлов может быть и при хроническом гнойном одонтогенном воспали­тельном процессе челюсти Для уточнения ди­агноза следует учесть все данные анамнеза, на личие или отсутствие гангренозного зуба в об­ласти поражения, характер рентгенографических данных и бактериоскопических

Рак челюсти, сочетающийся с образованием пакета плотных лимфоузлов, отличается более выраженным разрушением кости распадом

Рис 55 Туберкулез тела и утла нижней челюсти, лимфоузлов и кожи

свищевые ходы (а) рубцовая деформация подбородочного и подчелюстных отлетов в результате перенесенного ту беркулеза нижней челюсти, лимфоузлов (б)

Рис 56 Рентгенограмма нижней челюсти, пора женной туберкулезом

деструктивные изменения альвеолярного отростка и мен­тального отдела Периостальнои реакции нет

Часть IV Воспалительные заболевания

подчелюстных тканей, кахексией.

Одонтогенная подкожная гранулема во многом напоминает туберкулезный очаг: в подкожной основе щеки образуется инфильтрат, над кото­рым кожа приобретает синюшный оттенок. За­тем инфильтрат нагнаивается и абсцесс вскры­вается, образуя свищ со скудным отделяемым. Однако, одонтогенная подкожная гранулема всегда связана с хроническим периодонтитом или хроническим остеомиелитом. Связь грану­лемы с воспалительным процессом в периодон-те зуба определяется наличием тяжа от зуба к гранулеме.

Вторая форма туберкулеза челюсти, наблю­дающаяся у больных с активным туберкулезом легких, возникает в связи с поражением кост­ной ткани челюстей туберкулезной инфекцией по одному из следующих путей: по продолже­нию (со слизистой оболочки десны, языка, не­ба), через каналы гангренозных зубов или дес-невой карман. В результате распада туберкулез­ных инфильтратов и бугорков на слизистой оболочке десны образуются поверхностные, рез­ко болезненные язвы с подрытыми краями. Желтоватое дно язвы имеет зернистый вид, по­крыто мелкими розоватыми или желтоватыми грануляциями. Язва постепенно увеличивается в размере за счет распада соседних бугорков на слизистой оболочке. Шейки зубов при этом об­нажаются; процесс постепенно переходит в толщу кости и периодонт зубов; зубы расшаты­ваются и выпадают, а на их месте остаются не­заживающие костные язвенно-некротические дефекты луночек. Они замещаются грануляция­ми, содержащими туберкулезные бугорки.

При поражении кости туберкулезной инфек­цией через каналы гангренозных зубов или через дно десневого кармана специфическое заболева­ние вначале трудно диагностировать, так как окраска десны при этом долго остается неизме­ненной. Только после разрушения значительных участков губчатого и кортикального вещества слизистая оболочка начинает краснеть, припу­хать, а затем на ней появляется один или не­сколько свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью творожистых комков. Вокруг зубов, находящихся в зоне туберкулезного по­ражения, еще до возникновения свищей разви­ваются симптомы туберкулезного периодонтита (нерезко выраженная и постепенно нарастаю­щая боль, прогрессирующая расшатанность зу­бов), иногда — оссифицирующий периостит, проявляющийся в форме некоторого утолщения периоста альвеолярного отростка. При прогрес-сировании туберкулеза челюсти и присоедине­нии вторичного, банального, вяло текущего ос-теомиелитического процесса отделяются секве­стры, появляются новые свищевые ходы. На верхней челюсти может возникнуть сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой

или полостью носа На нижней челюсти опи­санный одонтогенно-каналикулярный туберку­лезный процесс альвеолярного отростка и тела челюсти может перейти на угол, а затем ветвь ее, вызывая здесь спонтанный (патологический) перелом. Регионарные лимфоузлы увеличивают­ся, спаиваются в пакеты, уплотняются.

Рентгенографические данные. При туберкулез­ном поражении альвеолярного отростка возни­кает очаг деструкции костной ткани в области нескольких зубов. Часто этот очаг имеет округ­лые очертания с неровными краями и иногда полукруглыми углублениями по периферии Наряду с этим могут быть и мелкие секвестры Если процесс активный, прогрессирующий, во­круг явно выраженного ограниченного очага де­струкции видна полоса остеопороза. При вер­хушечном туберкулезном периодонтите рентге­нограмма не будет иметь никаких специфиче­ских особенностей. Она сходна с типичной кар­тиной гранулирующего периодонтита На серии снимков видно прогрессирование очага дест­рукции. При маргинальном туберкулезном пе­риодонтите посредством серии рентгенограмм выявляется постепенное исчезновение компакт­ного костного вещества по краю лунки, расса­сывание костных перекладин (трабекул) в об­ласти межлуночковых перегородок, остеопороз прилежащих участков кости.

Для уточнения диагноза производят- микроско­пические исследования мазков гноя, содержимого язв и костных полостей на предмет обнаружения туберкулезных палочек; микроскопическое ис­следование биопсированного кусочка прилегаю­щих мягких или костной ткани; прививку мор­ским свинкам полученного материала

Лечение

Лечение включает: общеукрепляюшие меро­приятия, натрия пара-аминосалицалат по 6-10 г в сутки (по схеме); тубазид (фтивазид) по схеме;

стрептомицина сульфат по 250,000-300,000 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 3-4 месяцев.

Оперативные вмешательства можно произво­дить только при наличии ограниченных, затих­ших костных очагов. Из числа операций воз­можно следующее: удаление зубов, вокруг кото­рых периодонт поражен туберкулезным процес­сом, выскабливание грануляций и размягченных участков кости, удаление секвестров, ушивание или тампонирование образующейся полости йо-доформной марлей.

Прогноз

Прогноз зависит главным образом от эффек­тивности общих противотуберкулезных меро­приятий.

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Профилактика

Профилактика заключается в проведении общих и местных противотуберкулезных меро­приятий (хорошее питание, улучшение условий труда, профилактика кариеса, заболеваний сли­зистой оболочки рта, пародонта).

Дата добавления: 2015-09-02