Лечение. Излечение рубцового пилородуоденального стеноза консервативными методами

Излечение рубцового пилородуоденального стеноза консервативными методами невозможно, а прогрессирование стеноза ухудшает состояние больного и представляет угрозу для жизни. Поэтому язвенный рубцовый пилородуоденальный стеноз является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако следует помнить, что симптомы нарушения проходимости привратника могут быть вызваны не только рубцовым процессом, но и воспалительным отечным процессом, сопровождающим обострение язвенной болезни. Поэтому об истинной стадии рубцового пилородуоденального стеноза можно судить после курса консервативной противоязвенной терапии, если состояние больного позволяет ее провести.

Консервативная терапия может играть роль предоперационной подготовки и состоит из следующих компонентов:

1) ежедневные промывания желудка в течение 3-5 дней;

2) коррекция водного и электролитного состава крови путем внутривенных инфузий солевых растворов;

3) внутривенное введение белковых препаратов, глюкозы, витаминов, проведение парентерального питания.

Хирургическое лечение заключается в резекции значительной части растянутого желудка (2/3 или 3/4 или более) с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки наглухо и формированием гастроеюноанастомоза (модификация по Бильрот-2). Гастродуоденоанастомоз (по Бильрот-1) в данном случае нежелателен из-за рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

//////*******////////

Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается.

Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см.

Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см.

В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.

Лечение.

Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуирующих зон желудка.

Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая:

(1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы;

(2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия.

Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты:

(1)гастроэнтеростомия;

(2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора);

(3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.

////////*****/////////

Стадии

Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в надчревной области и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота не носит регулярный характер, иногда больные ее вызывают самостоятельно, чтобы облегчить болевые ощущения в области желудка. Из-за повышенного давления в желудке и его гипермоторики нередко возникает недостаточность кардиив виде изжоги, срыгивания пищей, отрыжки «тухлым». Натощак в желудке определяется 200 – 300 мл кислой жидкости.

Основным методом диагностики является Р-логический. Больному дают выпить барий и каждые несколько часов делают Р-снимки. На данной стадии барий задерживается в желудке до 4-6 часов. Видно, что желудок растягивается и его размеры увеличиваются.

ФГДС в случае стеноза не является эффективным методом диагностики. Обычно удается видеть рубцовую деформацию в области пилоро-дуоденального канала, но степень нарушения его проходимости установить невозможно. Даже сам аппарат провести через этот канал невозможно. Можно также отметить увеличение размеров желудка и наличие застойного содержимого.

В стадии субкомпенсированного стеноза возникаютболевые ощущения и чувство переполнения в надчревной области, срыгивание кислым. Два-три раза в день бывает обильная рвота. Натощак в желудке определяется более 500 мл кислой жидкости с остатками старой пищи. Больной начинает худеть. Характерным признаком стеноза является также антиперистальтика. Барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов и дольше.

Стадия декомпенсации сопровождается резким нарушением эвакуации из желудка. Барий задерживается в желудке на 24 – 48 часов. Все клинические проявления быстро прогрессируют. Больной резко истощен и обезвожен, так как теряет со рвотой по несколько литров жидкости ежедневно. В надчревной области визуально и с помощью перкуссии определяются контуры растянутого желудка, тут же пальпаторно можно определить в желудке шум плеска. Резко вздутый желудок иногда хорошо видно через переднюю брюшную стенку, в то время как все остальные отделы живота выглядят запавшими и втянутыми. В ряде случаев видно перистальтическую волну в виде вала медленно продвигающегося слева направо. Рвота разлагающейся пищейсо зловонным запахом по несколько раз в день, при прогрессировании заболевания количество эпизодов рвоты начинает уменьшаться, так как желудок превращается в резко растянутый атоничный мешок.

В результате многократной рвоты больной теряет не только пищу, но и большое количество желудочного сока, содержащего соляную кислоту и другие ионы. Вследствие потери ионов калия, водорода, хлоридов (соляной кислоты), кальция, белка у больных развивается гипокалемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия.

В терминальной стадии наступает резкое обезвоживание и истощение организма (кахексия). Возникает запор, а у некоторых больных наоборот развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. Олигурия сменяется анурией, соответственно гипокалемия - гиперкалемией. В некоторых случаях из-за потери кальция может развится«желудочная» тетания. У наиболее тяжелых больных при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия возникает хлоропривная, (гипохлоремическая) кома.

Дата добавления: 2015-09-03