Читайте также: |
|
В клинической картине трех основных форм АВ реципрокных тахикардии (re-entry в АВ узле, re-entry при синдроме WPW, re-entry при скрытых ретроградных ДП) имеется много сходного, поэтому ее можно представить в едином описании (с необходимыми оговорками).
Наблюдения сотрудников нашей клиники, сделанные преимущественно Т. Д. Бутаевым, охватывают 298 случаев АВ реципрокных ПТ, из которых 109 (36,5%) пришлись на долю АВ узловой реципрокной тахикардии, 117 (39,4%) относились к АВ реципрокным ПТ у больных с электрокардиографическими признаками синдрома WPW и 72 (24,1%)—к АВ реципрокным ПТ при скрытых ретроградных ДП. Как видно, всего больных с ДП было 63,5 %.
А. А. Гросу (1984) среди 48 больных, страдавших приступами падже-лудочковой тахикардии, выявил АВ узловое re-entry у 15 (31%), re-entry при синдроме WPW — у 33 больных (69%). А. А. Гросу, Н. М. Шевченко (1987) описали также сочетание АВ узловой и синоатриалъной реципрокных ПТ. Такое же наблюдение недавно сделал наш сотрудник Ю. Н. Гришкин (1988). Н. Wellens и соавт. (1980) диагностировали синдром WPW у 68 из 120 больных (57%), переносивших приступы наджелудоч-ковой тахикардии.
Несколько иные соотношения между различными формами АВ реципрокных тахикардии отметили D. Wu и соавт. (1978), обследовавшие в лаборатории катетеризации сердца 72
больных, имевших приступы надже-лудочковой тахикардии. Они нашли, что re-entry в АВ узле встречается более чем в 5 раз чаще, чем в скрытых ретроградных ДП (из исследования исключались больные с признаками синдрома WPW на ЭКГ). В группе из 60 больных (без синдрома WPW) M. Josephson (1978) наблюдал АВ узловое re-entry в 66% случаев, re-entry в скрытых обходных путях — у 20% больных. В работе К. Rostock и соавт. (1981) реципрок-ные ПТ при синдроме WPW и разделении АВ узла на два проводящих канала находились в соотношении 1:1. Наконец, укажем, что А. М. Жданов (1985) в ходе внутрисердечного ЭФИ 56 больных обнаружил АВ узловые реципрокные тахикардии у 27 (48,2%), АВ реципрокные тахикардии, связанные с синдромом WPW,— у 12 (21,5%), АВ реципрокные тахикардии при скрытых ретроградных путях — только у 2 больных (3,7%).
Столь значительные расхождения в распределении различных форм АВ реципрокных ПТ, вероятно, связаны с особенностями отбора больных.
В табл. 8 приводятся некоторые сведения о наших больных с тремя основными формами АВ реципрокных тахикардии. Легко заметить, что больные, переносившие приступы АВ узловой реципрокной тахикардии, были старше остальных. Только 4 из них были моложе 30 лет. Приступы тахикардии впервые начинались у этих больных, когда они достигали зрелого возраста. Большинство из них страдали органическими заболеваниями сердца: почти каждый третий имел ИБС, у каждого четвертого был обнаружен ПМК I—II степени (М- и 2Д-эхокардиографическое сканирование). Правда, причинную связь тахикардии с этими анатомическими изменениями в сердце установить не удалось. Женщин было больше, чем мужчин, что отличается от наблюдений D. Wu и соавт. (1978).
У тех лиц, у кого петля re-entry включала ДП, приступы наджелудоч-ковой тахикардии чаще начинались в
Таблица 8
Клинические данные о больных с тремя основными формами АВ реципрокных ПТ
с узкими комплексами QRS
Признаки | АВ реципрок-ная узловая тахикардия | АВ реципрок-ная тахикардия при синдроме WPW | АВ реципрок-ная тахикардия при скрытых ретроградных ДП |
Соотношение между женщинами и мужчинами | 3:1 | 1: 1.5 | 1,8:1 |
Средний возраст больных, годы (±сигма) | 46±12 | 38±13,5 | 39±14 |
Возрастные границы, годы | 19-70 | 14—69 | 18—60 |
Начало приступов в возрасте до 18 лет (°/о больных) | 9,6 | 2! | |
ИБС (% больных) | |||
Пролапс створок митрального клапана (% больных) | |||
Отсутствие органических заболеваний сердца (% больных) | 12,5 |
детстве или в юношеском возрасте. В этом отношении еще более показательны данные Н. Wellens и соавт. (1980). Из 45 больных, у которых первый приступ наджелудочковой тахикардии возник в возрасте до 21 года, 73% имели на ЭКГ признаки синдрома WPW. Из 75 больных с первым приступом тахикардии, возникшим, когда они были старше 21 года, признаки синдрома WPW имели 48% из них. По нашим наблюдениям, у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречалась круговая ПТ, связанная с синдромом WPW. Органические заболевания сердца мы находили в этой подгруппе заметно реже, чем у больных, переносивших приступы АВ узловой рещшрокной тахикардии. ПМК был у каждого 6—8-го больного.
Почти 1/з обследованных в нашей клинике больных связывали появление первого в их жизни приступа сердцебиения с эмоциональным напряжением. У 11% больных первому приступу тахикардии предшествовали такие заболевания, как грипп, ангина, «простуда», пневмония; 37% больных не могли указать на причи-
ну нарушений сердечного ритма. Заслуживает упоминания и тот факт, что у 23% больных (женщины) начало «тахикардического анамнеза» совпало с первыми месячными. Физическая нагрузка редко, по нашим данным, служила толчком к ПТ, особенно у больных с синдромом WPW. Отмечалось также явное преобладание числа дневных приступов над ночными, что совпадает с наблюдениями J. Cinca и соавт. (1987) и J. Ir-win и соавт. (1988). Последние установили, что вероятность возникновения приступов АВ реципрокной тахикардии после полудня в 5 раз выше, чем утром (циркадные колебания).
Рецидивы тахикардии возникали при самых различных обстоятельствах: перемене положения тела, резких движениях, психоэмоциональных реакциях (испуг, гнев и т. д.), приеме пищи, изменениях погоды. У ряда женщин приступы участились в 2— 10 раз с наступлением климакса. Все это указывает па большую зависимость приступов АВ реципрокной тахикардии от состояния нейровегета-тивной и эндокринной регуляции ор-
ганизма. Роль ишемии миокарда и сердечной слабости, по-видимому, здесь минимальна (!). Длительность «тахикардического анамнеза» варьировала у разных больных от 1 мес до 42 лет. Приступы повторялись с различной периодичностью: от 2—5 раз в день до 1 раза в год. У нескольких больных пауза между первым и вторым приступом растянулась на 10— 20 лет. Длительность каждого приступа тоже была неодинаковой: от нескольких секунд до 2—2,5 дня. В наблюдениях Е. Pritchett и соавт. (1988) средняя продолжительность приступов составила 20 мин (от 5 до 90 мин).
Больные подчеркивали, что частые сердцебиения всегда начинались внезапно, с ощущения толчка или прокола в сердце, его «переворачивания» или «остановки», сильной пульсации в области шейных сосудов. На это обратил внимание еще L. Bouveret (1889), писавший, что о начале приступа тахикардии могут возвещать 2—3 удара, которые бывают «медленными», но более энергичными. Около 20% больных отмечали, что иеред каждым рецидивом аритмии у них учащались перебои (экстрасистолы) в области сердца. Другие незадолго до приступа испытывали чувство тревоги, напряжения, «переполнения» сердца. Иногда такие «про-дромы» затягивались на несколько часов. Эти люди как бы предвидели приближение очередного приступа тахикардии.
Больные с синдромом WPW по-разному переносят тахикардические приступы. В серии наблюдений, сделанных Н. Wellens и соавт. (1980), сердцебиения ощущали 97%, одышку—57%, загрудинные боли—57% (главным образом при частоте пульса больше 200 в 1 мин), слабость и головокружение — около 30 % больных. По нашим данным, понижение систолического АД, чувство нехватки воздуха, головокружение Собычно в начале приступа) отмечались в основном у больных более старшего возраста, имевших органические из-
менения в сердце, в частности выраженный ПМК. У 2 наших пациентов с АВ узловой реципрокной тахикардией на фоне очень частого ритма развился приступ сердечной астмы, сопровождавшийся протодиастоличе-ским ритмом галопа. Полиурия (ип-na spastica) возникала во время приступа или сразу после его окончания почти у каждого третьего больного. Эта реакция продолжительностью от 10 до 30 мин наблюдалась при частоте тахикардического ритма выше 120 в 1 мин. Подобный признак, описанный К. Wenckebach, H. Winterberg (1927), P. Wood (1963), у наших больных с годами постепенно убывал. Недавние исследования J. Nicklas и соавт. (1986) показали, что причиной усиленного натрийуреза и диуреза при наджелудочковых ПТ может быть чрезмерная секреция предсерд-ного натрийуретического фактора (пептида), зависящая от возрастания давления в правом предсердии. Определенное значение имеет и торможение секреции вазопрессина.
Приступы АВ реципрокных тахикардии прерывались спонтанно только у 19% больных. Даже часто повторявшиеся приступы в подавляющем большинстве случаев не приводили к развитию у больных хронической застойной недостаточности кровообращения. Между тем они оказывали отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу больных, у которых (особенно у детей и юношей) появлялись неуверенность, угнетение, ипохондрия и другие проявления невроза.
Дата добавления: 2015-08-13; просмотров: 63 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИНУСОВОЙ РЕЦИПРОКНОЙ ПТ И ПРЕДСЕРДНЫХ РЕЦИПРОКНЫХ ТАХИКАРДИИ | | | ОБЫЧНОГО ТИПА |