Постоянная ЭКС при брадикардиях

Первые кардиостимуляторы, им-плантированные больным и обеспе­чивавшие постоянное поступление к сердцу нужного количества импуль­сов, были сконструированы в конце 50-х—начале 60-х годов [Elmquist R., Senning A., 1958; Zoll P., Linenthal A., 1960]. За последующие 25—30 лет произошел поистине стремительный прогресс в технологии ЭКС. Во мно­гих странах сложились своеобразные медико-инструментальные комплек­сы, результатом поисков которых

* Этот материал представлен здесь в самом сжатом виде. Подробные сведения о постоянной ЭКС читатель может полу­чить, ознакомившись с вышедшей в 1990г. монографией С. С. Григорова, Ф. Б. Вот-чала, В. В. Костылевой «Электрокардио­грамма при искусственном водителе ритма сердца».

явилось создание более 30 различ­ных, постоянно совершенствуемых типов кардиостимуляторов. На пер­вый план выдвигаются биоуправляе­мые, так называемые физиологиче­ские устройства, позволяющие при­близиться почти к нормальным соот­ношениям между сокращениями предсердий и желудочков. В 5—6 раз снизилась масса имплантируемых ап­паратов (до 30—40 г), существенно улучшились характеристики и каче­ство электродов и источников пита­ния (батарей), сохраняющих энер­гию многие годы. В результате совре­менные кардиостимуляторы могут нормально функционировать до 6— 10 лет. Снижение размеров и массы кардиостимуляторов позволило в те­чение 70-х годов внедрить ЭКС в пе­диатрическую практику [Beder S. et al., 1985; Kygler J., Danford D., 1989].

В Советском Союзе развитие и улучшение методов ЭКС (временной и постоянной) связаны, начиная с 60-х годов, с плодотворной деятель­ностью Ю. Ю. Бредикиса и его шко­лы [Римша Э. Д., Думчюс А., Сака-лаускас Ю. И., Стирбис П. П., Кир-кутис А. А. и др.]. Большой вклад в разработку этой проблемы и создание соответствующей аппаратуры внесли С. С. Григоров, В. С. Савельев, Е. В. Колпаков, А. Л. Сыркин, В. В. Пекар­ский, Д. Ф. Егоров, А. Д. Дрогайцев и их сотрудники. Внедрению мето­дов ЭКС способствовал серийный вы­пуск современных эндокардиальных и пищеводных электродов (г. Каме­нец-Подольский).

Из материалов Всемирного симпо­зиума по электрической стимуляции

сердца (г. Вена, май 1983г.) известно, что еще в начале 80-х годов в мире ежегодно имплантировали больным свыше 200 тыс. новых кардиостиму-ляторов и проводили замену 50 тыс. поврежденных аппаратов. В 1985 г. в США частота имплантации кардио-стимуляторов составила 374 на 1 млн жителей, что, правда, почти на 28% (518 на 1 млн) ниже показателя 1981 г. [Parsonnet V. et al., 1988]. Всего же в этой стране в 1986 г. бы­ло около 500 000 больных с вживлен­ными аппаратами [Parsonnet V., Bernstein A., 1986]. В Японии в 1984 г. на 1 млн жителей 59 больным производилась имплантация кардио-стимуляторов [Yokoyama M., Hori M., 1985]. Эти цифры могут дать пред­ставление о существующих в эконо­мически развитых странах потребно­стях в установке постоянных водите­лей ритма на 1 млн жителей в год.

Статистические данные за 1985 г. в США указывают на современные тенденции в определении показаний к постоянной ЭКС. Если в 1975 г. на долю больных с АВ блокадами и де­фектами в системе Гиса — Пуркинье приходилось 60% имплантаций, то в 1985 г. это число снизилось до 41%. Вживление аппаратов больным с дис­функциями СА узла возросло с 22% в 1975 г. до 52% в 1985 г. Устройст­ва для лечения (профилактики) та-хиаритмий устанавливали в 1985 г. в 2% против 9% в 1975 г. Около 4% аппаратов вживлялось больным с ги­перчувствительностью каротидного синуса и другими заболеваниями [Parsonnet V. et al., 1988]. Правда, в других странах (как и в Советском Союзе) все еще заметно преоблада­ют случаи вживления стимуляторов при АВ блокадах. Лицам в возрасте 65 лет и старше стимуляторы уста­навливают почти в 7 раз чаще, чем том, кому 45—64 года. Мужчинам вживляют водители ритма в 1,9 раза чаще, чем женщинам [Gillum R., 1986].

Существуют два основных метода имплантации кардиостимуляторов — чрезвенозный и чресперикардиалъ-

пый. В основном используется пер­вый путь, хотя для установки авто­матического кардиовертера-дефи-бриллятора (см. ниже) необходим чресперикардиальный подход. Опера­цию осуществляют врачи, владеющие методикой вживления и.знающие теоретические проблемы кардиости-муляции. В США только половину вживлений стимуляторов производят хирурги, другую половину — кардио-логи-интернисты, работающие в хи­рургических центрах [Parsonnet V., Bernstein A., 1987]. Срок пребывания больного в стационаре после вживле­ния кардиостимулятора длится в раз­ных клиниках от 3 до 10 дней. Увели­чивается число успешных амбулатор­ных имплантаций аппаратов [Стир-бис П. П. и др., 1988; Jegelman N. et al., 1986].

Современные стимуляторы не толь­ко передают электрические импуль­сы к сердцу, но и обладают способ­ностью воспринимать («ощущать») его спонтанную электрическую ак­тивность. На основе такой биоэлект­рической информации аппарат регу­лирует время и последовательность выхода импульсов. Как стимуляция, так и восприятие (детектирование) электрических сигналов сердца могут относиться к правому предсердию, правому желудочку или к обеим ка­мерам сердца. Соответственно суще­ствуют множественные типы кардио­стимуляторов, которым присущи различные сочетания этих двух функций. Для их обозначения потре­бовался специальный международ­ный код сначала трехбуквенный (1974), а затем пятибуквенный 1СНД (1979). В последующем созда­ние новых моделей кардиостимуля­торов и практические интересы вы­звали преобразование пятибуквенно-го кода (1982, 1987), получившего международное обозначение: «моди­фицированный код NBG» (сокращен­ное название двух обществ, разрабо­тавших этот код). Они (коды) указа­ны в табл. 4 и 5.

Как справедливо заметили Ю. Ю. Бредикис и соавт. (1988), пятибук-

Таблица 4

Пятибуквенный код кардиостимуляторов, утвержденный [CUD (Inter-Society Commision Heart Disease Resources, 1979)

I	II	III	IV	V
Стимулируемая камера сердца	Воспринимае­мая камера сердца	Способ ответа на воспринимае­мый сигнал	Программируемые параметры	Специальная про-тивотахикардичес-кая функция
V	V	Т	Р	В
Л	Л	I	М	N
D	D	D		S
				Е

Примечание. V — желудочек; А — предсердие; D — double (обе камеры сердца); 0 — без функции детекции, синхронизирования или программирования; Т — триггерный (синхронизированный, повторяемый); I — ингибированный (управляемый, запрещаемый, регулируемый); D — dual (в предсердии — триггерный режим, в желу­дочке — ингибированный); R — reverse (обратный, противоположный, пускается в ход при учащении ритма); Р — программируемый по частоте или амплитуде импульса; М — многопрограммируемый; В — burst (залповая стимуляция); N — normal rate com­petition (конкурирующая стимуляция нормальной частотой); S — scanning (сканирую­щая стимуляция); Е — external (управляемая снаружи стимуляция). Между 4-й и 5-й буквами ставится запятая.

Таблица 5

Пягибуквепный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца — кардиостимуляторов, кардиовертеров и дефибрилляторов NBG (1987)

Стимулируемая камера сердца	Воспринимае­мая камера сердца	Способ ответа на восприни­маемый сигнал	Программи-руемость, частотная модуляция	Противотахикар-дическая функция
0 — None	0 — None	0 — None	0 — None	0 — None
Л — Atrium	Л — Atrium	Т — Triggered	Р — Simple Programmable	Р — Pacing (antitachyarr-(hythmia)
V — Ventricle	V — Veiilricle	I — Inhibited	М — Multiprog-rammable	S — Shock
D - Dual (AV)	D — Dual (AV)	D — Dual (TI)	С — Communica­ting functions (telemetru)	D — Dual (PS)
			R — Rate mo­dulation
S — Single	S — Single	—	—	—

Примечание. С — программирование с двусторонней диалоговой связью (те­леметрией); R — автоматическая «подстройка» частоты стимулов с учетом биологиче­ских параметров (температура крови, содержание в крови С>2 или СОг, длина интерва­ла Q—Т, движения тела и др.); Р (pacing) —различные способы противотахиаритми-ческой стимуляции сердца; S — (шок) — электрические кардиоверсия, дефибрилляция; S (single) — обозначение фирмы-изготовителя, указывающее на использование лишь одной камеры сердца.

венные коды 1СНД и NBG не проти­воречат друг другу и могут исполь­зоваться параллельно.

Итак, буква в первой позиции ко­дов указывает на камеру сердца, к которой поступают импульсы стиму­лятора (Д — двухкамерная стимуля­ция); буква во второй позиции — на камеру, от которой приходят биоэлек­трические сигналы к стимулятору; буква в третьей позиции характери­зует режим, в котором аппарат отве­чает (реагирует) на спонтанную электрическую активность сердца. Буква «О» означает, что стимулятор не ощущает электрических сигналов сердца и производит импульсы с фиксированной, заданной частотой (асинхронный режим). Буква «I» служит указанием на то, что выра­ботка импульсов аппаратом регули­руется сигналами сердца — ингиби-руется, управляется ими. Сердце своими сигналами «запрещает» сти­мулятору образование импульсов; стимуляция прекращается в ответ на восприятие аппаратом электрической активности предсердия (зубец Р) или желудочка (зубец R). Напри­мер, «R-управляемый» аппарат VVI посылает стимул к правому же­лудочку только тогда, когда интер­вал между спонтанными возбужде­ниями желудочков (R—R) превыша­ет заданную в аппарате длину цикла стимуляции. Если же интервал R—R становится короче длины цикла сти­муляции, то аппарат, уловивший зу­бец R, остановит образование своего очередного стимула. Следовательно, аппарат типа VVI функционирует в режиме demand, т. е. «по потребно­сти» («по требованию»).

Буква «Т» тоже указывает на ра­боту стимулятора в режиме demand, но это достигается с помощью другого механизма: триггерного, или синхро­низированного. Покажем это на при­мере аппарата типа VVT. он выраба­тывает • импульсы под воздействием электрической активности желудоч­ка. Благодаря такой синхронизации сигналы стимулятора накладываются на зубцы R ЭКГ и не мог^т вызвать

возбуждения желудочкового миокар­да, находящегося во время систолы в состоянии рефрактерности. Однако синхронизация имеет предел, и, если сокращения желудочков урежаются ниже этого предела, т. е. исходной, фиксированной скорости стимулято­ра, последний начинает вырабаты­вать независимые сигналы, поступаю­щие к желудочкам, уже вышедшим из рефрактерности, — искусственное возбуждение желудочков реализу­ется.

Как R-регулируемые (управляе­мые), так и R-синхронизированные стимуляторы имеют порог электриче­ской чувствительности, равный при­близительно 2—3 мВ. Чтобы вос­приятие желудочковых импульсов было надежным, амплитуда зубцов R (электрических сигналов) из полости правого желудочка должна быть по меньшей мере на 1—2 мВ больше, чем порог электрической чувстви­тельности стимулятора. Кроме того, аппараты с синхронизированным и регулируемым режимами стимуля­ции имеют собственный рефрактор­ный период, ограничивающий макси­мальную частоту их ответов на элек­трические сигналы сердца, в частно­сти при тахикардиях. Заслуживает внимания тот факт, что еще в 1981 г. около 90% установленных в разных странах кардиостимуляторов относи­лись к типу demand.

Буква «D» в третьей позиции — символ того, что, реагируя на пред-сердные сигналы (зубцы Р), аппа­рат синхронно посылает импульсы к желудочкам, но с некоторой задерж­кой, имитирующей функцию АВ уз­ла. Кроме того, в таком устройстве предусмотрен R-управляемый меха­низм, т. е. желудочки возбуждаются «по потребности». Буква «R» («re­verse» — «наоборот») в третьей пози­ции указывает, что стимулятор «мол­чит» при нормальном и редком сер­дечных ритмах, но активируется, ес­ли ритм сердца превышает установ­ленную величину. Это противополож­но тому, как функционируют многие другие аппараты, которые включают-

ся в тот момент, когда спонтанный ритм урежается ниже заданного уровня.

Буквы в четвертой позиции кодов отражают возможности наружного (неинвазивного) программирования работы стимуляторов при помощи специальных устройств — програм­маторов, имеющих индуктивную связь с аппаратами. «Р» — означает простое программирование частоты или силы стимулов. «М» — указывает на мультипрограммирование свойств пейсмекера: восприятия сигналов сердца, длительности рефракторного периода, режима стимуляции, време­ни предсердно-желудочковой задерж­ки, гистерезиса и др. В коде NBG учитываются возможности телемет­рии («С») и модулирования частоты («R») вырабатываемых аппаратами стимулов под воздействием ряда био­логических факторов, указанных в примечании к табл. 5. Наконец, пя­тая позиция кодов резервируется для особых генераторов импульсов — противотахикардических пейсмеке-ров («Р»), включая радиочастотные электростимуляционные системы. Стимулы могут подаваться к сердцу в виде залпа («В»—burst), с нор­мальной частотой для конкуренции с тахикардическим ритмом («N») и для сканирования диастолы экстра­стимулами («S») в коде ICHD. Но­вые аппараты, помимо стимуляции, могут осуществлять электрическую кардиоветэсию или дефибрилляцию («S» и «D» в коде NBG).

Ниже рассматриваются особенно­сти отдельных кардиостимуляторов и показания к их вживлению больным. AGO (AOOOO) и VOO (VOOOO)— сти­муляторы предсердий и желудочков первого поколения (1958 г.), выра­батывающие импульсы с фиксиро­ванной частотой за 1 мин, т. е. в асинхронном режиме. Термин «асин-хронность» означает, что желудочки (VOO) стимулируются независимо от того, что происходит в предсердиях, а стимуляция предсердий (АО(Л осу­ществляется внр связи с меняющими­ся электрическими условиями в же-

лудочках (рис. 35, 36). Стимулы р£-гулярно с заданной частотой поступа­ют через закрепленный электрод в соответствующую камеру сердца (правое предсердие или правый же­лудочек) (рис. 37, 38).

Стимуляторы асинхронного типа быстро улучшают кровообращение у многих больных с полной АВ блока­дой (VOO) или с выраженными дис­функциями С А узла (АОО). В послед­нем случае перед установкой аппара­та требуется проверка АВ проводи­мости (регистрация ЭПГ, определе­ние «точки Венкебаха» и т. д.), так как СССУ часто сочетается с латент­ными нарушениями АВ проводимо­сти. В настоящее время к асинхрон­ной ЭКС прибегают сравнительно редко, поскольку ей присущи сущест­венные недостатки: а) несоответст­вие между постоянством искусствен­ного ритма и меняющимися потреб­ностями организма в снабжении кровью в период физической нагруз­ки и эмоционального напряжения; б) возникновение парасистолии за счет спонтанной электрической ак­тивности в миокарде желудочков ли­бо при временном восстановлении АВ проводимости (в случае VOO стиму­ляции); в) угроза ФЖ вследствие парасистолии; г) развитие «синдро­ма кардиостимулятора» («пейсмекер-ного синдрома»).

AAI(AAIOO) (Р-регулируемая, за­прещаемая стимуляция предсердий) и A AT (AATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция предсердий) — предсердные стимуляторы, генери­рующие импульсы в режиме demand. Восприятие электрической активно­сти предсердий и их стимуляция осуществляются через один элек­трод, закрепленный в стенке пра­вого предсердия. Вживление этих стимуляторов показано больным, имеющим тяжелые дисфункции СА узла (без ФП или ТП), при сохра­нившейся АВ проводимости (предва­рительно проверяется!). Пейсмекеры типов ААТ и AAI гарантируют, что ритм сердца не уменьшится ниже за­данной минимальной величины. Ис-

Рис. 35. Предсердная ЭКС типа АОО. Больная 74 лет с выраженной синусовой брадикардией; частота стимуляции около 70 в 1 мин, интервал St — Р = 50 мс, АВ проведение не нарушено.

Рис. 36. Желудочковая ЭКС типа VOO.

Больной с полной АВ блокадой; частота стимуляции 70 в 1 мин; 3-й комплекс — стволовая экстрасистола, вызвавшая рефрактерность желудочков и от­сутствие ответа на артефакт (аппарат исправен).

Рис. 37. Желудочковая ЭКС типа VOO.

Больной с GA блокадой П степени; частота стимуляции 65 в 1 мин; искусственная АВ диссоциация с захватами желудочков («интерференция») синусо­выми импульсами (2-м, 5-м, 7-м, 8-м), 7-й комплекс сливной. Аппарат исправен, но не обеспечивает регулярности возбуждений желудочков (требуется

другой режим ЭКС).

Рис. 38. ЭКГ, зарегистрированная при стимуляции правого желудочка,— тип VOO (6 отв. ЭКГ).

пользованию этих удобных стимуля­торов препятствуют такие факторы, как электрическая невозбудимость предсердий (отсутствие зубцов Р) и высокий порог возбуждения пред-сердной мышцы.

VVI (VVIOO) (R-регулируемая, за­прещаемая стимуляция желудочков) и VVT (VVTOO) (R-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — желудочковые стимуляторы, работа­ющие в режиме demand. Восприятие естественных электрических сигна­лов, идущих от миокарда желудоч­ков, и стимуляция осуществляются через один электрод, закрепленный в стенке правого желудочка. Показа­ния для имплантации этих аппара­тов — полная (субтотальная) АВ бло­када, хроническая ФП (ТП) с ред­кими желудочковыми сокращения­ми, СССУ без гемодинамического улучшения от стимуляции предсер­дий (рис. 39). Недостатком этих сти­муляторов является то, что они не способны реагировать на потреб­ность организма увеличить МО серд­ца. У 71—76% больных с СССУ, ле­ченных с помощью VVI-стимуляции, выявляется ретроградное желудоч-ково-предсердное проведение [Ахме­дов Ш. Д. и др., 1988; Дрогай-цев А. Д., 1990; Curri G. et al., 1985]. Почти одновременное возбуждение желудочков и предсердий приводит к тому, что предсердия сокращаются при закрытых створчатых клапанах, что, в свою очередь, вызывает сни­жение УО (МО) сердца и развитие пейсмекерного синдрома. Эти рас­стройства кровообращения усили­ваются в период физической на­грузки.

В конце 80-х годов разработаны аппараты типа VVI, способные изме­нять частоту стимуляции и повышать МО в ответ на сдвиги физической ак­тивности больного (специальные дат­чики улавливают колебания биологи­ческих параметров, таких как число дыханий, рН, температуру крови и др.) [Стирбис П. П. и др., 1988; Веп-ditt D. et al., 1987]. Так, новый кар-диостичулятор VVTRP изменяет свой

ритм под влиянием одного из таких биопараметров («R») и, кроме того, обеспечен противотахикардическим устройством («Р»).

VAT (VATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — стимулятор «ощущает» спонтанные возбуждения предсердий через электрод, находящийся в правом предсердии, и через другой электрод в правом желудочке (рис. 40) стиму­лирует сокращения желудочков с нужным замедлением, имитируя ес­тественную АВ задержку. Аппарат показан больным, сохранившим нор­мальную функцию СА узла, но имею­щим выраженные нарушения АВ проводимости. Благодаря тому, что стимуляция желудочков управляется предсердными сигналами, происхо­дит электрическое шунтирование зо­ны АВ блокады и сохраняется пред-сердная гемодинамическая «добав­ка», т. е. вклад предсердий в систолу желудочков (около 20—25% УО сердца). Устройство VAT было од­ним из первых аппаратов, которые стали относить к группе физиологи­ческих кардиостимуляторов [Schel-dach M. et al., 1967; Irnich W., 1975]. Они отвечают двум основным требо­ваниям: а) обеспечивают с необходи­мой задержкой последовательное (секвенциальное) сокращение пред­сердий и желудочков; б) обладают способностью повышать частоту рит­ма сердца в ответ на физическую на­грузку. Правда, при урежении у больного синусового ритма ниже за­данного предела стимулятор VAT начинает функционировать в режи­ме VOO. Во время предсердной тахи­кардии стимулы к желудочкам по­сылаются с частотой, не превышаю­щей верхний установленный уровень, так что число воспринимаемых пред-сердных сигналов может быть значи­тельно большим, чем сокращений же­лудочков (2:1 и т. д.). Стимуляции в режиме VAT присущи и существен­ные ограничения: не предусмотрена стимуляция предсердий, нет приспо­собления для выработки желудочко­вых импульсов «по потребности».

Рис. 40. Положение электродов в правом предсердии и у верхушки правого желудочка при двухполюс ной системе кардиостимуляции; справа обозначен вживляемый ап­парат.

Более совершенным является сти­мулятор VDD (VDDOO) — Р-син-хронизированная, R-регулируемая стимуляция желудочков. Благодаря добавлению режима demand для же­лудочков, этот аппарат во время си­нусовой брадикардии функционирует как стимулятор VVI с утратой после­довательного сокращения предсердий и желудочков. При возникновении предсердной тахикардии он посылает к желудочкам в 2 раза меньше регу­лярных стимулов. Противопоказание к имплантации пейсмекеров типов VAT и VDD — наличие у больного ретроградного проведения от желу­дочков к предсердиям с длинным ин­тервалом V—А; оно может привести к возникновению искусственной (пейсмекерной) желудочковой тахи­кардии.

Шагом вперед в развитии физио­логической кардиостимуляции было создание аппарата типа DVI (DVIOO) — двухкамерного (бифо­кального) стимулятора, АВ последо­вательного (секвенциального), R-pe-гулируемого [Berkovitz В., 1971]. Им­пульсы от стимулятора поступают к правому предсердию с заданной час-

тотой (с определенным интервалом выскальзывания), и вслед за ними с физиологическим замедлением (в об­ход АВ блокады) стимулируются же­лудочки (рис. 41). Если спонтанный желудочковый комплекс появляется до окончания предсердного интервала выскальзывания, то блокируется вы­работка как предсердного, так и сле­дующего за ним желудочкового сти­мула; аппарат неспособен восприни­мать естественную активность пред­сердий; в случае синусовой тахикар­дии это может привести к конкурен­ции двух ритмов. Последовательная АВ стимуляция показана больным с полной АВ блокадой, с СССУ, ослож­нившимся застойной недостаточ­ностью кровообращения. Аппарат этого типа не может быть использо­ван у больных с протяженными пери­одами ФП (ТП).

Пейсмекеры типа DDD (DDDMO^ отражают наибольший прогресс, до­стигнутый в технологии электрокар-диостимуляции [Funke H., 1981]. Это универсальные полностью автомати­зированные АВ стимуляторы с широ­кими возможностями программирова­ния их функций. Иногда стимуляцию

Рис. 41. Электрическая стимуляция сердца типа DVI. Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция с интервалом Р — R = 0,16 с (по Ch. Buchner)

Рис. 42. Электрическая стимуляция сердца типа DDD, «физиологическая» (по Cli. Buchner).

типа DDD называют «синусовым рит­мом в коробке»; время и интервалы такого ритма точно контролируются «внутренними часами». Через пред-сердный и желудочковый электроды обеспечивается последовательная сти­муляция предсердий и желудочков с меняющейся АВ задержкой в зависи­мости от частоты ритмов (оис. 421. В отличие от аппаратов DVI и DDI, ко-тооые могут стимулировать обе поло­сти, но фиксированы на одной часто­те ритма, система DDD способна ощу­щать эндогенную предсердную ак­тивность и запускать импульсы к же­лудочкам в ответ на восприятие предсердных биопотенциалов. В ап­паратах типа DDD предусмотрены Р-регулируемый и Р-синхронизиро-ванный, R-регулируемый и R-син-хронизированный режимы стимуля­ции. При исчезновении или резком замедлении предсердной (синусо­вой) активности аппарат стимулиру-

ет предсердия с АВ последователь­ным возбуждением желудочков на нижней заданной границе стимуля-ционного ритма. Верхняя граница ча­стоты предсердного ритма, который может быть «проведен» 1: 1 к желу­дочкам с фиксированным АВ интер­валом, является программируемым параметром, который устанавливает врач.

Пейсмекер ДДД соединяет в себе возможности AAI, VDD и DVI аппа­ратов. Если, например, у больного во время синусовой брадикардии вос­станавливается АВ проведение, то устанавливается режим стимуляции типа AAI. В тех случаях, когда у больного нормализуется частота си­нусового ритма при резко сокращен­ном АВ проведении, стимуляция мо­жет проходить в режиме VDD. Для сочетания синусовой брадикардии с АВ блокадой показан переход к сти­муляции в режиме DVI. При норма-

лизации функции СА узла и АВ про­ведения стимулятор отключается.

Устройства типа DDD, несомнен­но, повышают переносимость физи­ческих нагрузок даже у лиц с нару­шенной сократительной функцией желудочков, уменьшают число эпизо­дов ФП и увеличивают продолжи­тельность жизни больных [Button R., 1982]. Все же простые стимуляторы типа DDD обеспечивают, как упоми­налось, только 4 временных цикла, или интервала: интервал нижней ча­стоты (соответствует наименьшей ча­стоте ЭКС); АВ задержку, т. е. элек­тронный аналог интервала Р—R; предсердный и желудочковый ре-фрактерный периоды, во время кото­рых частотные фильтры не чувстви­тельны к приходящим из сердца сиг­налам. Между тем многие больные нуждаются по характеру своей дея­тельности в изменениях в течение су­ток частоты сердечных сокращений, однако у них нет четких проявлений электрической активности предсер­дий. Для такой категории людей соз­даны разновидности аппаратов DDD (DDDRO), которые способны связы­вать ритм стимуляции с физиологи­ческими показателями, отражающи­ми меняющиеся гемодинамические потребности организма. Один из та­ких стимуляторов снабжен акцеле­рометром, чутко улавливающим дви­жения тела больного во время физи­ческой нагрузки. В другом устрой­стве фиксируется укорочение интер­вала Q—Т, связанное с повышением тонуса симпатической нервной си­стемы, зависящим от нагрузки. В третьем варианте стимулятора DDD регистрируются изменения дыхания с помощью импедансного плетизмо­графа. Имеются стимуляторы, реаги­рующие на небольшие колебания температуры венозной крови, возни­кающие при возрастании физической активности больного, а также на со­держание в крови Ог и ОСЬ (сенсор­ные датчики). Работающие стомато­логические аппараты не нарушают функции вживленных стимуляторов (типов VVIMO, ДДДСО и др.).

Уже в 1985 г. в США на долю двухкамерных кардиостимуляторов приходилось более 30% первично-имдлантированных аппаратов [Par-sonnet V. et al., 1988].

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИЙ

Еще в начале 60—70-х годов была показана принципиальная возмож­ность того, что электрическая стиму­ляция сердца сама по себе либо в со­четании с лекарственными средства­ми может с успехом применяться для длительного лечения тахиаритмий [Sowton Е. et al., 1964; Escher D., Furman S., 1970]. В последующем развитие методов противотахикарди-ческой стимуляции шло в нескольких направлениях. Одно из них преду­сматривает использование стимуля­торов типов VVIPP, DDDCP, облада­ющих соответствующими возможно­стями [Levy S., 1984; Hombach V., 1984; Ohe Т., 1985].

Другое направление связано с при­менением специальных импланти-руемых противотахикардических устройств, осуществляющих скани­рующую или залповую стимуляцию предсердий либо желудочков. Скани­рующие аппараты посылают к сердцу 1—2 или больше экстрастимулов низ­кой энергии, которые прерывают над-желудочковые или желудочковые ре-ципрокные (re-entry) тахикардии, когда попадают в «окно» тахикарди-ческого цикла. Устройства снабжены «памятью», что позволяет им в слу­чае рецидива той же тахикардии сра­зу же нанести экстрастимул в нуж­ный отрезок диастолы [Bertholet M. et al., 1985].

К числу аппаратов этой категории относятся, например, автоматический сканирующий пейсмекер для лечения наджелудочковых тахикардии [Spu-rell R. et al., 1984] и более универ­сальный противотахикардический пейсмекер, тоже используемый при наджелудочковых реципрокных тахи-кардиях [den Bulk К. et al., 1986]. По данным Н. Wellens и соавт. (1978),

сканирующая стимуляция становит­ся неэффективной при частоте тахи-кардического ритма свыше 160 в

1 мин. Большего можно ожидать от залповой стимуляции. Ряду исследо­вателей удавалось при таком лечении (без добавления противоаритмиче-ских средств или в сочетании с ними) быстро подавлять приступы надже-лудочковых тахикардии у 80% боль­ных в течение длительного периода времени [Sowton E., 1980]. Другие клиницисты получили менее надеж­ные результаты [Peters R. et al., 1985]. Трудности заключаются в провоци-ровании у части больных постоянной ФП. Естественно, что стимуляторы этого типа не следует устанавливать больным, у которых добавочные предсердно-желудочковые соедине­ния обладают способностью прово­дить частые импульсы к желудоч­кам.

Риск возникновения ФЖ или уско­рения тахикардии резко возрастает при сканировании желудочков одним или несколькими экстрастимула­ми и особенно, когда проводят залпо­вую стимуляцию желудочков. Такая же опасность существует и при ис­пользовании имплантируемых кар-диовертеров, выделяющих R-синхро-низированные стимулы с энергией до

2 Дж [Zipes D. et al., 1984]. Как пока­зали результаты одного из коопера­тивных исследований, с помощью аналогичного метода ЖТ устойчиво­го характера удавалось прерывать в 85% случаев, однако в 10% случаев произошло ускорение тахикардии, в 5% возникла ФЖ [Seger J., Griffin J., 1985; Fisher J. et al., 1985].

Весьма перспективная, вызываю­щая большой интерес группа проти-вотахикардических устройств пред­ставлена аппаратами, которые спо­собны прерывать залповым током бо­лее высокой энергии ФЖ. а импуль­сами низкой энергии — ЖТ. Мы име­ем в виду автоматические вживляе­мые кардиовертеры-дефибрилляторы типов AICD [Пекарский В. В. и др., 1986; Mirowski M. et al., 1980, 1981; Zipes D. et al., 1984; Jones D. et

al., 1986; Vlay S., 1986.; Furman 5., 1990].

В одной из моделей [Mirowski M. et al., 1985] два дефибриллирующих электрода (анод в верхней полой ве­не у места соединения ее с правым предсердием, катод в виде фиксиро­ванной прямоугольной пластинки над верхушкой сердца) используются и как датчики для анализа формы электрических волн сердца. Третий катетерный биполярный электрод по­мещают в верхушку правого желу­дочка; он осуществляет R-синхрони-зированную стимуляцию желудочков и кардиоверсию. Специальные литие­вые батареи обеспечивают 100 разря­дов с энергией до 30 Дж, что позво­ляет охранять жизнь больного в те­чение 3 лет. Созданы аппараты, рас­считанные на 250 разрядов, а так­же способные стимулировать сердце при возникновении последефибрил-ляционной брадикардии или асисто­лии. К началу 1990 г. в мире было осуществлено около 4500 импланта­ций различных устройств этого типа больным с ИБС, кардиомиопатиями, синдромом длинного интервала Q—Т и первичной электрической болезнью сердца. Многие из них прежде пере­носили приступы ФЖ и не реагиро­вали в среднем на 4 противоаритми-ческих препарата; не принесли им облегчения и хирургические опера­ции на сердце. Период наблюдения за функцией имплантированных аппа­ратов колебался от 12 до 64 мес. Они улавливали желудочковые тахиарит-мии у 99% больных. Среднее время от начала тахиаритмии до ее подав­ления равнялось 17 с. Смерть от аритмии за 1 год произошла у 1,8— 2% больных, что значительно ниже показателя в группе таких же боль­ных, лечившихся фармакологически­ми средствами [Echt D. et al., 1985; Mi­rowski M. et al., 1985]. Согласно по­следним данным, общая выживае­мость больных в течение 5 лет после имплантации аппаратов (в том числе программируемых) составляет 60 % [Furman S., 1990]. По мнению некото­рых исследователей, чувствителъ-

ность этих аппаратов достигает 100%, а специфичность—87% [Jordaens L. et al., 1986]. Ценность такого метода лечения угрожающих жизни больных желудочковых тахиаритмий очевид­на, хотя противотахикардическая стимуляция и автоматическая дефи-брилляция несколько ограничены возможностью распознавания типа тахиаритмий, а также другими при­чинами. Заслуживают внимания по­пытки создать автоматический на­ружный дефибриллятор, способный анализировать электрокардиографи­ческие сигналы с поверхности тела больного и направлять к фибрилли-рующему сердцу разряды в 200— 335 Дж. Это — важный шаг вперед в борьбе с ФЖ и в предотвращении внезапной смерти больных с тяжелы­ми заболеваниями сердца [Cum­mins R. et al., 1986].

Электроды для постоянной ЭКС. Наряду со сложными электронными устройствами и источниками пита­ния большой емкости (литиевые ба­тареи различных типов), для совре­менных водителей ритмов требуются электроды (провода-электроды, элек­троды-катетеры) с соответствующими электрохимическими и электрически­ми свойствами и таким важным, иногда решающим качеством, как возможность их надежно фиксиро­вать в миокарде, в частности в стен­ке правого предсердия. Не без осно­вания некоторые исследователи ут­верждают, что именно электроды в наше время определяют продолжи­тельность функционирования эндо-кардиальной системы стимуляции — «ахиллесова пята» [Григоров С. С. и др., 1973; Думчюс А. С., Бреди-кис Ю. Ю., 1974; Бредикис Ю. Ю. и др., 1975—1983; Стирбис П. П., 1986; Макеев В. В., 1983; Стирбис П. П. и др., 1990; Angello D. et al., 1984; Litt-leford Ph. et al., 1984; Timmis G. et al., 1984]. Все более широко используют­ся двухполюсные электроды, кото­рые постоянно улучшаются.

Ю. Ю. Бредикис и П. П. Стирбис (1986) классифицировали основные медико-технические свойства элект-

родов и, по аналогии с кардиостиму-ляторами, представили их в кодовом буквенном выражении. Предлагаемое ими международное номенклатурное кодирование имплантируемых элект­родов включает 7 позиций. Буква в первой позиции отражает способ кон­тактирования электрода со стенкой сердца (эндокардиальный, миокарди-альный, эпикардиалъный, эпимиокар-диальный); буква во второй пози­ции — локализацию электрода (пред­сердие и (или) желудочек, коронар-титан и т. д.); в пятой позиции — фиксирующие элементы электродов (ввинчиваемый, серповидный, яко-реобразный, геликоидный и др.); в четвертой позиции — материал кон­тактной головки (углерод, стекло-уг­лерод, платина, платина-иридий, титан и т.д.); в пятой позиции — форму контактной головки (цилинд­рическая, кольцеобразная, сферичес­кая, пористая, многогранная и др.); в шестой позиции — изогнутость внут-рисердечной части (J — крючкооб-разная, без изогнутости); в седьмой позиции — полярность электрода (монополярный, биполярный, много­полярный). Несомненно, что этот код электродов будет способствовать уни­фикации их обозначения.

Представляют интерес обобщенные данные Ю. Ю. Бредикиса и П. П. Стирбиса о выборе вен для имплан­тации электродов в сердце. Электро­ды ими вводились через v. cephalica в 43 %, через v. jugularis ext. — почти в 45 % и через v. subclavia — только в 4% случаев. При желудочковой стимуляции 88% электродов вводили через левосторонние вены; предсерд-ные электроды чаще вводили через правосторонние вены.

Дата добавления: 2015-08-13