Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

Помещая этот раздел в главу об экстрасистолии, мы следуем тради­ции. В 1915 г. P. White зарегистри­ровал на ЭКГ АВ ритм с интервала­ми R—Р', превышавшими 0,3 с, и же-

лудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сендвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желу­дочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С. Shookhoff предложили для обозначения этого явления тер­мин «возвратная экстрасистола».

В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-, комплексах— особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активи­руются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом. Для возникновения повторного входа тре­буется разделение АВ узла (иногда и пучка Гиса) на 2 канала, отличаю­щиеся своими электрофизиологичес­кими свойствами. Их существование, предсказанное G. Mines (1914), в на­ше время не вызывает сомнения [Мое G. et al., 1956; Rosenbluth A., Rubio R., 1958; Schamroth L., Josho-nis K., 1969; Rosen K. et al., 1974].

На стр. 226 показана одна из воз­можных схем продольного разделе­ния АВ узла на 2 канала: клетки, об­разующие канал а, медленно прово­дят предсердный (синусовый) им­пульс, их ЭРП сравнительно корот­кий; клетки канала р быстро прово­дят импульс, их ЭРП продолжитель­нее. В нижней части АВ узла мед­ленный и быстрый каналы соединя­ются в общий дистальный путь. Свер­ху круг re-entry тоже замыкается в АВ узле, где находится общий прок-симальный путь. Согласно данным N. Paparella и соавт. (1986), приме­нивших метод предсердной экстра­стимуляции у 15 человек (средний возраст —57,6 лет), ЭРП и ФРП медленного канала равнялись в сред­нем 364,2 ±97,4 и 549,2+128,2 мс со­ответственно. Для быстрого канала показатели ЭРП и ФРП равнялись 416,6 ± 106,2 и 485,6+85,8 мс соответ­ственно. После полной вегетативной блокады (0,2 мг/кг пропранолола внутривенно за 3 мин; через 10 мин — атропина сульфат внутривенно в до­зе 0,04 мг/кг за 1 мин) величины ЭРП и ФРП медленного и быстрого

._ _j _ |~ {-,_,—L-- •- -_—,- ——4-*-i — * ~ 4 > r ~ - ^T

Рис. 76. АВ реципрок-ный (эхо) комплекс

Интервал R—Р'=230 см Ритм АБ соединения с предшествующим возбуж­дением желудочков

каналов несколько изменились. ЭРП и ФРП медленного канала: 355,7± ±70,6 и 536,4± 106,7 мс; ЭРП и ФРП быстрого канала: 388±77,3 и 456,6± ±60,8 мс. Авторы пришли к выводу, что свойства двух каналов в основном связаны с внутренней структурой АВ узла, а вегетативная нервная система воздействует на них в меньшей мере и не всегда в одном направлении.

P. Denes и соавт. (1973) обнару­жили двойной АВ узловой путь у 10% взрослых людей, у которых про­водилось соответствующее ЭФИ. У детей продольная диссоциация АВ узла выявляется чаще — в 17,7—46% случаев [Tharap M., Gillette P., 1979; Shakibi J., 1981) В большинстве из этих наблюдений не удавалось вы­звать приступы АВ реципрокной уз­ловой тахикардии (см. гл. 11).

Различают предсердные, атриовен-трикулярные и желудочковые реци-прокные, или эхо-, комплексы. При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Ги-са распространяется с обычной ско­ростью к желудочкам (узкий комп­лекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зуб­ца Р' в отведениях II, III, aVF (дру­гой канал еще не выходит из состоя­ния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает). В верхней ча-

сти АВ узла пришедший сюда им­пульс делает поворот ко второму ка­налу, уже освободившемуся от реф­рактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желу­дочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—Р'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функ­циональной внутрижелудочковой бло­кады (рис. 76). Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрок-ный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экс­трасистолой (возвратная экстрасис­тола), постэктопическая фаза обыч­но не бывает компенсаторной, по­скольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку GA узла.

Критическим уровнем ретроград­ного АВ проведения, с которого начи­нается реципрокность, принято счи­тать интервал R—Р', достигающий 0,20 с. Термином «неполная реци­прокность» обозначают комплексы QRS—Р': несмотря на большой ин­тервал R—Р', в них отсутствует вто­рой комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось Картина псевдоре-

ципрокности возникает при нижне-предсердной экстрасистолической би-геминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновре­менным возбуждением предсердий и желудочков. Истина выясняется при записи ЭПГ. В заключение надо ука­зать, что интересные наблюдения взаимообратного (реципрокного) рит­ма в 1930 г. представили А. Ф. Са­мойлов и А. 3. Чернов.

Желудочковые эхо-, или реципрок­ные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо. На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III &VF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS, первый и.ч которых желудочковый, расширен­ный и деформированный, второй — наджелудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностыо (рис. 77). Обычно сохраняется посто­янство интервалов между первым и вторым QRS. Иногда эхо повторяет­ся, следуя одно за другим: QRS—Р'— —QRS—Р'—QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и тре­тий QRS имеют наджелудочковый вид).

Три подряд эхо знаменуют начало реципрокной тахикардии, рассмот­рению которой посвящена гл. 11.

Предсердные эхо-, или реципрок­ные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый или пред-сердный импульс проходит антеро-градно по одному из каналов А В узла

(обычно по медленному), затем в пределах узла поворачивает и реак­тивирует предсердия через второй канал. На ЭКГ эти комплексы имеют вид Р—QRS—Р', где Р' — ретроград­ные зубцы с отрицательной поляр­ностью в отведениях II, III, aVF. Интервал Р—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала АВ узла (рис. 78, 79). На ЭПГ видно, что интервал А—Н удлинен до величины, обеспе­чивающей движение импульса по ре­троградному каналу, освободившему­ся от рефрактерности. Предсердпьте эхо отличаются от нижнепредсердных блокированных экстрасистол: для по­явления последних не требуется уд­линение интервала Р—R (А—Н). Кроме того, после блокированной (обычно) ранней предсердной экс­трасистолы отчетливо удлиняется пауза вследствие разрядки и угнете­ния GA узла [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, 1983].

Рис. 79. Реципрокные комплексы — одиночные и парные — после предьердных экстраспстот

Сверх} — предсердная экстрасистола (Р) проводится с интервалом Р — R = 0,30 с (QRS в форме блокады левой ножьи), за ней следует ретроградный злбец Р', который вновь проводится к желл дочкам (QRS в форме блокады левой ножки) Следующая предсердная экстра­систола (Р_э) проводится с интерва-юм Р — R =0,20 с, что не дает ретроградного зт,бца Р' Третья предсердная экстрасистола (Р_э) вновь проводится с дчинным интервалом F— R (0,30 с) и сопровождается эхо-комтексом (Р'—QRS) Внизу — 2 подряд эхо-ьомплекса(Р'— QRS) с интервачом R — R = 04 l Ботьной 28 i без явных признаков органического заболевания сердца

Puc. 79. (Продолжение).

Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ

Первые клинические описания присту­пов частоц сердечной деятельности, сохра­нявшей регулярность, были сделаны еще в 50—60-х годах прошлого века [Stokes W, 1854; Cotton R., 1867, 1869].

В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 боль­ных, у которых тахикардичегкие присту­пы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения та­ких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относи­лось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспери­ментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуще­ствил Т. Lewis в 1902 г.

Современные, значительно расши­рившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах осно­ваны на огромном опыте электрокар­диографических и электрофизиоло­гических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как тео­ретического, так и практического ха­рактера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие сину­совой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «экто­пия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогре­ва» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающий­ся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокра-

щений сердца; 3) устойчивость не­которых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации тер­минам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше).

Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, ис­ходящих из какой-либо камеры (зо­ны) миокарда, следуют друг за дру­гом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие присту­пы могут быть неустойчивыми (не­стойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продол­жительнее 30 с.

В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикар­дии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, ли­бо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непре­рывными (сплошными) либо преры­вистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжитель­ности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или нескольки­ми синусовыми комплексами.

Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 ко­ротких пароксизма предсердной та­хикардии. Автор назвал это состоя­ние «single and successive Extra sys­toles», т. е. одиночными и последова­тельными (групповыми) экстрасис-

толами. В 1922 г. L. Gallavardin мо­дифицировал этот термин в «экстра­систолическую пароксизмальную та­хикардию». Через 2 года L. Gallavar­din и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой та­хикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахи­кардия». В последующем появились альтернативные наименования: пос­тоянная тахикардия, хроническая та­хикардия, непрекращающаяся (in­cessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возврат­ная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикар­дию от пароксизмальной (преходя­щей), которая тоже склонна к частым рецидивам.

Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синони­мом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клини­цистами.

При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжи­тельности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точ­ки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплек­сы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при по­вторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии ос­тается постоянным).

На долю наджелудочковых тахи­кардии приходится около ⁴/5 всех та­хикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами арит­мий страдают до 0,2% от общей по­пуляции людей. Составленная нами классификация наджелудочко­вых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и -ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распо­знать тип наджелудочковой тахикар­дии в 75% случаев.

Клипико-олек трок ардпографическая классификации

н а д ж р л у д о ч к о в ы х н а р о к с и з м а л ьп ы х и иронических

(н о с т о я н н о - в о з в р а т н ы х) т а х и к а р д и ii:

I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия.

II. Предсердные:

1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахи­кардии;

2) очаговые (фокусные) пароксиамальная w хроническая тахикардии;

3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени;

4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия;

5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия.

III. Атриовентрикулярные:

1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием во­локон Махейма;

. 2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry;

3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ сорди-прния;

4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия.

Ниже приводятся данные Ленин­градского городского противоаритми-ческого центра за период с июня 1978 г. по октябрь 1987 г. о распре­делении различных форм наджелу-дочковой тахикардии.

Вид тахикардии Час. и билыки %

Синусовая реципрокная парок-

сизмальная тахикардия 4 1,1
Предсердная реципрокная па-

роксизмальная тахикардия 8 2,2
Предсердные очаговые тахи­
кардии 39 10,4
Предсердная тахикардия с АВ

блокадой II степени 10 2,7
Предсердная многоочаговая та­
хикардия 6 1,6
АВ рецшгрокные тахикардии: 303 81,2
АВ узловая 109 29,2
при синдроме WPW 117 31,4
при скрытых ретроградных
добавочных путях 72 19,3
хроническая тахикардия с
медленным ретроградным
проведением 5 1,3
АВ очаговая тахикардия 3 0,8

Всего

373 100,0

Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18.

Н. Wellens и соавт. (1987) с фев­раля 1977 г. по май 1985 г. воспроиз­вели при ЭФИ наджелудочковые та­хикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикар­дии распределились следующим об­разом (%):

Предсердные тахикардии 10,9
АВ узловая реципрокная 30,8
АВ реципрокные при скрытых рет­
роградных ДП:

быстрого типа 16,8
медленного типа 2,2
АВ реципрокная тахикардии при
синдроме WPW 38,7
Реципрокная тахикардия с участием
волокон Махейма 0,6

СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ^ (RE-ENTRY) ПТ

Еще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой

реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; Соколов С. Ф., 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую та­хикардию синусово-предсердной реципрок­ной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого пред­сердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; Сметнев А. С., 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984].

Пока точно не установлен удель­ный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое сину­совое re-entry только у 7 из 399 об­следованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ та­хикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более вы­сокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и со­авт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с час­тотой ниже 150 в 1 мин. Нам удава­лось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше.

Электрокардиографические и элек­трофизиологические признаки сину­совой реципрокной ПТ. Приступы на­чинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с по­мощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА уз­ла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механиз­мом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая

Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ.

Первый зубец Р и волна Л синусовые, остальные, тахикардические, Р и Л не

отличаются от сит совых Частота тахикардического ритма 150 в 1 мин, возникли

тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R

Он

стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ воз­никает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р.

Последовательность активации предсердий в период ПТ остается та­кой же, как и при нормальном сину­совом ритме. Поэтому все тахикарди­ческие зубцы Р, одинаковые по фор­ме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусо­вых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полно­го совпадения.

Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нер­ва, например во время вдоха и выдо­ха. Комплексы QRS остаются узки-

ми, сохраняется АВ узловое проведе­ние 1:1, хотя и возможно присоедине­ние АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографи­ческим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормаль­ного синусового ритма, является уд­линение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняют­ся. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комп­лексов) (рис. 81). В самых устойчи­вых случаях длительность этих при­ступов не превышает нескольких ми­нут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза

всегда бывает длиннее нормальною синусового интервала Р—Р Клинические проявления синусо­вой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается пре­имущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органиче­ские заболевания сердца Несмотря на это, приступы легко переносятся больными или даже остаются незаме­ченными, если частота ритма ниже 120 в 1 мин [Fauchier J et al, 1980] Однако имеется немало больных, у которых во время тахикардии появ­ляются чувство нехватки воздуха, стеснение или боль за грудиной, по­нижается АД, что может вызвать об морок Осложнения возникают глав­ным образом в момент острого пре­кращения приступа и перехода к си­нусовому ритму Изучение механиз­мов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла, встречающимся у половины больных, страдающих приступами синусовой реципрокнои тахикардии Например, С Ф Соколов (1982) об­наружил отчетливое удлинение ВСАП (СА блокада I степени) у 3 из 5 таких больных J Sham и соавт (1983) наблюдали развитие СССУ у 67% больных (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших при­ступы синусовой ПТ ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ На долю предсердных тахикардии приходится около 12—18% от числа всех наджелудочковых тахикардии В их основе лежат различные элект­рофизиологические механизмы' пов торный вход, постдеполяризации, анормальнып автоматизм Первый из этих механизмов формирует реци-прокные (re-entry) предсердные та хикардии, остальные — очаговые (фо­кусные), или, эктопические, пред­сердные тахикардии Их иногда объ

единяют под названием «автоматиче­ские тахикардии», что не совсем точ­но, поскольку триггерные тахикардии не являются автоматическими.

Количественные соотношения меж­ду реципрокными и очаговыми пред-сердными тахикардиями пока не вполне выяснены. D. Zipes (1984) подчеркивает, что предсердные тахи­кардии, вызываемые re-entry, возни­кают редко. Однако P. Curry и М. Shenasa (1980), К. Rostock и соавт. (1981) полагают, что эти два типа предсердных тахикардии встречают­ся примерно с одинаковой частотой. С нашей точки зрения (если ориенти­роваться на электрокардиографиче­ские и электрофизиологические дан­ные), существует явное преоблада­ние очаговых предсердных тахикар­дии. В 1978—1987 гг. лишь у 8 из 47 госпитализированных больных пред-сердная тахикардия имела черты ре-ципрокной тахикардии, остальные случаи относились к очаговой пред-сердной тахикардии (без учета пред-сердной тахикардии с АВ блокадой II степени).

ПРЕДСЕРДНЫЕ

РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY)

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

И ХРОНИЧЕСКАЯ

(ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ)

ТАХИКАРДИИ

Мы начинаем описание собственно нредсердных тахикардии с реципрок-ных, поскольку по механизму разви­тия они близки к синусовой реци-прокной ПТ; методы их лечения то­же сходны.

По расчетам М. Allessie и соавт. (1977, 1980), только в весьма корот­ких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими элек­трофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) су­мели в эксперименте вызвать пред-

сердную рецидрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось полу­чить продольную диссоциацию меж-предсердного пучка Бахмана (в серд­це собаки). Устойчивое круговое дви­жение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [Кушаковский М. С., 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabi-ne L. et al., 1980; Zipes D., 1984].

Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «крити­ческим» интервалом сцепления, обе­спечивающим удлинение внутри-предсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудоч­ковая экстрасистола, которая прохо­дит ретроградно через АВ узел и воз­буждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по от­ношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в АВ уз-ле (!).

Первый, экстрасистолический зу­бец Р', запускающий приступ тахи­кардии, обычно отличается от после­дующих собственно тахикардических зубцов Р". Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р" оди­наковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контуриру-ются, их отличие от синусовых зуб­цов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р" имеют положительную по­лярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля на­ходится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зуб­цы Р" оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локали­зация петли в левом предсердии при­водит к инверсии зубцов Р" в отве­дениях I, Vs-e-

Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую

максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; пре­обладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р"—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р" иногда сливаются с предшествующи­ми им зубцами Т. Сравнительно ред­ко развивается АВ узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желу­дочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р". Комплексы QRS сохраняют наджелу-дочковый (узкий) вид, хотя при час­том ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во вре­мя приступа, как правило, отсутству­ет ретроградное ВА узловое проведе­ние.

Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикар-дической паузой, за которой возоб­новляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и ко­ротких интервалов Р"—Р". Спонтан­ное окончание ПТ вызывает пред-сердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ.

Электрофизиологические признаки пароксизмальной реципрокной пред-сердной тахикардии. Роль re-entry в качестве механизма этой тахикардии подтверждается возможностью вос­произведения приступа при програм­мированной электрической стимуля­ции правого предсердия или чреспи-щеводной стимуляции предсердий. Тахикардия начинается в тот момент, когда достигается «критический» ин­тервал между основным предсердным комплексом (Ai) и предсердным экс­трастимулом (А2) [Coumel Ph., Barold S., 1975; Wu D., Denes P., 1975]. Весьма эффективными оказываются и другие методы воспроизведения ре-ципрокных тахикардии: нарастаю­щая по частоте эндокардиальная или

чреспищеводная стимуляция пред­сердий, пока не достигается «крити­ческая» частота навязанного пред-сердного ритма; экстрастимуляция правого желудочка с ретроградным проведением импульса к предсерди­ям с «критическим» интервалом по отношению к синусовому (основно­му) комплексу: "N/2 (желудочковый экстрастимул) —»-А2 (ретроградное возбуждение предсердий с «критиче­ским» интервалом) -*-Аз (первый комплекс предсердной реципрокной тахикардии).

Как и при спонтанных тахикарди-ческих приступах, для искусственно­го воссоздания приступов не требу­ется удлинения интервалов Р—R и А—Н, а также V—А, если стимули­руют правый желудочек. В этом сос­тоит коренное отличие предсердной реципрокной ПТ от АВ реципрокных ПТ [Goldreyer В., Damato A., 1971]. Приступ предсердной реципрокной тахикардии развивается и в том слу­чае, если вызывающий его предсерд-ный экстрастимул оказывается бло­кированным в участке, лежащем про-ксимальнее общего ствола пучка Ги-са. Неспособность желудочковых экс­трастимулов во время тахикардии проникнуть в предсердия указывает на отсутствие добавочных желудоч-ково-предсердных соединений и на блокаду ретроградного проведения через АВ узел. Типично для механиз­ма re-entry и то, что предсердная та­хикардия прерывается предсердным экстрастимулом, проникающим в «окно возбудимости» круга re-entry. Наконец, подобно другим реципрок-ным тахикардиям, предсердная тахи­кардия весьма чувствительна к элек­трической кардиоверсии и к подав­ляющей кардиостимуляции.

Очевидно, что электрофизиологи­ческие особенности предсердной и синусовой реципрокных тахикардии очень сходны. Однако, как мы уже упоминали, имеются различия в пос­ледовательности возбуждения пред­сердий. При re-entry в СА узле воз­буждения предсердий (зубцы Р и А) протекают так же, как при нормаль-

ном синусовом ритме. При предсерд-ном re-entry последовательность воз­буждения предсердий иная (форма зубцов Р и А), она зависит от локали­зации петли re-entry в предсердиях.

Определение места, где располага­ется круг re-entry, — одна из задач ЭФИ. Это достигается регистрацией множественными эндокардиальными электродами ЭГ в верхнем и нижнем отделах правого предсердия, в устье коронарного синуса и в других его от­делах, отражающих возбуждение ле­вого предсердия,и т. д.

Электрическая активность улавли­вается прежде всего в зоне повторно­го входа импульса. Ph. Coumel и со-авт. (1980) находили такую зону у 9 больных в верхней части правого предсердия, у 4 — в нижней части правого предсердия, у 4 — в левом предсердии, у 2 больных — в меж-предсердной перегородке. При ниж-непредсердном положении петли re­entry тахикардические зубцы Р' име­ли «ретроградный вид», т. е. были ин­вертированы в отведениях II, III, aVF с укорочением интервалов Р'—R.

Хроническая (постоянно-возврат­ная) реципрокная предсердная тахи­кардия. Она имеет черты, вообще свойственные этому типу тахикардии. Нужно только добавить, что между сериями («пробежками») тахикарди-ческих импульсов всегда располага­ется не один, а несколько синусовых комплексов, и каждое спонтанное во­зобновление очередной тахикардиче-ской серии происходит в результате укорочения синусового цик­ла до «критической» величины ин­тервала Р—Р. В одном из наших на­блюдений число межтахикардических синусовых комплексов равнялось 4, а «критический» интервал Р—Р коле­бался от 600 до 640 мс. Интервалы Р—R и А—Н последних синусовых комплексов, предшествовавших тахи-кардическим разрядам, были такими же, как и в остальных синусовых комплексах. Следовательно, удлине­ние АВ узлового проведения не тре­бовалось для начала этой тахикар­дии, как и предсердная экстрасисто-

ла. Зубцы Р' и А' отличались от си­нусовых зубцов Р и А. Частота тахи-кардического ритма (в пределах се­рий) равнялась 133 в 1 мин, сохраня­лось АВ проведение 1:1, длина серий варьировала от 3 до 12 тахикардиче-ских комплексов. У 20 больных с по­стоянной формой предсердной реци-прокной тахикардии, на которых ссы­лаются Ph. Coumel и соавт. (1979), средняя частота ритма составила 130 в 1 мин.

Клиническая характеристика
предсердных реципрокных тахикар­
дии. Приступы этой тахикардии ре­
гистрируют у людей в возрасте от 10
до 65 лет, чаще на четвертом-пятом
десятилетии жизни. Многие из боль­
ных, среди которых преобладают
мужчины, имеют органические изме­
нения в сердце, такие как дефект
межпредсердной перегородки (после
операции), ПМК, идиопатическое
расширение общего ствола легочной
артерии, а также ишемические или
дистрофические повреждения мио­
карда. У небольшой части больных
выявляется связь между приступами
тахикардии и дисбалансом вегета­
тивной нервной системы, дигиталис-
ной интоксикацией, гипокалиемией,
сдвигами кислотно-основного равно­
весия. Приступы могут быть единич­
ными в течение года либо повторя­
ются каждую неделю, месяц, иногда
трансформируясь в постоянно-воз­
вратную форму тахикардии. Степень
нарушения гемодинамики зависит от
частоты ритма, продолжительности
тахикардии и состояния миокарда
больного.

Дата добавления: 2015-08-13