Ведение беременности при сахарном диабете

Успешное лечение сахарного диабета (СД) невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого больной в домашних условиях, поэтому женщины, планирующие беременность, должны пройти обучение в школах для больных сахарным диабетом (СД) по структурированной программе. Больные, ранее прошедшие обучение в школах, нуждаются в повторном обучении перед беременностью либо в I триместре. Контроль уровня гликемии во время беременности следует осуществлять ежедневно 5–7 раз в сутки (до еды, через 2 ч после еды и перед сном). Наилучший вариант — проведение самоконтроля с использованием портативных аппаратов для определения содержания глюкозы в крови.

Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:

● гликемия натощак 3,5–5,5 ммоль/л;
● гликемия после еды 5,0–7,8 ммоль/л;
● гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).

Уровень глюкозурии и ацетонурии на протяжении беременности определяют в суточном количестве мочи (параллельно с суточной протеинурией). Пациентка осуществляет самоконтроль кетонурии по тест-полоскам в утренней порции мочи, а также при гликемии, превышающей 11–12 ммоль/л.

В I триместре беременности чувствительность тканей к инсулину повышена, что приводит к снижению потребности. Риск гипогликемии значительно возрастает, что требует своевременного уменьшения дозы инсулина. В то же время не следует допускать гипергликемии, поскольку в этот период у плода не синтезируется собственный инсулин, а глюкоза матери легко проникает через плаценту. Чрезмерное сокращение дозы инсулина быстро приводит к кетоацидозу, что очень опасно, так как кетоновые тела легко преодолевают плацентарный барьер и вызывают тератогенный эффект. Таким образом, поддержание нормогликемии и профилактика кетоацидоза в ранние сроки беременности — необходимое условие профилактики врождённых пороков развития плода.

Во II триместре под воздействием гормонов плаценты (плацентарного лактогена), обладающих контринсулярным действием, потребность в инсулине возрастает примерно на 50–100%, возрастает склонность к кетоацидозу, гипергликемическим состояниям. В этот период у плода синтезируется собственный инсулин. При неадекватной компенсации диабета гипергликемия матери приводит к гипергликемии и гиперинсулинемии в кровотоке плода. Гиперинсулинемия плода — причина таких осложнений, как диабетическая фетопатия, ингибирование синтеза сурфактанта в лёгких плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых, неонатальная гипогликемия.

Потребность в инсулине при беременности во II и III триместрах возрастает при применении β-адреномиметиков, больших доз дексаметазона для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР) у новорождённого. В ряде случаев потребность в инсулине возрастает при присоединении острой или обострении хронической инфекции — пиелонефрит, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ).

В последние недели беременности происходит снижение потребности в инсулине (на 20–30%), что может привести к развитию гипогликемических состояний у матери и антенатальной гибели плода. Снижение потребности в инсулине в конце беременности в ряде случаев свидетельствует о прогрессировании диабетической нефропатии (снижение почечной деградации инсулина приводит к повышению концентрации гормона в крови). Кроме того, тенденцию к гипогликемиям в этот период беременности связывают с повышенным потреблением глюкозы растущим плодом и прогрессированием фетоплацентарной недостаточности.

Беременность для больных сахарным диабетом (СД) абсолютно противопоказана при следующих состояниях:

● тяжёлая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, креатинином крови более 120 ммоль/л, суточной протеинурией 3 г/л и более, артериальной гипертонией.
● тяжёлая ишемическая болезнь сердца.
● прогрессирующая пролиферативная ретинопатия. Кроме этого, беременность при сахарном диабете (СД) нежелательна в следующих случаях:
● женщина старше 38 лет;
● сахарный диабет (СД) у обоих супругов;
● сочетание сахарного диабета (СД) с резус-сенсибилизацией матери;
● сочетание сахарного диабета (СД) с активным туберкулёзом лёгких;
● повторные случаи гибели новорождённых в анамнезе или рождение потомства с аномалиями у больных с хорошо компенсированным во время беременности сахарным диабетом (СД);
● гликированный гемоглобин в ранние сроки беременности более 7%;
● диабетический кетоацидоз в ранние сроки беременности;
● хронический пиелонефрит;
● плохие социально-бытовые условия.

Диспансерное наблюдение женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, должно проводиться с особой тщательностью. Эндокринолог совместно с акушером-гинекологом и специалистами других профилей (окулист, невропатолог, кардиолог и др.) должен заблаговременно провести санацию и компенсировать диабет у женщин, стремящихся к материнству. При первом посещении женской консультации и установлении срока беременности необходимо совместно с гинекологом предупредить больную о всех возможных отрицательных ее последствиях на течение сахарного диабета, о сомнительном прогнозе для плода. При сохранении беременности тактика врачей должна быть следующей: Эндокринолог и гинеколог должны осматривать больную, определять сахар в крови и моче в первую половину беременности 2 раза в месяц, во вторую - еженедельно. При всяком ухудшении состояния, сопровождающемся декомпенсацией диабета, необходима госпитализация в эндокринологический стационар для коррекции дозы инсулина. Обычно до 20 нед беременности при отсутствии акушерских осложнений сахарный диабет целесообразно компенсировать в условиях эндокринологического отделения. Во второй половине беременности ввиду большой опасности невынашивания лечение рекомендуется проводить в специализированных акушерских отделениях. Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, должно проводиться эндокринологом и гинекологом весь период беременности. Дородовая госпитализация в эндокринологическое (с последующим переводом в акушерское отделение для родоразрешения) или специализированное акушерское отделение должна проводиться не позднее 32 нед беременности. Вопрос о сроке родов решают в зависимости от состояния матери и плода (степени его зрелости, опасности развития синдрома дыхательной недостаточности). Лечение:

1) соблюдение адекватной диеты;
2) интенсивную инсулинотерапию;
3) регулярный контроль уровня глюкозы в крови;
4) контроль уровня Нb А1c каждый триместр (3 месяца);
5) наблюдения окулиста — осмотр глазного дна 1 раз в триместр;
6) наблюдения эндокринолога и акушера-гинеколога: до 34-й недели беременности — каждые 2 недели, после 34 недели — еженедельно;
7) оценка акушером-гинекологом состояния плода, включая ультразвуковое исследование (УЗИ).

!!!Больные сахарным диабетом 2-го типа, получавшие до беременности глюкозоснижающие таблетки, переводятся на лечение инсулином. Не рекомендуется использование вместо сахара пищевых добавок — подсластителей, а также диетических напитков и других продуктов, содержащих эти подсластители.

При гестационном диабете лечение начинают с диеты, которая во многих случаях позволяет нормализовать углеводный обмен без инсулинотерапии. С одной стороны диета должна обеспечить достаточное (но не избыточное!) потребление энергии, с другой стороны, она должна предупредить гипергликемию за счет ограничения потребления углеводов. Если диета не позволяет добиться полной компенсации диабета, все беременные независимо от степени тяжести диабета должны быть переведены на инсулин. Беременных больных нередко приходится переводить на дробное введение инсулина 3-4 раза в день. Лекарственная терапия должна быть сведена до крайне необходимых симптоматических средств. При наличии отягощающих факторов (нарастающая декомпенсация диабета, прогрессирование осложнений беременности или диабетических ангиопатий, угроза гипоксии плода и т. д.) прибегают к досрочному родоразрешению в 36-37 нед. Более ранние сроки возможны лишь по жизненным показаниям для матери. Родоразрешение нужно проводить через естественные родовые пути, если отсутствуют акушерские показания к операции кесарева сечения. Однако даже при отсутствии последних состояние матери и плода вынуждают в ряде случаев расширять показания к оперативному родоразрешению.

3. Вульвовагиниты у девочек.

Вульвовагинит — воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.

Этиология. Особое значение в развитии неспецифического воспалительного процесса половых органов имеет перенапряжение защитных систем организма девочки, опосредованное рядом факторов: угнетение иммунитета, дисбиоз родовых путей у матери, нарушение нормального периода адаптации новорождённого, нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребёнка, частые ОРВИ, гипертрофия лимфоидного аппарата носоглотки. В значительной степени на здоровье ребёнка влияет экологическое неблагополучие, изменение качества пищи, содержащей значительное количество

веществ неприродного происхождения, синтетических компонентов.

Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у девочек в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии — мощного источника инфекции. Системные заболевания крови, экссудативный диатез, гломерулонефрит, цистит, пиелит, энтеробиоз с одинаковой частотой выявлены в анамнезе пациенток с вульвовагинитом. В 5–8% случаев вульвовагиниты сопутствуют сахарному диабету, тиреотоксикозу, эндогенному ожирению.

Установлено, что вульвовагинитом чаще заболевают дети, страдающие хроническими заболеваниями носоглотки. У часто болеющих ОРЗ детей обнаруживают угнетение клеточного иммунитета и увеличение частоты реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Дата добавления: 2015-08-13