Билет26

1 вопрос:

Инфекционные:

Неспецефические:бактериальный вульвовагинит, бактериальный вагиноз,)1-инородные тела,вредные привычки, 2-инфекц., болезни, соматич, заб-я, аллергии, обменные нарушения, дисбактериоз кишечника.

Специфические:гонеррея, хламидиоз, уреа, микоплазма дифтерииный вульвовагинит, генитальный туберкулез, кандидозный вульвовагинит.

Острое(2-3 нед) подострое(до3 мес) хроническое(от 3 мес)

2 вопрос-

Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Ведение родов:

Этиология.

Наследственность, профессиональные вредности, различные виды излучения, химические вещества, приём препаратов: стимуляторов овуляции (кломифена цитрат), синтетических прогестинов, экстракорпоральное оплодотворение (имплантация 2 – 3 эмбрионов)

Классификация.

1. По количеству плодов: двойня, тройня и т.д.

2. По количеству плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов):

- монохориальные (1 плацента), делятся на моноамниальные (единый плодный пузырь) и биамниальные (2 пузыря при двойне)

- бихориальные – всегда 2 плодных пузыря при двойне

Клиника и диагностика.

1. Жалобы:

- ощущение шевеления по всему животу

- быстрый рост живота

2. Анамнез:

- см. причины многоплодия

3. Объективное исследование:

- несоответствие роста матки сроку задержки менструации

- пальпация минимум 3-х крупных частей плодов

- выслушивание 2-х сердцебиений с наличием “зоны молчания” между ними и разницей в частоте сердечных сокращений 7 – 10 ударов в минуту

4. Дополнительные методы исследования:

- УЗИ – количество плодов, плацент, амнионов

- Допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповин – 2 или более различные кривые кровотока

- Кардиотокография – 2 или более различных кривых

. ДИАГНОСТИКА: Увеличение размеров матки не соответствующая сроку гестации, Ощущение множества движений плода в различных отделах живота, Определение множество мелких частей, Отчетливая пальпация 3 крупных частей плодов, Прослушивание различных сердцебиение плодов в нескольких местах, в 100% случаев диагноз многоплодие ставится по УЗИ! Диагностика по УЗИ с 11-14 недель: 1 триместр- количество плодов, уточнение срока беременности, определение хориальности,измерение воротнокого пространства, выявление пороков развития и хромосомных анамалий; 2 триместр- выявление пороков развития и маркеров хромосомных анамалий, оценка шейки матки, оценка количества околоплодных вод, определение места прикрепления пуповины; 3 триместр- определ отклонения в росте плодов, определяют диссоциированный рост плодов, определения положения и предлежания плодов. Положение плодов в матке при двойне: а- головное предлежание обоих плодов, б- головное предлежание одного плода и тазовое – второго, в- поперечное положение обоих плодов. Типы сросшихся близнецов: краниопаги (головной частью), торакопаги (грудной частью),погопаги (туловищем).

Осложнения

1. Беременности

Невынашивание, ранние и поздние гестозы, анемия, пороки развития плодов, неправильные положения плодов, гипоксия и гипотрофия плодов, синдром отмирания 2-го плода, преждевременное излитие вод, преждевременная отслойка плаценты

2. I периода родов

раннее излитие вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плодов, инфицирование, выпадение мелких частей плода и пуповины

3. II периода родов

клинически узкий таз (коллизия близнецов), слабость потуг, асфиксия плодов, преждевременная отслойка плаценты, формирование неправильных положений 2-го плода, родовой травматизм матери и плодов

4. III периода родов

нарушение процессов отделения и выделения плаценты и кровотечение

5. Раннего послеродового периода

кровотечение

6. Позднего послеродового периода

послеродовые инфекции, гипогалактия, субинволюция матки, кровотечения, анемии

Ведение беременных.

1. Ранняя явка

2. УЗИ при подозрении на многоплодную беременность

3. Посещение женской консультации в 2 раза чаще обычного

4. Влагалищное исследование после 20 недель при каждой явке для исключения угрозы прерывания (истмико-цервикальной недостаточности)

5. Госпитализации.

- 8 – 12 недель с целью сохраняющей терапии

- 28 – 32 недели с целью сохраняющей терапии, профилактики гестоза, профилактики гипоксии плодов

- 36 недель – для обследования, подготовки к родам и выбора метода родоразрешения

Показания к кесареву сечению.

три и более плодов, первый плод в тазовом предлежании (опасность сцепления близнецов),неправильные положения плодов (косое, поперечное или тазовое), преждевременные роды, хроническая гипоксия и гипотрофия плодов, + тяжелый гестоз, + тяжелая экстрагенитальная патология, осложнения родов, отягощенный акушерский анамнез

План ведения родов при двойне.

1. Роды вести консервативно – выжидательно.

2. Подведение фона готовности.

3. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипотензивных средств по показаниям.

4. Ранняя амниотомия.

5. КТГ и профилактика гипоксии плодов.

6. II период вести с “иглой в вене”.

7. Пудендальная анестезия и эпизиотомия по показаниям.

8. После рождения 1 плода (правило “3-х двоек”):

второй врач вторым приёмом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода.

9. Сразу после рождения 1 плода выполняется влагалищное исследование с

целью определения положения и предлежания 2 плода и амниотомии 2 плода.

10. Родоусиление 2 плода.

11. Профилактика послеродового кровотечения: метилэргометрин 1,0 + р-р NaCl 0,9% - 20,0 в/в в момент рождения головки 2 плода и затем пролонгированное в/в капельное введение окситоцина 5 ед. + р-р NaCl 0,9% - 400,0 в III и раннем послеродовом периоде.

12. Допустимая кровопотеря – 0,2% к весу тела (учитывая осложнение – гестоз)

13. На роды иметь запас свежезамороженной плазмы.

14. В послеродовом периоде – антибактериальная, сокращающая и антианемическая терапия.

15. При отклонении от нормального течения родов – упорных аномалиях родовой деятельности, угрожающей асфиксии плодов, преждевременной отслойке плаценты, поперечном положении 2 плода – кесарево сечение с интраоперационной профилактикой ГСО. Последовый период: контроль состояния роженицы, контроль кровопотери, окситоцин 5 ЕД в физ.растворе, при отсутствии признаков отделения плаценты- ручное удаление, исследование плаценты: чаще нормальное строение, уменьшение или увеличение объема площади стромы ворсин, патологические изменения (афункциональные зоны, кровоизлияние, инфаркты). Послеродовый период ведется как обычно.

3 вопрос-

Эндометрит — это воспаление внутреннего слоя слизистой оболочки матки — эндометрия. При этом если острый неосложненный эндометрит в основном органичивается поверхностным (функциональным) слоем эндометрия, то при хроническом эндометрите в процесс уже могут вовлекаться более глубокие слои: базальный слой эндометрия и даже мышечный слой — миометрий, в таком случае заболевание уже называется эндомиометрит.

При этом возможно локальное (очаговое) воспаление или диффузное, при котором в процесс вовлечена вся слизистая оболочка матки и прилежащие более глубокие слои ее стенки. Одной из характерных особенностей течения хронического эндометрита является вовлечение в процесс маточных труб за счет восходящего распространений инфекции.

По характеру течения воспалительного процесса выделяют острый, подострый и хронический эндометрит, который по МКБ-10 (последней Международную классификации болезней) выделен в самостоятельное заболевание (нозологическую форму).

Причины:

Несвоевременно начатое и/или недостаточно эффективное лечение острого эндометрита после родов или аборта, особенно если они протекали с осложнениями, способствует переходу процесса в хроническую форму;

· Диагностические выскабливания, гистеросальпингография и другие внутриматочные лечебно-диагностические процедуры, особенно на фоне маточного кровотечения;

· Снижение защитных сил организма, особенно после родов или хронических заболеваний различной природы;

· Снижение иммунитета при острых и хронических инфекционных заболеваниях;

· Воспаление придатков матки, а также инфекции, передающиеся половым путем, особенно при половых актах во время месячных;

· Длительно стоящие или неправильно подобранные внутриматочные контрацептивы или их остатки после удаления.

Признаки:

Болевой синдром — один из наиболее частых признаков хронического эндометрита, отличающийся своим разнообразием по характеру, длительности и интенсивности боли. Чаще всего боли возникают внизу живота периодически, более выражены в предменструальном периоде, могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, пояснично-крестцовую область. Боль может носить ноющий, тупой характер, но иногда сопровождаться чувством тяжести, распирания, ощущением жара, усиливает при пальпации живота и во время гинекологического осмотра.

маточные кровотечения, которые могут возникать независимо от фазы менструального цикла и быть обильными или скудными и даже мажущего характера, что связано с вовлечением в хронический воспалительный процесс базального слоя эндометрия и мышечного слоя матки. Это замедляет естественный ход восстановления слизистой после менструации, ведет к затяжным месячным и нередко сопровождается нарушением свертываемости крови за счет изменения агрегационных свойств тромбоцитов. На этом фоне ослаблена защитная секреторная функция эпителия влагалища, шейки матки, поэтому больные в межменструальный период могут жаловаться на слизисто-гнойные выделения из половых путей с неприятных запахом.

Все это в целом негативно влияет на самочувствие женщины и ее настроение, появляется слабость, вялость, апатия, депрессия, снижается либидо, повышается утомляемость и снижается работоспособности. При обострении процесса может повышаться температура, озноб, усиливаются боли, учащается мочеиспускание, которое может сопровождаться резями и дискомфортом в области мочевого пузыря и уретры.

Последствия такого воспалительного процесса разнообразны, поэтому хронический эндометрит часто сопровождается развитием спаечного процесса в полости матки (образуются рубцы и сращения — синехии), могут формироваться полипы, развивается эндометриоз, нередко при эндометрите возникает эндоцервицит, эрозия шейки матки и другие патологические изменения.

Лечение:При обострении воспалительного процесса или его подостром течении лечение антибактериальными препаратами с учетом чувствительности к ним болезнетворной микрофлоры;

· В последние годы хороший лечебный эффект показало внутриполостное введение в эндометрий или полость матки не только антибактериальным препаратов, но и лекарств для проведения гормонального гемостаза при маточных кровотечениях;

· Для снятия общей интоксикации, повышения сопротивляемости организма, укрепления иммунитета и предупреждения аллергической реакции проводят плазмоферез, вводят антигистаминные препараты, иммуномодуляторы и витамины;

· По показаниям назначают седативные препараты, препараты противогрибкового действия и средства для лечения и профилактики дисбиоза (для восстановления нормальной кишечной и влагалищной микрофлоры);

· Большую роль играет и гормональная терапия, которая нормализует менструальный цикл, а также (по показаниям) может использоваться как средство от нежелательной беременности. При подборе гормонального препарата учитывается возраст пациентки, длительность и тяжесть заболевания, степень нарушения гормонального фона, наличие сопутствующих заболеваний и других факторов;

· Хорошим лечебным эффектом обладает комплексная физиотерапия в сочетании с массажем, лечебной физкультурой, остеопатической терапией, иглорефлексотерапией и т.д.;

· В период ремиссии хронического эндометрита показано санаторно-курортное лечение, бальнеологическая терапия. Не следует забывать, что во время лечения половая жизнь противопоказана и до ее начала необходим, как минимум, один полный менструальный цикл.

Сальпингоофорит (греч. salpinx, salpingos труба + анат. oophoron яичник +-itis; синоним аднексит) — воспаление придатков матки (маточных труб и яичников).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Этиология сальпингоофорита в большинстве случаев такая же, как и сальпингита, т.к. возбудители инфекции проникают в яичник обычно из маточных труб. Значительно реже инфицирование яичника происходит гематогенным путем (при генитальном туберкулезе) или лимфогенным (при заболеваниях соседних органов — червеобразного отростка слепой кишки, прямой кишки). При распространении инфекции из маточной трубы в первую очередь поражается покровный (зародышевый) эпителий яичника, а после овуляции — эпителий и строма лопнувшего фолликула. Поражение фолликулов приводит к задержке их развития, деструкции эпителия и яйцеклетки. При воспалении яичника (оофорит) нередко, особенно при вирулентной инфекции, возникают абсцессы. Воспалительный процесс может распространиться на строму яичника, в этом случае наблюдаются нарушения кровообращения, экссудация и мелкоклеточная инфильтрация. При очаговом поражении фолликулярного аппарата яичника большая часть фолликулов не подвергается патологическим изменениям и яичники функционируют нормально. В случае диффузного поражения фолликулов (что чаще встречается при хронических воспалительных процессах в яичниках) функция яичников нарушается. Морфологические признаки воспаления при хроническом оофорите почти отсутствуют, выражены склеротические процессы и изменения нервных рецепторов, что обусловливает частое возникновение функциональных нарушений.

В процессе воспаления яичники спаиваются с маточными трубами, образуя единый воспалительный конгломерат — тубоовариальное образование. Нагноение экссудата сопровождается формированием единой гнойной полости с пиогенной капсулой — тубоовариальный абсцесс

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Различают острый, подострый, хронический (без рецидивов и рецидивирующий) сальпингоофорит. Клинически эти формы практически не отличаются от соответствующих форм сальпингита. Наибольшее значение в клинической практике имеет хронический рецидивирующий cальпингоофорит. Рецидивы заболевания чаще бывают связаны не с активацией эндогенной микрофлоры или с реинфекцией, а возникают под влиянием неспецифических факторов внешней среды (стрессовые ситуации, переохлаждение, переутомление и др.) вследствие высокой реактивности очага воспаления (гиперергическая реакция). В период обострения хронического cальпингоофорита отмечаются ухудшение общего состояния больной, слабость, появляются или усиливаются боли в низу живота, повышается температура тела до 37—38°, увеличивается количество выделений из половых путей (слизисто-гнойные бели). Обычно эти явления продолжаются 5—7 дней, а затем постепенно уменьшаются. Наиболее стабильным симптомом являются боли в животе. При влагалищно-брюшностеночном исследовании обнаруживают увеличенные и болезненные придатки матки с одной или двух сторон. При исследовании крови выявляют умеренно выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.

У больных хроническим рецидивирующим cальпингоофоритом иногда нарушается менструальный цикл, что проявляется мено- или метроррагиями, значительно реже олигоменореей. Эти нарушения могут быть кратковременными (наблюдаются только во время обострения cальпингоофорита) или стойкими, когда нарушение функции яичников сохраняется в течение длительного времени при отсутствии обострений воспалительного процесса в придатках матки.

Сальпингоофорит, особенно при хроническом рецидивирующем течении, нередко сопровождается бесплодием, чаще вторичным. Бесплодие может быть связано не только с анатомическими и функциональными изменениями маточных труб, но и с нарушениями функции яичников (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла). Такие комбинированные формы бесплодия наиболее трудно поддаются терапии. При cальпингоофорите, как и при сальпингите, возможно формирование мешотчатого воспалительного образования в области придатков матки (сактосальпинкс), в т.ч. с гнойным содержимым (пиосальпинкс), и развитие пельвиоперитонита.

Диагноз основывается на данных анамнеза (связь заболевания с началом половой жизни, осложненными родами или абортами, внутриматочными вмешательствами, обострение воспалительного процесса под влиянием неспецифических факторов) и клинических проявлениях заболевания. Установить этиологию cальпингоофорита помогает исследование микрофлоры канала шейки матки, влагалища и мочеиспускательного канала. При сопутствующих нарушениях менструального цикла проводят тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры, определение симптомов зрачка и натяжения шеечной слизи, подсчет кариопикнотического индекса (см. Менструальный цикл), которые дают возможность определить характер нарушений функции яичников.

Ультразвуковое исследование придатков матки имеет ограниченное диагностическое значение из-за трудности интерпретации полученных данных. Более ценную информацию этот метод исследования может дать при значительных объемных образованиях в этой области. Лапароскопию с одновременной хромогидротубацией — введением в маточные трубы через полость матки растворов красящих веществ (например, индигокармина) — чаще проводят при cальпингоофорите, сопровождающемся бесплодием, для уточнения состояния маточных труб. Метросальпингография показана при хроническом cальпингоофорите для определения проходимости и выраженности патологических изменений маточных труб.

Дифференциальный диагноз при остром cальпингоофорите и обострении хронического cальпингоофорита обычно проводят с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В его основе лежат те же принципы, что и при сальпингите. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника и эндометриоз яичника.

В пользу перекрута ножки кисты или опухоли яичника свидетельствуют указания на наличие соответствующего патологического образования яичника, быстро нарастающие явления острого живота, увеличение патологически измененного яичника за счет его быстрого кровенаполнения (кровь, притекающая по артерии, с трудом оттекает по сдавленным венам. При гинекологическом исследовании в области придатков матки обнаруживают чаще одностороннее образование округлой или слегка овальной формы, плотноэластической консистенции, резко болезненное при пальпации и смещении. При cальпингоофорите измененные придатки матки имеют вытянутую форму и более мягкую консистенцию, нередко патологический процесс бывает двусторонним. В сомнительных случаях большую помощь может оказать ультразвуковое исследование, которое при перекруте ножки кисты или опухоли яичника позволяет обнаружить округлое образование, исходящее из яичника и имеющее выраженную капсулу.

Хронический cальпингоофорит в случае наличия мешотчатого воспалительного образования в области придатков матки нередко приходится дифференцировать с эндометриозом яичника. При эндометриозе наряду с яичником нередко поражаются матка и другие органы, характерны болезненные и продолжительные менструации (альгоменорея, меноррагия), увеличение размеров патологического образования яичника перед и во время менструации. Решающее диагностическое значение имеют данные лапароскопии.

Лечение острого, подострого и хронического cальпингоофорита проводят так же, как и соответствующих форм сальпингита. Аналогичными являются и показания к оперативному лечению. При нарушениях менструального цикла у больных хроническим cальпингоофоритом в комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию. При гиперэстрогении (ановуляторные циклы) используют электрофорез йода или йода и цинка, радоновые ванны; при гипоэстрогении — воздействие ультразвуком в импульсном режиме или импульсными токами высокой частоты, электрофорез меди.

Прогноз для жизни благоприятный. Менее благоприятен прогноз для выздоровления полного восстановления нарушенной репродуктивной функции.

Дата добавления: 2015-08-13