Вопрос- ДВС-синдром в акушерстве

- это реакция активации системы гемостаза с развитием недостаточности жизненноважных органов с последующим развитием кровотечения. Часто возникает из-за того, что в водах и оболочках есть тромбопластин, который сразу вызывает свертываемость крови.

Патология, способствующая развитию ДВС.

Острая форма ДВС.

1. Нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты

• ПОНРП

• Предлежание плаценты

• Плотное прикрепление плаценты

• Частичное истинное приращение плаценты

2. Оперативные и травматические повреждения матки и мягких тканей родовых путей

• КС

• Разрыв матки

• Разрыв стенок влагалища, гематомы

• Ручное отделение и выделение последа

• Ручное обследование полости матки

3. Различные виды патологий

• Эмболия околоплодными водами

• Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, большая кровопотеря

• Послеродовые септические заболевания (эндометрит, сепсис)

4. Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови)

Хроническая форма ДВС

1. тяжелая форма ПТБ

2. мертвый плод

3. первичное поражение эндотелия стенки сосудов (острая или хроническая инфекция)

4. иммуноконфликтная беременность

Патогенез ДВС.

1. Гиперкоагуляция

2. Гипокоагуляция (коагулопатия потребления) без активации фибринолиза

3. Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза

4. Полное несвертывание крови.

Экспресс-диагностика нарушения гемостаза.

Тесты Методика Норма I II III IV

Время свертывания крови по Ли-Уайту В пробирку 1 мл крови и по секундомеру время свертывания 5 – 10 мин Менее 5 минут 5 – 12 минут Более 12 минут, сгусток рыхлый Более 60 минут

Спонтанный лизис сгустка Пробирку со сгустком в термостат (370 С) или на водяную баню на 15 – 20 мин Лизиса нет Лизиса нет Лизиса нет Быстрый лизис Сгустка не образу-ется

Тромбиновый тест 0,2 мл тромбин-теста + 0,5 мл крови, по секундомеру определяют время образования сгустка 7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 7 – 11 сек нормал. концентрация фибрино-гена (2 – 4 г/л) 20 – 60 секунд концентрация снижена Более 60 секунд концентрация снижена

Проба с протамин-сульфатом 1 мл крови + 0,2 мл 1 % протамин-сульфата, нормализация свертывания крови при избытке гепарина Проба не проводится Проба не проводится Проба не проводится + -

Число тромбоцитов Лабораторно 175 – 245 175 – 245 Менее 120 Менее 140 Менее 60

Тромбиновое время, сек. Лабораторно 24 - 35 Менее 24 Более 60 Более 100 Более 180

Принципы лечения ДВС.

1. Устранение акушерской патологии, вызывающей ДВС

2. Нормализация центральной и периферической гемодинамики

3. Восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза

• Препараты, содержащие прокоагулянты – теплая донорская кровь, концентрированная плазма (нативная антигемофильная, сухая), криопреципитат

• Антифибринолитики – контрикал (трасилол, гордокс)

• Средства, тормозящие внутрисосудистое свертывание – гепарин – противопоказан в фазу IV, а также при неостановленном кровотечении.

Принципы профилактики акушерских кровотечений.

Группы риска:

• Нарушение менструальной и репродуктивной функции

• ЭГП

• Возрастные и юные первородящие

• Варикозное расширение вен половых органов, нижних конечностей

• Воспалительные заболевания женских половых органов

• Осложненное течение предыдущих родов, абортов

• Поздний токсикоз

• Частые острые и хронические инфекционные и аллергические заболевания

• Миома матки

• Многоводие

• Многоплодие

• Крупный плод

• Невынашивание беременности в анамнезе

• Многорожавшие

• 2 и более абортов в анамнезе

• рубец на матке

Профилактические мероприятия в ЖК.

1. Тщательное полноценное полное обследование

2. Своевременное решение вопроса о прерывании беременности

3. Женщинам групп риска целесообразно стационарное обследование и лечение 1 – 2 раза за беременность (в 32 – 36 недель ЛФК, УФО, витаминотерапия)

4. Госпитализация за 2 недели до срока родов

Профилактические мероприятия в дородовом отделении.

1. Полноценное обследование и лечение

2. Своевременное решение вопроса о плановом родоразрешении КС

3. Медикаментозная подготовка (препараты глюкозо-витамино-гормонального комплекса, спазмолитики).

Профилактические мероприятия в родах.

1. Рациональное ведение родов

2. Своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении

3. Обоснованное применение родостимуляции с применением токомоторных средств в установленных дозах (окситоцин, ПГ)

4. У женщин групп риска 3 и послеродовой периоды ведутся с иглой в вене (в/в капельно 0,5 ПГ + 0,5 окситоцин)

5. Учет кровопотери, тщательный гемостаз, восполнение кровопотери.

Схема лечения кровотечений, обусловленных ДВС.

Гемостатические препараты I фаза ДВС II фаза ДВС III фаза ДВС IV фаза ДВС

Гепарин ЕД/кг 70 - 50 30 10 – 30 --

Трасилол ЕД -- 50000 – 100000 50000 – 100000 100000 – 300000

Контрикал ЕД -- 20 – 60 тысяч 20 – 60 тысяч 60 – 120 тысяч

Гордокс ЕД -- 200 – 600 тысяч 200 – 600 тысяч 600 – 1200 тысяч

Фибриноген г -- -- 2 – 4 2 – 4

Концентрат нативной плазмы (плазма антигемофильная) мл -- 125 – 250 125 – 250 250 – 500

Сухая плазма мг -- 125 – 250 125 - 250 --

Кровь свежая консервированная -- -- 500 – 1000 1000

Кровь до 5 дней консервации -- 250 – 500 500 – 1000 1000

Криопреципитат -- -- 200 – 400 600

30 % альбумин -- 200 – 400 200 – 400 200 - 400

Эритромасса -- В зависимости от кровопотери

2 вопрос:

Лактация. Диетика. Уход за родильницей:

Основная задача послеродового периода- профилактика гнойно-септических заболеву роженицы и новорожденного.→необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать в обсервационное акушерское отделение. Перед заполнением послеродового отделения палаты, мебель и весь инвентарь моют дез.раствором или в дезинфекционными лампами. Гигиена- ежедневно душ, менять белье. Для этого есть комнаты гигиены. Постельное белье меняют кажде 2-3 мин. питание д/быть калорийным (3200ккал), сбалансированным,витамины. Состояние молочных желез определяется методом пальпации- в норме они плотные, без/болезненные при надавливании на сосок в первые 2 дней молозиво. Родильнтца и новорожденнж на 5-6 сутки

Выдача листа нетрудоспособности выдается с 30нед берем-ти единовременно продолжительностью 140календарных дней. При многоплодной беременностивыдается с 28нед,общей продолжительностью 180дней. При осложненных родах +16 календарных дней→156календарн-х дней.при родах,наступивших до30неди рождении живого ребенка на 156дней,а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение7дней после родов-на 86календар.дней. Женщине,усыновившей новорожденного ребенка,лист нетруд-ти выдает стационар по месту его рождения на 70дней со дня рождения.

Лактация включает в себя маммогенез (процесс роста и развития молочной железы), лактогенез (возникновение секреции молока после родов), лактопоэз (развитие и поддержание процесса секреции молока. При наступлении беременности наблюдаются дальнейшее развитие системы молочных ходов и значительное развитие паренхимы (альвеол). Клеточная гиперплазия продолжается и после беременности в ранний период лактации. Стимуляция рецепторов сосков и паренхимы железы вызывает в гипоталамусе (паравентрикулярные, вентромедиальные ядра) образование рилизингфакторов, которые контролируют секрецию аденогипофизом пролактина и многих других лактогенных гормонов (пролактин-рилизинг фактора и пролактинин-гибитора). Гормональная регуляция деятельности функционирующей молочной железы осуществляется двумя основными гормонами: аденогипофизарный пролактин (лактотропный гормон) стимулирует железистые клетки альвеол к биосинтезу молока, накапливающегося сначала в млечных ходах. В свою очередь секреция пролактина угнетается дофамином и пролактостатином во время лактации под влиянием окситоцина. Необходимым компонентом гормонального комплекса, стимулирующего секреторную активность молочной железы, является инсулин, который модулирует эффект многих гормонов. Ацетилхолин вызывает усиление секреторной функции молочной железы, оказывая влияние как на качественный состав молока, так и на его количество. Секреция и отделение молока. Подготовка молочных желез выражается нагрубанием желез, быстрой пролиферацией эпителия протоков и образованием множества новых секреторных альвеол.

Для поддержания секреции молока стимуляция сосков молочных желез в процессе сосания является обязательной, поскольку при этом в гипоталамусе происходит образование рилизинг-фактора, стимулирующего секрецию пролактина. Количество секретируемого молока вначале увеличивается с 20 мл в 1-й день до 900 мл на 35-й неделе, затем постепенно снижается. Рефлекс молокоотделения в норме возникает в момент прикладывания ребенка к груди. При рефлекторном сокращении миоэпи-телиальных клеток, окружающих альвеолы, они сжимаются и молоко поступает в систему молочных протоков и в синусы. Рефлекс подачи молока — активное выделение молока из альвеол в большие млечные ходы и синусы. В ответ на сосание из задней доли гипофиза в кровяное русло выделяется окситоцин, который вызывает сокращение миоэпителиальных клеток, окружающих альвеолы. Акт сосания вызывает тонические сокращения матки.

Уход за родильницей. Послеродовой период продолжается 6—8 недель. Послеродовые лохии, первые 4 дня имеют кровянистый характер, а затем бледнеют, количество их постепенно уменьшается; они имеют характерный запах сырости. Послеродовые маточные сокращения нередко бывают болезненными, особенно во время кормления грудью ребенка. Если они очень болезненны, можно в качестве болеутоляющего средства дать родильнице анальгин, антипирин или применить свечу с папаверином. Наружные половые органы обмывают, затем осушают сухим стерильным тупфером на корнцанге, в дальнейшем (дома) осушают специальным полотенцем. Если мочеиспускание в первые дни после родов несколько затруднено, назначают гексаметилептетрамин и отвар толокнянки. Если родильница не может самостоятельно мочиться, прикладывают грелку на область мочевого пузыря, подкожно вводят сульфат магния, питуитрин. При безуспешности этих мер в течение 7—8 часов после родов проводят по назначению врача катетеризацию. Белье нательное и постельное надо менять каждые 4—5 дней. Если женщина сильно потеет, белье следует менять чаще. Необходимо также часто менять подстилку (4—5 раз в день), особенно если выделения обильные. Омывание производят ватным шариком на корнцаге. Весь материал, соприкасающийся с половыми органами, должен быть стерильным. Для подмывания используется слабодезинфицирующий раствор перманганата калия. После подмывания под родильницу подкладывают клеенку, обработанную дезинфицирующим раствором, подкладную пеленку, обеззараженную стерилизацией горячим паром в автоклаве или проглаженную горячим утюгом. Особое внимание уделяют уходу за молочными железами родильницы. Рекомендуется омывать их 0,5% раствором нашатырного спирта или теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Соски омывают 1% раствором борной кислоты и осушают гигроскопической ватой. Особенности питания в послеродовом. В первый день родильница получает жидкую пищу, а в последующие дни переходит на обычный стол. Пища должна быть хорошо приготовленной, вкусной, богатой витаминами. Из жидкостей можно давать чай, слабый кофе, минеральную воду, морс, кипяченую воду в прохладном или теплом виде. Половую жизнь при нормально протекающем послеродовом периоде можно возобновить не ранее чем через 8 недель после родов. Питание кормящих женщин. После родов женщина, кормящая грудью, должна получать полноценное разнообразное питание с исключением аллергенных продуктов (апельсинов, мандаринов, лимонов, клубники, земляники, шоколада, меда), специй и пряностей (чеснока, лука, уксуса, горчицы, хрена) и любых алкогольных напитков (в т.ч. пива). Общая энергоценность суточного рациона составляет 2500- 3200 ккал

Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение

Причины гипогалактии (отсутствия молока):

В 85-90% гипагалактия имеет экзогенную причину, чаще всего это вина медработника, который не разъяснил беременной важную роль психологического настроя на необходимость кормления грудью.

В 10-15% гипогалактия эндогенная, связанная с нарушениями нейрогуморальной системы матери.

1. Отсутствие настроя на кормление грудью у беременной. («У матери молоко идет из головы»). Прежде всего на кормление грудью следует настраивать отца ребенка в связи с его авторитетом для беременной.

2. Позднее прикладывание к груди в роддоме.

Во всем цивилизованном мире 90% детей сразу после рождения прикладывают к груди, в нашей стране - только 20% (если об этом попросит сама родильница). Сначала ребенка кладут на живот матери (12-16 мин) на период релаксации. Затем у ребенка наступает период двигательной активности – он ползет, сам находит грудь (40 минут), только если ребенок находит грудь сам, у него правильно открыт рот (широко, с вывернутой нижней губой). Раннее прикладывание необходимо не для того, чтобы накормить ребенка, он еще сыт, а для запуска лактации. У женщин после родов всегда есть молоко. Тяжелобольным и недоношенным детям, которые не могут взять грудь, закапывают несколько капель молока в рот для засеивания кишечника нормальной бактериальной флорой.

У тех детей, которым этого не сделали, развивается дисбактериоз, и все, что с этим связано (иммунодефицит, аллергическая настроенность, авитаминоз и пр.).

3. Редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, излишняя регламентация грудного вскармливания, чисто технический подход к контролю кормления. Самая мощная стимуляция лактации - частое прикладывание к груди).

Первые 5-7 дней ребенка кормят 16 раз в день из двух молочных желез в одно кормление. Затем 9-10 раз в сутки из двух молочных желез. К 1,5 –2 месяцу ребенок сам устанавливает режим кормления (с 6.00 утра до 00.00 часов, 7 раз в сутки, из одной молочной железы за один раз).

4. Нарушение режима дня кормящей матери. Кормящая мать обязана спать днем, ей противопоказана домашняя работа, такая как приготовление пищи, стирка, уборка, хождение за покупками, т.е. любые лишние нагрузки, не связанные с кормлением ребенка. Для этого существует отец. Она должна отдыхать для здоровья ребенка.

5. Роль режима питания, заболеваний, возраста кормящей женщины незначительна. Как бы женщина плохо не питалась, белка в ее молоке всегда достаточно для ребенка, страдает концентрация витаминов и микроэлементов. На объем молока не влияет количество пищи (Голодающие женщины в Сомали кормят своих детей до 2-х лет, гипогалакии не было в блокадном Ленинграде).

По рекомендации ВОЗ, кормить ребенка грудью следует не менее, чем до 2-х лет. (Среди населения нашей страны, включая медперсонал, распространено грубейшее ошибочное утверждение о вреде кормления грудью после 1-го года. В связи с этим убеждение матерей, у которых лактация сохраняется более года, более 2-3 лет, в том, что раз это так, то это нужно ребенку, - процесс весьма трудоемкий из-за низкого общего уровня развития). Также для усиления лактации рекомендуют вибрационный масса, иглоукалывание, фитотерапию, гомеопатические средства.

Лечение. Правильная техника кормления ребенка грудью, высококалорийное питание с повышенным содержанием витаминов, пивные дрожжи, общее ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация молочных желез, в/м введение пролактина по 5 ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.

---

Дата добавления: 2015-08-13