Этап - подтверждение диагноза пищевого отравления и выявление его характера (совместно с клиницистами и эпидемиологами).

2 этап - установление причины возникновения пищевого отравления (углубленное санитарное обследование объекта).

3 этап - расшифровка механизма приобретения продуктом (готовой пищей) опасных для здоровья свойств (также осуществляется в процессе санитарного обследования объекта).

4 этап - разработка и реализация оперативных мер по ликвидации вспышки пищевого отравления.

5 этап - составление акта расследования пищевого отравления.

В целях установления причины и принятия необходимых мер по ликвидации пищевых отравлений, а также разработки мероприятий по их профилактике, обязательному расследованию и учету подлежит каждый случай пищевого отравления.

Врач или средний медицинский работник, оказавший медицинскую помощь пострадавшим и установивший или заподозривший пищевое отравление, обязан:

а) немедленно известить о пищевом отравлении организацию, осуществляющую государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

б) изъять из употребления остатки подозреваемой пищи и немедленно запретить дальнейшую реализацию этих продуктов;

в) изъять образцы подозреваемой пищи, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу заболевших, при наличии показаний — взять кровь для посева на гемокультуру и направить их на исследование в лабораторию.

Первоочередная цель при проведении расследования пищевого отравления — прервать вспышку и обосновать диагноз заболевания.

Санитарный врач, осуществляющий расследование пищевого отравления, должен последовательно выяснить следующие факты:

- число пострадавших и динамику отравления;

- время и обстоятельства возникновения отравления;

- инкубационный период заболевания;

- клинические симптомы заболевания;

- данные пищевого анамнеза за последние 48-72 ч;

- перечень подозреваемых продуктов;

- пищевой объект (или объекты), с которым связано пищевое отравление;

- перечень отправленных для исследования материалов;

- данные эпидемической обстановки (наличие случаев аналогичного заболевания в семье, на работе).

На первом этапе работы санитарный врач проводит сбор общей информации и ее оперативный анализ, опрос пострадавших, установление подозреваемого продукта, его изъятие из оборота и постановку предварительного диагноза. Анализируя информацию о развитии вспышки отравления, врач устанавливает причинно-следственные связи заболевания и средовых факторов, с выявлением приоритетных путей распространения инфицирующего (контаминирующего) агента.

В процессе опроса пострадавших врач должен собрать пищевой анамнез: выяснить информацию о характере питания пострадавшего (пострадавших) в течение 2-3 сут до начала заболевания: набор продуктов (блюд), места их приобретения и употребления, все имеющиеся сведения об их качестве и кулинарной обработке. При наличии нескольких пострадавших необходимо выявить одинаковые продукты в их рационах, которые будут являться подозреваемыми и, по возможности, получить максимально доступную информацию о качественных характеристиках последних (в том числе в результате специального лабораторного исследования). К подозреваемым продуктам в первую очередь следует относить скоропортящиеся продукты и блюда, а такие как хлеб, соль, сахар, крупа рассматриваются при подозрении на химическую природу отравления. Необходимо уточнить, имеются ли аналогичные заболевания среди членов семьи пострадавших и коллег по работе, где и чем они питались, а также установить время, прошедшее с момента употребления подозреваемого продукта до появления признаков заболевания.

Основанием для постановки предварительного диагноза «острое пищевое отравление» служит следующий комплекс полученных данных: при групповом заболевании — одномоментность, массовость, короткий инкубационный период (2-72 ч), связь с приемом пищи (наличие подозреваемого продукта), неконтагиозность, отсутствие новых случаев заболеваний после изъятия подозреваемого продукта, характерная клиническая картина, данные эпидемиологической обстановки. При постановке предварительного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

После выявления пищевого объекта, с которым связано отравление, врач проводит мероприятие по контролю, временно приостанавливая его работу. Данный вид контроля относится к чрезвычайному и предполагает тщательное изучение причин пищевого отравления с возможностью экспертизы каждого этапа производства и оборота подозреваемого продукта. В ходе контроля пищевого объекта в первую очередь устанавливаются нарушения санитарного и технологического режима, которые могли стать причинами потери качества подозреваемого продукта и возникновения пищевого отравления. Основными точками контроля при этом являются: документация на продукт (сырье), условия и сроки хранения продукта или сырья, использованного для его производства, технологический процесс приготовления продукта, документы, характеризующие его качество и сроки реализации (меню, бракеражный журнал), документация, подтверждающая контроль здоровья персонала (журналы предварительных и периодических медицинских осмотров), уровень санитарно-гигиенического обеспечения производства, в том числе качество используемой воды.

Особое внимание врач должен уделить отбору образцов, направляемых для лабораторного исследования. В составе исследуемых образцов необходимо выделить три основные группы:

- подозреваемый продукт (или его компоненты);

- смывы с инвентаря, оборудования, рабочей одежды, рук персонала и анализы на бактерионосительство (фекалии, мазки из зева, волосы);

- материалы заболевших (отбираются, как правило, в ЛПО): кровь, промывные воды, рвотные массы, фекалии.

В случае летального исхода проводится лабораторное исследование трупного материала.

Подозреваемый продукт изымается из мест хранения (на пищевом объекте) или у пострадавших (остатки), а при полной его реализации — из состава суточной пробы (на предприятиях общественного питания). Образец подозреваемого продукта подвергается аналитическому анализу и лабораторному исследованию в целях установления внешних признаков ядовитости (ядовитые грибы, зеленый картофель, порода рыбы и т.п.) и идентификации в его составе биологического или химического фактора, определившего развитие отравления.

Предварительный диагноз считается подтвержденным, если из подозреваемого продукта и материалов заболевших выделен идентичный штамм микроорганизмов (аналогичные биологические соединения или химические вещества), количество которых в подозреваемом продукте соответствует инфицирующей (токсичной) пороговой дозе. В этом случае подозреваемый продукт рассматривается в дальнейшем в качестве «виновного». Если причинный фактор отравления не установлен, общий для всех пострадавших пищевой продукт (блюдо) учитывается, в конечном счете, в качестве подозреваемого и требует ограничения оборота до получения окончательных результатов исследования, характеризующих его безопасность.

Для установления возможных путей и механизмов загрязнения «виновного» продукта микроорганизмами или химическими веществами производится сравнение результатов микробиологического и химического анализа образца «виновного» продукта, материалов заболевших и проб, отобранных на пищевом объекте (с оборудования, инвентаря, персонала). При совпадении полученных результатов может быть точно установлен путь передачи фактора пищевого отравления. Например, установление идентичности штамма стафилококка, выделенного из «виновного» продукта и зева работника пищевого объекта, подтверждает в качестве первопричины заболевания бактерионосительство у работника пищевого объекта. В дальнейшем устанавливаются нарушения по ходу технологического процесса, способствующие размножению стафилококков и токсинообразованию. Эти условия могут быть созданы и после реализации «виновного» продукта, например, дома у пострадавших.

Если подозреваемый продукт поступил на пищевой объект, с которым связано пищевое отравление, с другого пищевого предприятия, врач должен обследовать также и этот объект. В случае, когда подозреваемый продукт завезен для реализации из другого региона, врач немедленно сообщает в соответствующий орган по надзору установленные сведения об этом продукте для инициации санитарно-эпидемиологического расследования на месте его производства (транспортировки, хранения).

В процессе расследования врач принимает необходимые оперативные меры:

-запрещает использовать «виновные» пищевые продукты или устанавливает особый порядок их реализации или уничтожения (утилизации);

- отстраняет от работы выявленных больных или бактерионосителей;

- приостанавливает работу пищевого объекта, с которым связано пищевое отравление, для проведения дезинфекции и полного устранения причин, повлекших возникновение отравления.

Окончательный диагноз «пищевое отравление» должен быть подтвержден динамикой клинической картины, эффективностью проведенного лечения, сравнительными данными лабораторных исследований материалов, собранных у пострадавших (кровь, моча, фекалии, рвотные массы, промывные воды), и образцов подозреваемого продукта. Для постановки диагноза «хроническое пищевое отравление» дополнительно требуется проведение более углубленного анализа экологического статуса места проживания пострадавших в связи с особенностями их продовольственного обеспечения и изучение их пищевых предпочтений.

При расследовании единичного случая заболевания для предположения его связи с рационом питания необходимо проанализировать особенности питания и клиническую картину, а также провести тщательные лабораторные исследования соответствующих материалов от пострадавшего.

Единичные случаи чаще регистрируются у детей раннего возраста, не посещающих дошкольные организации, а также у одиноких лиц, находящихся на домашнем питании. Маловероятно возникновение единичного пищевого отравления в организованных коллективах и больших семьях.

По результатам расследования пищевого отравления врач выносит административные взыскания (налагает штрафы) к виновным в его возникновении и определяет основные направления профилактической работы, обеспечивающие в дальнейшем санитарно-эпидемиологическое благополучие. Важнейшие перспективные профилактические мероприятия включают корректировку программ производственного контроля (контроля пищевого объекта по критическим точкам производства) и требуют увеличения кратности мероприятий по контролю со стороны надзирающих органов.

При повторном возникновении вспышки пищевого отравления, связанного с одним и тем же пищевым объектом, эксплуатация последнего должна быть прекращена с аннулированием санитарно-эпидемиологического заключения о данном виде деятельности. При тяжких последствиях пищевого отравления для пострадавших (летальные исходы, инвалидизация) виновные в его возникновении привлекаются к уголовной ответственности.

Результаты санитарно-эпидемиологического расследования пищевого отравления оформляются врачом документально (акт расследования). Каждый случай пищевого отравления, подтвержденный расследованием, подлежит регистрации и строгому учету.

Итак, при расследовании и ликвидации вспышек пищевых отравлений для выявления причин необходимо тесное взаимодействие специалистов системы Роспотребнадзора, в частности Центров гигиены и эпидемиологии, и лечебно-профилактических организаций (ЛПО).

Функции ЛПО:

- сбор анамнеза для выявления подозрительного продукта или блюда;

- медицинское обследование с целью постановки предварительного диагноза пищевого отравления;

- лабораторные исследования с целью постановки окончательного диагноза.

Функции специалистов системы Роспотребнадзора::

- обследование места возникновения заболевания со сбором эпиданамнеза;

- выявление возбудителя (исследование материала от больных, исследование пищевых продуктов, исследование смывов с инвентаря и оборудования);

- обследование инкриминированных предприятий.

Врач любого профиля должен хорошо представлять особенности профилактики отдельных пищевых отравлений, так как только комплексные мероприятия, с привлечением специалистов различных специализаций, могут снизить актуальность этих весьма распространенных заболеваний. Очень часто, к сожалению, в неблагоприятных исходах пищевых отравлений, особенно ботулизма, виновны врачи лечебного профиля, которые, не зная вопросов этиопатогенеза, не могут своевременно и точно поставить диагноз микробного отравления. Это приводит зачастую к летальным исходам.

По результатам анализа деятельности органов системы Роспотребнадзора и ЛПО установлены наиболее распространенные дефекты, выявляемые в процессе расследования пищевых отравлений, приводящие к большему распространению случаев заболеваний и обусловливающих возможность их возникновения в будущем:

- неквалифицированная диагностика, особенно первых случаев отравления;

- несвоевременная информация вышестоящих медицинских служб, а иногда и попытка сокрытия первых случаев;

- несвоевременный, неполный и неквалифицированный отбор проб для лабораторных исследований, недостаточная информация о них в сопроводительных документах отравления;

- утрата остатков пищи, которая послужила источником отравления;

- неправильная трактовка причин отравления, попытка связать ее с пищевым продуктом или пищей, тогда как она заключается в нарушении принципов первичной профилактики пищевых отравлений.

Заключение

Пищевые отравления – одна из важнейших медико-социальных проблем современности во всем мире. Их распространение не имеет тенденции к снижению, несмотря на существенные усилия в данном направлении со стороны разных службы, в том числе и профилактических. Причины особой проблемности пищевых отравлений представлены во втором вопросе темы.

Однако, при этом важно осознавать, что в перспективе наибольшую опасность представляют собой немикробные пищевые отравления в связи с химизацией всех областей жизни человека, глобального загрязнения всех компонентов биосферы.

Несмотря на высокую актуальность проблемы пищевых отравлений, данная тема может быть не включена в тематические планы лекций, так как важнейшие аспекты обсуждаемой темы вполне приемлемо, по мнению автора, представлены в учебных пособиях с соответствующими грифами. Причина того, что дидактический материал указанных изданий устраивает автора, состоит в том, что основные документы, характеризующие пищевые отравления, регламентирующие процессы их диагностики, расследования, ликвидации изданы еще в 80-е годы прошлого столетия и действуют до настоящего времени. Сущность содержаний этих документов корректно и доступно изложена в учебных изданиях.

Тема 3

Дата добавления: 2015-08-13