Вместо заключения. В более широком контексте следует процитировать здесь заключение

В более широком контексте следует процитировать здесь заключение, к которому пришли Айзенк и Ниас после рассмотрения всех эмпирических свидетельств зависимости насилия в жизни от демонстрации насилия в средствах массовой информации: «Наше основное заключение состоит в том, что данные прямо указывают на то, что сцены насилия и секса в средствах массовой информации влияют на установки и поведение людей; что это влияние неоднородно и зависит от деталей демонстрируемого материала и особенностей личности человека и что рекомендации к действию определяются исключительно системой ценности личности. Сцены насилия, демонстрируемые на телевидении, в кино или в театре, способны вызывать к жизни как те акты агрессии, которые являются новыми для спектра реакций человека, так и уже установившиеся поведенческие стереотипы. Порнография также оказывает влияние на многих людей, но это влияние, очевидно, гораздо более неоднородно. Неоднородность реакций связана с такими факторами, как пол человека или его личностные характеристики; определенное значение имеют также факторы среды. Большая неоднородность установок и реакций делает почти невозможным дать универсальные рекомендации, пригодные для всех; компромиссы неизбежны, а компромисс не удовлетворяет никого. Наши рекомендации, с которыми, конечно же, можно спорить и не соглашаться в той части, в которой позволяют факты, предполагают более тщательное изучение изображений насилия в средствах массовой информации, а также некоторые

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

ограничения в сфере порнографии, но ни в коем случае не эротики... Больше нельзя говорить, что данные неоднозначны или слишком противоречивы, чтобы делать какие-либо определенные выводы; данные как раз однозначны и совершенно недвусмысленны...»

Часто заявляют, что любые попытки контроля над средствами массовой информации влекут за собой цензуру и, следовательно, запрет на свободу слова и свободу выражения. Мы сами являемся приверженными сторонниками свободы слова, но нас этот аргумент не убеждает. Вполне справедливо, что запрещено законом подстрекательство к расовому насилию. Если бы в Веймарской республике в тот период, когда «Штюрмер» публиковал свои выпады против евреев, существовали такие законы, мало кто захотел бы выступать против них под предлогом защиты свободы слова. Почему же тогда мы должны иначе относиться к неприкрытому и явно эффективному подстрекательству к насилию над женщинами? Свобода — да, распущенность — нет. Подстрекательство к насилию любого рода несовместимо с основанным на соблюдении законов демократическим государством и не может быть оправдано под предлогом защиты свободы слова или свободы выражения.

Конечно, необходимо провести еще немало честных и добросовестных исследований, но мы сомневаемся, что конечный результат будет намного отличаться от того, который получен на основе уже проведенных работ. И самое важное, нельзя позволить заинтересованным сторонам мутить воду своими утверждениями о том, что результаты противоречивы, методы неадекватны или заключения спорны. Слишком много людей согласны в своем мнении относительно природы такой критики и уверены в надежности хорошо подкрепленных теорий, чтобы подвергать сомнению главные выводы. Общество отвергнет их дорогой для себя ценой.

Кто сумасшедший?

Один из крупных споров среди психиатров и клинических психологов касается природы психических заболеваний. Доминирует тот взгляд, что существует сходство между психическими и физическими заболеваниями и что методы лечения должны учитывать этот факт. Лечение физического заболевания начинается с выяснения врачом природы заболевания. Постановка точного диагноза (медицинский термин для классификации заболевания) — наиболее важная часть работы врача. Уверившись в том, что он вскрыл истинную природу физического недуга, врач имеет возможность прописать соответствующее лечение.

Точно так же часто полагают, что психические расстройства сопровождаются симптомами, которые указывают на определенный диагноз (например, шизофрения или маниакально-депрессивный психоз), используемый затем при назначении лечения. Конечно, нередко гораздо труднее диагностировать психическое, чем физическое заболевание, — даже неспециалист распознает ожоги и переломы ног, когда сталкивается с ними. Сложность проблемы была хорошо проиллюстрирована одним исследованием, в котором три психиатра беседовали с одними и теми

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

же больными и выяснили, что могут сойтись во мнении в отношении диагноза только в 20 процентах случаев.

Негативное отношение к идее трактовки психических заболеваний в медицинских терминах получило сильное развитие в последние 30 с небольшим лет. Такие психиатры, как Томас Шац и Р.Д. Леинг, заявили, что психическое заболевание.— это миф. В сущности, утверждали они, всякий, кто якобы страдает психическим заболеванием, попросту ведет себя отличным от общепринятых норм поведения образом. Общество реагирует на это отклонение в поведении с неодобрением и обычно приклеивает такому человеку почти пожизненный ярлык психически больного. А после того как это происходит, общество ожидает от человека поведения, согласующегося с этим ярлыком.

Значение ярлыков было ярко передано Леингом. Он заявил, что если бы кто-то с ярлыком «ученый» сказал: «Все люди машины», он мог бы получить Нобелевскую премию. Напротив, если бы кто-то с ярлыком «шизофреник» сказал: «Я машина», его незамедлительно посадили бы под замок.

Этот вызов ортодоксальной психиатрии уже принес целый ряд изменений в процедуры психиатрической реабилитации. В Калифорнии некоторые идеи таких людей, как Шац и Леинг, были использованы в формулировках акта Лантерамана—Патриса—Шорта. Следствием этого акта было то, что стало труднее помещать людей в психиатрические лечебницы и еще труднее удерживать их в них в течение продолжительного времени.

Ожесточенные личные споры между теми, кто подписывается под медицинской моделью психических расстройств, и теми, кто считает, что психиатрические диагнозы исключительно в умах наблюдателей, вероятно, преуспели только в том, что создали атмосферу вражды и непримиримости. Впрочем, не-

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

сколько лет тому назад Дэвидом Розенханом была предпринята оригинальная попытка оценить сравнительные достоинства этих двух кардинально противоположных позиций. Отзвуки его работы слышны еще и сегодня.

Контрольный эксперимент: можем ли мы распознать умственное расстройство?

Дэвида Розенхана крайне интересовали различные подходы, которые были усвоены в отношении лечения психических расстройств. В частности, он задался вопросом, действительно ли так просто провести границу между нормальным и психически больным человеком, как подразумевает медицинская модель? Во время судебных разбирательств по фактам совершения убийств, к примеру, не редкость, если видные психиатры со стороны защиты расходятся во мнениях с не менее видными психиатрами со стороны обвинения по вопросу вменяемости подзащитного. Розенхан также принимал во внимание, что поведение, считающееся нормальным в одной культуре, может рассматриваться ненормальным и опасным в другой. В конце концов он нашел оригинальный способ определить то, насколько мы умеем отличать психически здорового человека от психически больного. Что бы было, если бы группа совершенно здоровых с психиатрической точки зрения людей попыталась проникнуть в психиатрическую лечебницу под предлогом якобы имеющихся у них симптомов душевного расстройства? Сочли бы их здоровыми? Если бы их поместили в больницу, понял ли бы персонал, что произошла ошибка?

Ответы на эти и другие вопросы были получены в исследовании, в котором восемь нормальных людей — пять мужчин и три женщины — попытались

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

проникнуть под видом больных в двенадцать разных психиатрических учреждений. Группа состояла из молодого аспиранта-психолога, педиатра, психиатра, трех психологов, художника и домохозяйки. Двенадцать психиатрических больниц находились в пяти разных штатах на восточном и западном побережьях США и заметно различались между собой — как по состоянию зданий, в которых они располагались, так и по численности персонала на каждого пациента.

Каждый из восьми участников эксперимента позвонил в больницу и попросил принять его. В приемном отделении каждый из них жаловался на то, что ему слышатся голоса (эти голоса были часто неясными, но как будто бы говорили «пустой», «полый» и «глухой»; они казались незнакомыми, но принадлежали существу того же пола, что и участник). Каждый назвал фальшивое имя и фальшивый род занятий, но правдиво рассказал о главных событиях в своей жизни.

Все были признаны психически больными и помещены в клинику, судя по всему, на основании того, что они страдают галлюцинациями. Одному был поставлен диагноз «маниакально-депрессивный психоз», остальным — «шизофрения». Но как только они оказались в больнице на правах пациентов, участники эксперимента перестали симулировать признаки душевного расстройства, хотя некоторые из них испытали краткий период нервозности и беспокойства, так как считали, что их тут же признают симулянтами, — в этом случае возникла бы очень неловкая ситуация. Во время своего пребывания в клиниках участни-и давали понять, что они чувствуют себя хорошо и то их больше не беспокоят «голоса». В общем, они ели себя дружелюбно и проявляли готовность к со-рудничеству с персоналом. Единственно необычным их поведении было то, что они проводили немалую асть своего времени, записывая свои наблюдения о

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

палате, в которой они находились, ее пациентах и медицинском персонале. Поначалу эти записи делались тайно, но когда постепенно стало ясно, что никто не обращает на них большого внимания, они стали вести свои записи вполне открыто.

Иерархическая структура в различных клиниках была таковой, что те, кто имел наиболее высокое профессиональное положение, меньше всего общались с пациентами (и мнимыми пациентами тоже). В среднем ежедневный контакт участников эксперимента с психиатрами, психологами и врачами составлял 6,8 минуты. При общем недостатке тщательного наблюдения со стороны специалистов неудивительно, что участники были выписаны не очень скоро. Продолжительность общего пребывания в больнице колебалась от 7 до 52 дней и составила в среднем 19 дней.

Тот факт, что все участники были выписаны уже в течение нескольких недель после госпитализации, может навести на мысль, что медицинский персонал обнаружил, что они были здоровыми с самого начала. Однако это не так. Все участники были выпущены из больницы с диагнозом «шизофрения в состоянии ремиссии», указывающим на то, что обман не был раскрыт.

Интересно, что немалое число настоящих пациентов отнеслись с подозрением к участникам эксперимента. Три первых участника были помещены в палаты, в которых всего находилось 118 пациентов, 35 из которых высказали свои сомнения. Они говорили такого рода вещи, как: «Вы не сумасшедший. Вы журналист или профессор. Вы проверяете больницу». Впрочем, большинство из них участникам удалось разуверить своими настойчивыми утверждениями, что они были больны перед тем, как попали в больницу, хотя теперь, когда они оказались в больнице, они чувствуют себя хорошо. Тем не менее несколько пациентов продолжали настаивать, что участники нормальны.

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

Если принять результаты эксперимента без всяких оговорок, то можно сделать вывод, что граница между нормальным человеком и психически больным столь размыта, что вполне может быть, что здорового ошибочно примут за больного, по крайней мере, психиатры. Розенхан задался вопросом, можно ли добиться противоположного эффекта, а именно чтобы психически больного принимали за здорового человека. В качестве места для своего эксперимента он использовал учебно-исследовательскую больницу. Персонал больницы услышал об эксперименте, описанном выше, и сообщил Розенхану, что они бы не оказались столь легковерными.

Первое, что сделал Розенхан, — это сообщил персоналу больницы, что один или несколько мнимых пациентов попытаются получить доступ в больницу в следующие три месяца. Каждого члена персонала просили понаблюдать за всеми пациентами, которые обратятся в больницу или уже находятся в ней, и сказать, считают ли они их мнимыми или настоящими больными.

Были получены результаты всего на 193 пациента, которые проходили психиатрическое лечение в больнице. Сорок один пациент с большой долей уверенности был отнесен к мнимым больным, по крайней мере, одним членом персонала. Девятнадцать пациентов были заподозрены в симуляции одним из психиатров и другим членом персонала. На самом же деле ни один из мнимых больных Розенхана не пытался попасть в больницу в это время. Получается в таком случае, что персонал психиатрических учреждений иногда действительно считает людей, находящихся у них на излечении, психически нормальными.

Главным выводом Розенхана, который можно считать очень важным, если он соответствует действительности, было следующее: «Ясно, что в психиатрических клиниках не способны отличать здорового че-

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

ловека от психически больного». Частично проблема может заключаться в том, что при нормальных обстоятельствах врачи и психиатры более склонны называть здорового человека больным, чем больного здоровым. Очевидно, что для врача опасно не предпринимать соответствующие действия, когда больной человек обращается за лечением. Психиатр, отказывающий в госпитализации человеку с подозрительными симптомами, который обращается за лечением, может оказаться на скамье подсудимых, если больной впоследствии совершит самоубийство или убийство, а потому для него естественна осторожность даже ценой ошибки не в пользу здорового человека.

Если, однако, психиатры станут слишком осторожны, то они могут начать приклеивать ярлыки психически больных нормальным людям. Это может крайне пагубно сказаться на тех, кто стал бы их жертвой, поскольку общество относится с большой подозрительностью к душевнобольным. Несмотря на то что сейчас больше терпимости, чем в прошлом, когда душевнобольных бросали за решетку в сумасшедшие дома или сжигали на кострах в качестве ведьм, психическое заболевание по-прежнему является жупелом для общества.

Другие важные выводы, сделанные Розенханом, касаются довольно унизительных условий, с которыми столкнулись мнимые пациенты во время своего пребывания в больнице. Розенхан своими глазами видел, как одного пациента избили за то, что он приблизился к служащему и сказал: «Вы мне нравитесь». В одной больнице утренний персонал имел привычку будить пациентов криком: «Эй вы, полудурки, живо из кроватей!»

Несколько раз, когда мнимые пациенты подходили к членам персонала с вежливыми просьбами, медсестры и служащие просто игнорировали их просьбу в 88 процентах случаев и проходили мимо, не повора-

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

чивая к ним головы, сравнительно с 71 процентом случаев, когда просьба адресовалась психиатру. Даже когда мнимые пациенты получали ответ, он часто был совершенно бесполезным. Если мнимый пациент говорил: «Извините, доктор, могу ли я выходить на прогулку?», — врач зачастую отвечал в таком духе: «Доброе утро, Дейв. Как вы себя сегодня чувствуете?», — после чего уходил, не дожидаясь ответа. Такое лечение едва ли способно восстановить пошатнувшуюся самооценку психически больного человека.

Поскольку Розенхан своими выводами, казалось, говорил, что психиатры занимаются пустым делом и не способны отличить здорового человека от психически больного, вполне естественно было ожидать, что его исследование будет встречено шквалом возмущенной критики. Так и произошло. Читательские страницы журнала «Сайенс» (в котором Розенхан опубликовал описание своего эксперимента) оказались наводненными гневной критикой.

Один из главных выпадов против работы Розенха-на состоял в том, что он был не в ладах с логикой, когда утверждал, что поскольку психиатры не смогли поставить правильный диагноз мнимым больным, то диагнозам психиатров вообще не стоит доверять. Слабость такой аргументации была наиболее ярко выражена Сеймуром Кити: «Если бы я, предположим, выпил кварту крови и, скрывая этот факт, пришел в приемное отделение какой-либо больницы с признаком кровавой рвоты, поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Если бы они поставили мне диагноз «кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки» и стали бы лечить меня от этого, сомневаюсь, что это давало бы мне право говорить, что медицина не знает, как диагностировать это заболевание».

Другой момент, отмеченный несколькими психологами и психиатрами, касался осуждения, которому

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

подвергал Розенхан психиатров за то, что они диагностировали шизофрению на крайне хрупком основании одного-единственного симптома (слуховые галлюцинации). Разумеется, еще одним важным фактором было то, что мнимые больные добровольно пожелали, чтобы их поместили в психиатрическую больницу. Много ли нормальных людей выражают желание оказаться в психиатрической лечебнице на правах пациентов в окружении психически нездоровых людей? Возможно, что не так уже неразумно для персонала психиатрического учреждения посчитать, что что-то действительно не в порядке с человеком, который обращается к ним за тем, чтобы его поместили в больницу.

Розенхан заявлял, что существует только одно четкое отличие между физическим и психическим заболеванием: от первого люди обычно излечиваются, в то время как второе считается пожизненным. Действительно, при выписке мнимым пациентам поставили диагноз «шизофрения в состоянии ремиссии»; они были обречены на то, что в дальнейшем их будут воспринимать как не вполне здоровых. Однако из этого вовсе не следует, что выписка из больницы уже менее чем через три недели означает, что персонал больницы проявил замечательную проницательность и дальновидность. Известно, что у шизофреников часто бывают короткие периоды ремиссии, в продолжение которых они кажутся совершенно нормальными людьми. Следовательно, чтобы уверенно говорить, что выздоровление наступило или не наступило, требуется довольно продолжительный период наблюдения, и ясно, что период в 19 дней в среднем недостаточен для того, чтобы выписывать человека с ярлыком «шизофреник».

Диагноз «шизофрения в состоянии ремиссии», возможно, звучит так, как если бы психиатры все еще сомневались в психическом здоровье мнимых боль-

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

ных («в состоянии ремиссии» всего лишь означает «без признаков болезни»). Ясно, что никаких предположений относительно продолжения серьезных проблем не делалось. В действительности одна треть выписываемых из больницы шизофреников нуждается в повторной госпитализации в течение года, а 50 процентов нуждаются в ней в течение двух лет. Таким образом, диагноз «шизофрения в состоянии ремиссии» ставится исходя из соображений осторожности.

Одним из тех моментов, которые вызвали особое беспокойство Розенхана, было то, что психическая вменяемость мнимых больных не была обнаружена, несмотря на то что они вели себя совершенно нормально во время своего пребывания в больнице. Однако есть основания сомневаться в том, действительно ли они вели себя так, как вели бы себя в обычной жизни. Поскольку шесть из восьми мнимых пациентов являлись специалистами в этой области, для них, очевидно, было бы «нормальным» обсуждать медицинские и психологические темы со своими коллегами, чего они не делали. Для них также было бы «нормальным» сообщить персоналу о том, что они хотели попасть в больницу только в целях проводимого эксперимента, но они этого также не сделали.

Связанная с этим и, возможно, более серьезная проблема — то, что мнимые пациенты могли невольно подыгрывать врачам, подтверждая своим поведением поставленный диагноз, и тем самым продлевали свое пребывание в больнице. Это могло произойти потому, что они хорошо знали о цели исследования и о его вероятных результатах (на самом деле одним из мнимых пациентов был сам Розенхан).

Но, возможно, самой убедительной причиной для несогласия с утверждением Розенхана о том, что в психиатрических учреждениях не способны отличить здорового человека от психически больного, является

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

то, что многие из настоящих пациентов точно провели это различие!

В 1975 году Розенхан ответил растущей армии своих критиков, заметив, что они идут на поводу у своих эмоций. «Нетрудно понять тех, кто с пеной у рта защищает устоявшиеся убеждения. Эти убеждения не были добыты потом во время исследований и на передней линии экспериментов».

Другие исследования психиатрической диагностики

Розенхан также указал на то, что появляются все новые и новые свидетельства того, что диагнозы психиатров могут быть довольно легко искажены. В одном исследовании группам психиатров и клинических психологов предлагали прослушать записанную на пленку беседу врача и пациента. Некоторым слушателям еще до прослушивания было сообщено замечание врача о том, что пациент «производит впечатление невротика, но на самом деле страдает психическим заболеванием». Пациент же давал «нормальные» ответы на вопросы, которые задавались с целью выяснения диагноза. Когда о мнении врача не сообщалось, все пришли к мнению, что человек не страдает психическим заболеванием. Когда же группа была ознакомлена с мнением врача еще до прослушивания пленки, 60 процентов психиатров и 28 процентов клинических психологов оценили человека как психически больного.

В сходном исследовании Лангер и Абельсон записали на видео беседу между врачом и пациентом, в которой речь шла о профессиональной биографии пациента и о трудностях, с которыми он сталкивался на работе. Видеопленку дали просмотреть двум группам квалифицированных психиатров и психологов, которым было сообщено, что они будут наблюдать либо

ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ПСИХИКИ

собеседование при устройстве на работу, либо психиатрическое собеседование. Несмотря на то что все видели одну и ту же запись, те, кто считал, что увидел собеседование при устройстве на работу, оценили человека как психически гораздо более уравновешенного и социально адаптированного, чем те, кто полагал, что они увидели психиатрическое собеседование.

Напрашивающийся вывод все тот же: оценки психиатров зачастую пристрастны и не вызывают доверия. Разумеется, от человека, который устраивается на работу, мы ожидаем большей социальной приспособленности, чем от среднего пациента психиатрического учреждения, и в этом случае информация о роде собеседования (профессиональное или психиатрическое) существенна и должна оказывать известное влияние.

Ключевой момент в этом вопросе можно проиллюстрировать, если предположить, что вы солдат на карауле в армейском лагере где-то далеко за границей. Находясь на посту, вы слышите звук и замечаете смутные очертания человеческой фигуры. Если вы знаете, что местные жители в целом дружелюбны, а враг не находится в непосредственной близости от вашего лагеря, вы просто спросите человека, кто он такой. С другой стороны, если местные жители настроены враждебно, а вражеские силы располагаются поблизости, вы, вероятно, сначала выстрелите, а уже потом станете задавать вопросы. Другими словами, при принятии решения вы принимаете в расчет всю ситуацию целиком. Точно так же разумно предположить, что человек, обращающийся за помощью в психиатрическое учреждение, с гораздо большей вероятностью является психически больным, чем любой другой средний человек.

Однако Розенхан действительно имел все основания заметить, что психиатры должны быть более осторожны в приклеивании ярлыков психически больных

Ганс АЙЗЕНК и Майкл АЙЗЕНК

пациентам. Ярлык влияет не только на то, как люди смотрят на данного человека, он также может влиять на мнение человека о самом себе и на его взаимоотношения с другими людьми. В одном эксперименте людям с опытом лечения в психиатрических учреждениях давали понять, что соучастник эксперимента был проинформирован об их пребывании в психиатрической больнице или же о том, что они страдали физическим заболеванием. Хотя в действительности соучастнику ничего не сообщалось о психических или физических болезнях пациентов, он оценивал пациентов как более напряженных и беспокойных, когда они считали, что ему известна их психиатрическая история.

Дата добавления: 2015-08-13