Общепринятая терапия

Антиагре­ганты	НСПВС, в том числе аспирин, ингибируют синтез сосудорасши­ряющих простагландинов, что ведет к ослаблению натрийуре­тического действия диуретиков и противодействует уменьше­нию посленагрузки при лечении ингибиторами АПФ. В отсутствие таких показаний, как цереброваскулярные заболе­вания и ИБС, НСПВС при СН назначать не следует
Антикоагу­лянты	Варфарин (поддерживать MHO на уровне 2,0—3,0) показан при СН в сочетании с мерцательной аритмией, некальцифициро­ванном тромбе, выступающем в полость ЛЖ, и анамнестиче­ских указаниях на эмболии артерий большого круга и тромбоз глубоких вен голеней. Целесообразность широкого назначения антикоагулянтов при СН на фоне синусового ритма подвергается сомнению; в недав­них испытаниях обнаружена низкая частота эмболий артерий большого круга в этой группе. В настоящее время в Европе про­водится рандомизированное испытание антикоагулянтов, в ко­тором критерием оценки эффективности служит выживаемость
Диуретики     тиазид­ные	СН характеризуется задержкой натрия и воды, что вначале спо­собствует увеличению наполнения желудочков и усилению их сокращений (по закону Старлинга). а затем служит причиной за­стоя. Диуретики, увеличивающие экскрецию натрия и воды поч­ками. уменьшают застойные явления в результате снижения дав­ления в полостях сердца и уменьшения объемной перегрузки. Дозу подбирают в зависимости от клинической картины, выра­женности отеков и сухого веса
Показаны при нетяжелой СН без почечной недостаточности. Их эффективность снижается при более тяжелой СН, когда про­исходит интенсивная реабсорбция натрия в проксимальных ка­нальцах (тиазидные диуретики действуют на уровне дистальных канальцев), и при СКФ < 30 мл/мин (уровень креатинина > 2 мг%). Исключение составляет метолазон, который действует и на проксимальные, и на дистальные канальцы
петлевые     калийсбе­регающие   при реф­рактер­ной СН     побочное действие	Петлевые диуретики (такие, как фуросемид и буметанид) обла­дают мощным диуретическим и натрийуретическим действием; они считаются диуретиками выбора при среднетяжелой и тя­желой СН и при почечной недостаточности
Эффективность монотерапии спиронолактоном, амилоридом и триамтереном ограничена их слабым диуретическим действием. Их назначают в сочетании с петлевыми или тиазидными диуре­тиками для предотвращения гипокалиемии. Необходимо сле­дить за уровнем калия плазмы. Не следует применять калийсбе­регающие диуретики при почечной недостаточности
Варианты терапии: 1) замена одного петлевого диуретика на другой; 2) сочетание петлевого и тиазидного диуретиков; 3) ко­роткий курс в/в терапии диуретиками. В/в введение диуретиков часто оказывается более эффективным, чем прием аналогичных доз внутрь. Короткий курс в/в терапии диуретиками уменьша­ет отек кишечника, что ведет к улучшению всасывания пре­паратов для приема внутрь и повышению их эффективности
Избыточная диуретическая терапия может привести к уменьше­нию преднагрузки и сердечного выброса и возникновению пре­ренальной азотемии. Это особенно важно учитывать в случаях, когда имеется выраженная зависимость сердечного выброса от преднагрузки, например при инфаркте ПЖ и диастолической СН. На фоне диуретической терапии часто возникают электролит­ные нарушения, предрасполагающие к гликозидной интоксика­ции. К ним относятся гипокалиемия (тиазидные и петлевые диу­ретики), гипомагниемия (петлевые диуретики) и гиперкальцие­мия (тиазидные диуретики)
Инотроп­ные средства дигоксин   амринон   дофамин   добута­мин	При систолической СН — препарат первого ряда наряду с диуретиками и ингибиторами АПФ. Увеличивает сердечный выброс и диурез, уменьшает давление наполнения ЛЖ, улучшает функциональный класс. Отмена дигоксина часто ведет к ухудшению состояния (см. с. 334, испытания PROVED и RADIANCE). При диастолической СН дигоксин обычно неэффективен (если нет мерцательной аритмии или НЖТ); при ГКМП может увели­чить обструкцию выносящего тракта ЛЖ
Ингибитор фосфодиэстеразы, обладающий мощным инотроп­ным и сосудорасширяющим действием. Применяется вместе с добутамином или вместо него при острой или рефрактерной СН, требующей в/в терапии. Применялся также при тяжелой хронической СН в виде постоянной инфузии в домашних усло­виях, однако влияние этого метода на прогноз не изучено. В отличие от добутамина, длительная постоянная инфузия, по-видимому, не вызывает привыкания; гемодинамические эффек­ты обычно устойчивые
Применяется преимущественно при СН в сочетании с артери­альной гипотонией. Для увеличения почечной перфузии дофа­мин в низкой («почечной») дозе часто комбинируют с другими препаратами, вводимыми в/в. Инотропное действие обусловлено как прямой, так и непрямой (высвобождение норадреналина) стимуляцией b-адренорецеп­торов. Дофамин в низких дозах (2 мкг/кг/мин) стимулирует дофами­нергические рецепторы, что вызывает дилатацию почечных, ме­зентериальных и коронарных артерий, увеличение почечного кровотока и диуреза. В дозе 2—5 мкг/кг/мин преобладают эффекты стимуляции b1-ад­ренорецепторов, что выражается в увеличении сердечного вы­броса. В дозах 5—10 мкг/кг/мин и выше преобладает стимуляция a-адренорецепторов. в результате чего увеличивается ЧСС, давле­ние наполнения ЛЖ, ЛСС и ОПСС. Воздействие на ЦНС может вызвать тошноту и рвоту. Большие дозы могут привести к уве­личению желудочковой эктопической активности
Применяется при тяжелой острой или рефрактерной СН, обычно в сочетании с в/в введением вазодилататоров. Механизм действия: прямая стимуляция b1-, b2- и a1-адреноре­цепторов Основной гемодинамический эффект — увеличение сердечного выброса. В отличие от дофамина, уменьшает ЛСС. ОПСС и дав­ление наполнения ЛЖ, обладает менее выраженным аритмоген­ным действием. ЧСС обычно не меняется. При длительной в/в инфузии возможно привыканиевследствие понижающей регуляции адренорецепторов. При тяжелой хронической СН прерывистая в/в терапия или по­стоянная инфузия в домашних условиях могут улучшить сокра­тимость (Circulation 1984; 69:113), однако влияние на выживае­мость не изучено. В связи с риском аритмогенного действия ско­рость введения — обычно не выше 5—10 мкг/кг/мин
Вазодила­таторы   ингиби­торы АПФ     гидрала­зин + изо­сорбида динитрат   антагони­сты каль­ция нитро­глицерин     нитро­пруссид натрия	Препараты первого ряда (вместе с диуретиками и дигокси­ном) при систолической СН. При тяжелой бессимптомной дис­функции ЛЖ ингибиторы АПФ применяют в виде монотерапии (испытание SOLVD. см. с. 335). В рандомизированных испыта­ниях показано улучшение функционального класса, уменьше­ние потребности в госпитализации и снижение летальности СН. Возможно, уменьшают риск внезапной смерти, однако данные на этот счет противоречивы
В плацебо-контролируемом испытании было показано, что на­значение комбинации этих препаратов приводит к улучше­нию функционального класса и увеличению выживаемости (см. с. 337, испытание VHeFT I; см. с. 335, испытание VHeFT II), однако эффективность ингибиторов АПФ выше. Помимо сосудорасширяющего действия в больших дозах гидра­лазин обладает прямым инотропным и хронотропным действием
Препараты первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиа­зем) неэффективны и даже опасны (см. с. 336)
Вызывает расслабление гладкомышечных клеток (преимущест­венно в венах), что приводит к увеличению емкости венозного русла и перераспределению ОЦК из малого круга кровообраще­ния в большой. Рекомендуется при СН, сопровождающейся стенокардией, а также при острой или рефрактерной СН, если, несмотря на те­рапию диуретиками, вазодилататорами и инотропными сред­ствами, сохраняется застой в легких. Эффективность ограничена привыканием
Вызывает выраженное расслабление гладкомышечных клеток, в равной мере действует на артериальное и венозное русло. Сни­жает ОПСС, увеличивает сердечный выброс, уменьшает давле­ние наполнения ЛЖ. При острой и рефрактерной СН на фоне нормального или по­вышенного АДчасто применяют нитропруссид как паренте­ральный препарат первого ряда. Иногда ЛСС снижается в большей степени, чем ОПСС. Поэтому при дефекте межжелудочковой перегородки нитропруссид мо­жет увеличить сброс слева направо; в этом случае его заменяют гидралазином

Дата добавления: 2015-08-10