В. Диагностика состояния фето-плацентарного комплекса.

1. Кардиотокография.

2. Ультразвуковое исследование.

3. Допплерометрия.

Г. Оценка состояние больной при поступлении:

· неврологический статус (головная боль, нарушения зрения, определение рефлексов);

· степень нарушения микроциркуляции (диурез, цвет кожных покровов, тонус сосудов ногтевых лож, глазное дно);

· степень дефицита объема циркулирующей крови (центральное венозное давление, гематокрит);

· нарушение гемодинамики (артериальное давление на обеих руках, пульс, среднее динамическое давление);

· наличие интерстициального отека (частота дыхания, аускультация легких, отечность тканей);

· вероятность развития синдрома внутрисосудистого свертывания (количество тромбоцитов, коагулограмма, время свертывания крови по Ли-Уайту);

· наличие HELLP-синдрома (повышение активности трансаминаз, тромбоцитопения, боли в правом подреберье);

· необходимость респираторной поддержки (аускультация легких, частота дыхания, кислотно-основное состояние).

Основные принципы лечения гестозов:

§ Создание лечебно-охранительного режима.

§ Лечебная диета.

§ Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК.

§ Гипотензивная терапия.

§ Нормализация сосудистой проницаемости.

§ Регуляция водно-электролитного баланса.

§ Коррекция нарушений метаболизма.

§ Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

§ Антиоксидантная терапия.

§ Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

Лечебно-охранительный режим назначается с целью нормализация функции центральной нервной системы и обеспечивается ограничением физических и психологических нагрузок, режимом сна и отдыха, назначением медикаментозных препаратов (седативные и психотропные) в зависимости от степени тяжести гестоза.

Гестоз легкой степени	Гестоз средней степени	Гестоз тяжелой степени
- настой или таблетки валерианы 3 раза в день; - экстракт пустырника по 20 капель 3-4 раза в день; - настойка пиона по 1 чайной ложке 3 раза в день; - экстракт полевого артишока; - диазепам по 0,01 г 3 раза в день; - димедрол по 0,05 2 раза в день; - пипольфен по 0,025 2 раза в день.	- раствор диазепама 0,5% по 2 мл внутримышечно или внутривенно 2-3 раза в день; - раствор димедрола 1% по 1 мл внутримышечно или внутривенно 2 раза в день; - раствор пипольфена 2,5% по 1 мл внутримышечно или внутривенно 2 раза в день.	- сульфат магния как фоновый препарат, начальная доза – 5-6 г внутривенно медленно, поддерживающая доза – 2г в час; - транквилизаторы группы бензодиазепинов (диазепам, диазепекс и др.) Кратность введения устанавливается индивидуально до достижения необходимого уровня седации; - нейролептики группы бутирофенов (дроперидол, галоперидол) – 50-100 мг внутривенно, введение повторяют при необходимости.

При тяжелых формах гестоза перед началом обследования и лечения используют кратковременный закисно-кислородный или фторотановый наркоз.

Лечебная диета. Беременные с гестозом должны получать пищу не менее 5 раз в день небольшими порциями, калорийность диеты не должна превышать 3000 ккалорий. Количество белка в диете должно соответствовать физиологической норме, количество жира, особенно животного происхождения, уменьшают, заменяя его растительными маслами (оливковое, кукурузное, подсолнечное, соевое), богатыми полиненасыщенными жирными кислотами. Уменьшают употребление легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, блюда из манной и рисовой круп, кондитерские изделия), увеличивая потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой (овощи, несладкие сорта фруктов и ягод, хлеб с отрубями).

В рацион следует обязательно включать крупы (кукурузную, гречневую, овсяную, перловую, ячневую, пшеничную), продукты, богатые калием (курагу, изюм, абрикосы, бананы, апельсины, персики, чернику, вишни, малину, айву, дыни, чернослив, зелень петрушки, тыкву, шиповник, капусту, печеный картофель, гранаты, яблочный уксус), йодом (морскую капусту, креветки, кальмары, мидии, плоды фейхоа, клюкву, чеснок, орехи и др.).

Из пищевого рациона исключают продукты, возбуждающие центральную нервную систему и деятельность сердца (мясные и рыбные бульоны, крепкий чай, кофе, какао, шоколад, алкоголь), раздражающие почки (острые закуски, копчености, приправы). Ограничивают продукты, богатые холестерином (желтки, мозги, печень, почки, легкие, сердце, жирные сорта мяса и рыбы).

Количество жидкости рекомендуется ограничивать до 1200-1300 мл в сутки, что считается достаточным для нормального водно-солевого обмена.

Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК (инфузионно-трансфузионная терапия) проводится при:

ü легком гестозе с длительным течением;

ü легком гестозе с рецидивирующим течением;

ü гестозе средней и тяжелой степени;

ü преэклампсии, эклампсии;

ü внутриутробной задержке развития плода.

Для проведения гемодилюции при гестозе в настоящее время используют различные инфузионные и трансфузионные лекарственные средства (рисунок 2).

Рисунок 2 - Средства для восполнения ОЦК при гестозе

В настоящее время препаратами выбора при проведении инфузионной терапии гестоза являются плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волювен, инфукол и др. Они соответствуют требованиям, предъявляемым к современным плазмозаменителям, поскольку быстро восполняют сниженный объем циркулирующей крови, обладают достаточно продолжительным сосудистым эффектом, восстанавливают поврежденный эндотелий, улучшают микроциркуляцию, реологические свойства крови, доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов, легко метаболизируются, не накапливаются в тканях, хорошо переносятся, оказывают минимальное воздействие на иммунную систему.

Выбор препаратов для ИТТ, темп введения, объем диктуется изменениями коллоидно-онкотического давления (КОД= 0,521 х ОБП–11,4, где ОБП - общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара).

При отсутствии информации о КОД и осмоляльности плазмы выбирают среднюю скорость инфузии 150 мл/ч и объем инфузии от 400 до 700 мл в сутки при гестозе легкой степени, 800–1200 мл – при тяжелом гестозе и преэклампсии, 2000-2500 мл при эклампсии.

ИТТ должна проводиться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза:

ü гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);

ü почасовой диурез не менее 30-40 мл/ч;

ü ЦВД в пределах 60-80 мм вод. ст.;

ü АД в пределах физиологической нормы;

ü антитромбин III не менее 70%;

ü эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл;

ü содержание белка не менее 60 г/л;

ü осмоляльность крови 273 ± 1,7 мосм/кг Н₂О.

Показания к назначению диуретиков:

· абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;

· относительные: выраженные генерализованные отеки (привлечь жидкость в сосудистое русло), уровень диастолического артериального давления 120 мм рт.ст. и более, диурез менее 30-40 мл/ч, центральное венозное давление более 60-80 мм вод.ст.

Основные принципы гипотензивной терапии гестозов:

· Перед назначением лекарственных препаратов следует определить характер артериальной гипертензии и установить степень ее тяжести, так как артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, носит волюм-зависимый характер и нуждается в восполнении ОЦК; хроническая артериальная гипертензия, наоборот, сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков.

· Лекарственные препараты назначают при уровне диастолического давления 100 мм рт.ст и выше, при диастолическом давлении от 90 до 99 мм рт.ст. лишь в том случае, если присутствует снижение почечной функции или имеет место поражение органов-мишеней.

· Гипотензивная терапия должна быть индивидуально ориентированной, направленной на физиологическую нормализацию гемодинамики соответственно выявленным типам гемодинамических нарушений.

У пациенток с гиперкинетическим состоянием центральной материнской гемодинамики гипертензия обусловлена высокими объемными показателями, а не увеличением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), и нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики не отмечается. С гипотензивной целью рекомендуется назначать β-адреноблокаторы (анаприлин (пропранолол, обзидан) по 2 мг/кг в сутки 4 раза в день), так как уменьшая сердечный выброс, они увеличивают ОПСС вследствие сокращения гладкой мускулатуры артериол. Для устранения их влияния на ОПСС следует дополнительно назначать антагонисты кальция (сульфат магния, нифедипин, амлодипин, дилтиазем, коринфар).

При эукинетическом и гипокинетическом типе кровообращения у беременных с гестозом гипертензия развивается из-за возрастания ОПСС, и вследствие этого значительно увеличивается частота и тяжесть нарушений почечной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. При гипокинетическом типе кровообращения сердечный выброс уменьшается, а при эукинетическом – не изменяется. При эукинетическом типе гемодинамики с гипотензивной целью целесообразно применять антагонисты кальция (сульфат магния, нифедипин, амлодипин, дилтиазем, коринфар), периферические вазодилататоры (апрессин, празозин), стимуляторы центральных α-рецепторов (допегит). При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно использовать стимуляторы периферических и центральных α-рецепторов (клофелин) в сочетании с антагонистами кальция и периферическими вазодилататорами, периодически вводить эуфиллин в сочетании с сердечными гликозидами и средствами, улучшающими работу сердца.

· При гестозе легкой степени тяжести проводится монотерапия одним из гипотензивных препаратов, при гестозе средней и тяжелой степени тяжести – комплексная терапия в течение 5–7 дней, затем при наличии эффекта осуществляется переход на монотерапию.

· При проведении гипотензивной терапии уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт.ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода.

· Важно допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

· Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины).

Дата добавления: 2015-08-05