А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО Тупоносова Никиты Алексеевича

Куратор: студентка ст -301б Хакимова Алина Филусевна

Преподаватель: доцент кафедры Бадредтинов Азамат Фоатович

Начало курации 17.02.2014

Окончание курации 19.02.2014

Отметка преподавателя о зачёте ___________

I. Общие сведения о больном:

1. Тупоносов Никита Алексеевич.

2. 16 лет(30.06.1997).

3. Пол мужской.

4. Место жительства г.Уфа, Калининский район, ул. Интернациональная 154-31.

5. Студент 1 курса УТЭК.

6. Дата, время поступления в клинику 11.02.14 в 19:30.

7. Дата выписки из клиники 19.02.2014.

8. Количество койко-дней: 8.

9. Поступил в экстренным порядке.

10. Диагноз: а) направившего лечебного учреждения: острый аппендицит.

б) при поступлении в клинику: острый аппендицит.

в) клинический: острый флегмонозный аппендицит

г) окончательный:: острый флегмонозный аппендицит.

13. Операция: Аппендэктомия, 11.02.2014 23:20 – 00:20,под интубационным наркозом.

14. Группа крови и резус-принадлежность: 0(1) резус отрицательный.

15. Исход болезни - выздоровление.

16. Трудоспособность восстановлена

II. ЖАЛОБЫ:

Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около17:00 11.02.2014.

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Больной себя считает с 17:00 11.02.2014 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Обезболивающие препараты не принимал. Боли усиливались. Обратился в 4 поликлинику, откуда был направлен в ГКБ №8, где был доставлен в хирургическое отделение

.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Родился первым ребёнком, от 1-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается на первом курсе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: ОРВИ, грипп.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на пенициллин – одышка, затруднение дыхания.

Гемотрансфузий не производилось.

Вредных привычек не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Оно складывается из последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, принципы выполнения которых подробно описаны в учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Объективное исследование начинают с оценки общего состояния больного.

Общее состояние.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Рост 181 см. Вес 91 кг, гиперстенического телосложения.

Температура тела 36,2^o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена. Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД - 160/90 мм. рт. ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Дата добавления: 2015-08-05