Status Praesens

Паспортная часть.

ФИО: NNN

Пол: Ж

Возраст: 51 год.

Профессия: экономист.

Жалобы.

Постоянные интенсивные боли в области поясницы без иррадиации. Боль не удается купировать медикаментозными средствами. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах туловища. В положении лежа боль чувствуется меньше. По Вербальной шкале оценки боли оценивает интенсивность боли в положении стоя в 8 баллов

Анамнез жизни.

Родилась 17.01.2014 года в Москве.

В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников.
Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Профессиональные вредности: не имеет.
Вредные привычки: не курит. Алкоголем, крепким чаем/кофе не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания / операции, травмы: ЧМТ в 18 лет.

Анамнез заболевания.

В 1981 году лет пациенткой была перенесена ЧМТ. С 1981 года по 2013 год неврологических жалоб у пациентки не было. Девять месяцев назад при попытке поднять сумку больная отметила появление боли в области поясницы. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Были назначены НПВС, которые не помогли облегчить боль. В течение 9 месяцев боль постепенно нарастала, в связи с чем пациентка в феврале 2014 года была госпитализирована в в КНБ им. А. Я. Кожевникова.

Status Praesens

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение: нормостеническое.

Температура тела: 36.8 С.

Кожные покровы чистые, обычной окраски, высыпаний нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, без налета.

Подкожно-жировая клетчатка нормальная. Отеков нет.

Лимфатическая система: Периферические лимфоузлы не пальпируются...

Органы дыхания: Дыхание свободное, ЧДД 18/мин. Грудная клетка нормальной формы, симметричная, без деформаций. Пальпация м/р промежутков безболезненная. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками. Перкуторно ясный легочный звук, одинаковый над симметричными участками. Дыхание нормальное везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Видимой пульсации в области сердца, в эпигастрии и на сосудах шеи нет. Верхушечный толчок положительный, ограниченный, пальпируется в 5 м/р на 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок и дрожание грудной клетки не пальпируются. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, правильный, твердый, умеренного наполнения и напряжения, 75 уд/мин.

Границы ОТС: верхняя - 3м/р, правая – по правому краю грудины, левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин. Дефицита пульса нет. Дополнительные тоны и шумы в проекциях клапанов на выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует. АД на обеих руках 120/80. Пульсация на обеих aa.dorsales pedis сохранена, одинакова.

Система пищеварения: Язык розовый, влажный, не обложен. Живот участвует в дыхании, симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см.

Селезенка не пальпируется. Толстый кишечник при пальпации мягкий, подвижный, безболезненный во всех отделах, не урчит. Стул регулярный, оформленный.

Эндокринная система: Щитовидная железа не видна и не пальпируется

Мочеполовая система: Диурез сохранен, мочеиспускание нормальное. Почки не пальпируются.

Дата добавления: 2015-08-05