Практика из недавней истории

В 1993 г. я лечил пациента, который произвел на меня большое впечатление. Он не мог спать лежа из-за удушья и мог только сидеть, жадно хватая воздух; окружность его голеней была 61 и 56 см слева и справа, температура под 40 гр., артериальное давление 200 и 110 мм рт ст., да еще и мерцательная аритмия с ЧСС за 130 в мин. У него был тромбофлебит глубоких вен с рецидивирующей тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, несмотря на то, что у него стоял так называемый кавафильтр (специальная ловушка для тромбов в нижней полой вене). Выслушивалась пневмония, была увеличена печень, имелась жидкость в брюшной полости – асцит. И при этом была высокая концентрация мочевой кислоты в крови. Его уже лечили до меня, но это плохо помогало.

Следовательно, нужно было разрывать все порочные круги, которые у него сформировались. Пришлось назначить препараты, снижающие свертываемость крови (их раньше не давали), капотен в максимальной дозе 150 мг в сутки – он тогда был единственный доступный из ингибиторов ангиотензин превращающего фермента; дигоксин (хотя к тому времени на него уже были гонения), но в малых дозах он практически не вызывал побочные эффекты; фуросемид вперемешку с урегитом, верошпирон в больших дозах, аллопуринол, чтобы снизить уровень мочевой кислоты и предотвратить гибель почек на фоне массивной мочегонной терапии, ну и, конечно, антибиотики, чтобы справиться с пневмонией.

Высокопоставленные терапевты говорили мне, что я сумасшедший. Во-первых, занимаюсь полипрагмазией (семь лекарств, а положено давать одновременно не более трех). Во-вторых, дигоксин вовсе назначать нельзя – опасно. И, наконец, нельзя назначать ("так никто не лечит") верошпирон к капотену, так как оба задерживают калий, а это убьет пациента. Но я-то видел у больного признаки вторичного альдостеронизма, одним из проявлений которого является дефицит калия, да еще давал высокую дозу фуросемида, поэтому верошпирон был нужен.

Поэтому, несмотря на критику коллег, лечение я не менял.

Больной избавился от одышки, отеков, стали стройными ноги, у него нормализовалось давление, и, несмотря на сохраняющуюся мерцательную аритмию, частота сердечных сокращений была не выше 80 в минуту. Через полгода он хвастался мне, что может бегом подняться по лестнице на 4 этаж.

Теперь представим на секундочку, что если бы тогда, в 1993 году, набрала вес "доказательная медицина", да меня запросто лишили бы диплома, несмотря на положительный результаты лечения. В "доказательной медицине" важен не конечный результат, важно не выздоровление пациента, а умозрительные "стандарты лечения".

Евгений Парнес, врач, доктор медицинских наук, "Что такое доказательная медицина?"

Дата добавления: 2015-08-05