Острая сердечная недостаточность.

Лекция

Острая сердечная недостаточность.

Определение ОСН:

ОСН – это остро (в течение нескольких минут или часов) возникшая неспособность сердца обеспечить кровообращение на оптимальном уровне, соответствующем метаболическим потребностям организма.

В зависимости от пораженного отдела сердца различают ОЛЖН, ОПЖН и бивентрикулярную сердечную недостаточность.

ОЛЖН – это острая сердечная недостаточность, обусловленная остро возникшим нарушением систолической и (или) диастолической функции левого желудочка и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в малом круге кровообращения (МКК).

Этиология ОЛЖН:

а/ острый инфаркт миокарда;

б/ воспалительные заболевания миокарда (тяжело протекающие диффузные миокардиты различной этиологии);

в/ кардиомиопатии любой природы;

г/ внезапно возникшая перегрузка левого желудочка вследствие выраженного роста сопротивления изгнанию крови в аорту (гипертонический криз);

д/ внезапно возникшая перегрузка левого желудочка объемом при увеличении объема циркулирующей крови (массивные внутривенные инфузии);

е/ быстро наступившая и выраженная декомпенсация ХСН;

ж/ остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма;

з/ травмы сердца.

Патогенетические факторы:

- снижение сократительной способности левого желудочка (при сохраненной функции правого) приводит к переполнению кровью легочных сосудов, выраженному повышению гидростатического давления в МКК и пропотеванию жидкой части крови в легочную ткань.

В начальной стадии отечная жидкость скапливается в стенке альвеол, интерстициальной ткани легких (интерстициальный отек), затем она появляется в просвете альвеол (альвеолярный отек легких);

- нарушение диффузии газов в легочной ткани и усугубление таким образом гипоксемии, вызываемой основным заболеванием;

- высвобождение в условиях гипоксемии и метаболического ацидоза большого количества биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), повышающих проницаемость сосудов и способствующих дальнейшему прогрессированию отека легких;

- резкое нарушение и активности сурфактанта, что в дальнейшем усугубляет отек легких и гипоксию;

- нарушение функции ЦНС и вегетативной нервной системы → возбуждение больного и, следовательно, увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, спазмирование коронарных артерий → ухудшение коронарного кровотока;

- развитие тяжелой ДН и гипоксии при отеке легких, повышается тонус периферических артерий, т.е. повышается посленагрузка и уменьшается сердечный выброс.

Клиническая картина ОЛЖН:

Сердечная астма:

- резко выраженное удушье;

- сильное чувство страха смерти и беспокойство;

- дыхание частое, поверхностное, одышка инспираторного или смешанного типа;

- вынужденное полувозвышенное или сидячее положение больного;

- выраженный акроцианоз;

- кожа покрыта холодным потом;

- пульс нитевидный, часто аритмичный;

- низкое АД (однако у больных с АГ возможно высокое АД);

- глухость сердечных тонов, акцент II тона на легочной артерии;

- мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;

- R-логические признаки венозного застоя, венозное полнокровие, расширение корней легких.

Альвеолярный отек легких:

- клокочущее дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, проводящиеся из трахеи и крупных бронхов (симптом «кипящего самовара»);

- кашель с отделением пенистой розовой мокроты;

- вынужденное, полувозвышенное или сидячее положение;

- акроцианоз, холодный пот;

- нитевидный, аритмичный пульс;

- артериальная гипотензия;

- глухость тонов сердца, акцент II тона на легочной артерии;

- притупление перкуторного звука в нижних отделах легких;

- крепитация и влажные хрипы над нижними отделами легких и даже выше;

- R: венозное полнокровие легких, увеличение корней легких (форма «бабочки»), округлые, очаговые тени, разбросанные по всем полям.

Кардиогенный шок (крайняя степень ОЛЖН):

- симптомы недостаточности периферического кровообращения (бледно-цианотичная, «мраморная» влажная кожа; акроцианоз; спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; снижение температуры тела);

- нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно бессознательное состояние, реже – возбуждение);

- олигурия (уменьшение диуреза < 20 мл/час), при крайне тяжелом течении – анурия;

- снижение САД < 90 мм рт.ст. (даже < 80 мм рт.ст.), а у лиц с предшествовавшей АГ < 100 мм рт.ст.; длительность гипотензии более 30 мин.;

- снижение пульсового АД до 20 мм рт.ст. и ниже;

- снижение среднего АД менее 60 мм рт.ст. (ДАД + 1/3 пульсового АД).

Лечение ОЛЖН:

Доврачебная помощь

• Придать больному полусидящее положение.

• Наложить жгуты на нижние конечности (при этом не должен нарушаться артериальный кровоток).

• При систолическом артериальном давлении не ниже 90 мм рт. ст. — нитроглицерин в таблетках под язык повторять каждые 3 мин (всего 3—4 таблетки при условии переносимости нитратов).

• Опустить ноги в горячую воду.

Лечение больных с острой левожелудочковой недостаточностью имеет целью улучшение сократительной функции миокарда, уменьшение венозного притока, массы циркулирующей крови, снижение возбудимости дыхательного центра, увеличение дыхательного объема, восстановление кислотно-щелочного состояния.

Уменьшение венозного притока достигается несколькими путями:

1. Кровопускание. Оно весьма эффективно у больных с гипертонической болезнью, аортальной недостаточностью, митральным стенозом с высоким центральным венозным давлением. Противопоказано кровопускание больным инфарктом миокарда и больным с хронической застойной недостаточностью кровообращения, у которых регистрируется низкое венозное давление, поскольку уменьшение притока крови к правому сердцу у них может привести (рефлекторно) к снижению сосудистого тонуса и развития шока. Кровопускание делают из локтевой вены с помощью толстой иглы или венесекции. Кровопускание эффективно, если количество взятой крови не менее 450 мл. Однако кровопускание более 600 мл крови опасно для жизни.

2. Наложение жгутов, не препятствующих прохождению крови по артериям, но затрудняющих венозный отток. Их накладывают на все конечности, умеренно сдавливая вены во избежание тромбоза. Через каждые 20—30 мин жгут ненадолго отпускают и затем снова накладывают на 20—30 мин.

3. Метод «бескровного кровопускания» — введением ганглиоблокаторов. Этот метод получает все большее распространение в последние годы.

1/ Нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции:

- морфин 1%, в/в медленно 1 мл в 10 мл натрия хлорида или 5% глюкозы (или п/к) → уменьшается одышка, снимаются напряжение и беспокойство больного, купируется болевой синдром при инфаркте миокарда. Но возможны значительное угнетение дыхания и снижение АД;

- дроперидол 0,25% р-р 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно или

- седуксен 0,5% р-р 1-2 мл в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида → оказывают седативное действие, не вызывают свойственных морфину побочных эффектов. Вводить под контролем АД!

- натрия оксибутират – рекомендуется больным с тенденцией к снижению АД; в/в 4-6 г препарата (20-30 мл 20% р-ра) очень медленно 6-10 минут → выраженный седативный эффект, нормализация АД.

2/ Уменьшение преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу):

- нитроглицерин – уменьшает преднагрузку, расширяет коронарные артерии, улучшает коронарный кровоток – 0,5 мг под язык с интервалом 15-20 минут (повторять 3-4 раза в течение часа), при выраженных явлениях застоя в легких – в/в капельно 5 мл 1% р-ра в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы – 5 капель в минуту. АД должно быть не ниже 90-100/60 мм рт.ст.;

- натрия нитропруссид – смешанный вазодилататор, уменьшает пред- и постнагрузку, в/в капельно, при тяжелом и бурно протекающем отеке, особенно на фоне артериальной гипертензии; 30 мг растворить в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, раствор защитить темной бумагой от действия света (6 капель в минуту). АД должно быть не ниже 90/60 мм рт.ст.;

- наложение жгутов (турникетов) или манжеток от аппарата измерения АД (уменьшают преднагрузку). В качестве жгута можно использовать широкие резиновые трубки. Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Одновременно следует пережимать только 3 конечности. Каждые 15-20 минут один из жгутов необходимо снимать и накладывать его на свободную конечность. Артериальный пульс должен прощупываться дистально по отношению к каждому жгуту или манжетке, т.е. пережимаются вены, а не артерии. Метод противопоказан при наличии тромбофлебита или варикозного расширения вен.

3/ Разгрузка малого круга кровообращения (МКК).

Диуретики:

- фуросемид 40 мг 1-2 минуты в/в медленно, через 60-80 минут при отсутствии эффекта еще 40 мг. Эффект наступает через несколько минут и продолжается 2-3 часа (выделяется до 2-х л мочи);

- урегит (этакриновая кислота) в/в 50 мг.

Дата добавления: 2015-08-05