Характеристика дизартрии и направлений коррекционной работы

Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.

Дизартрия проявляется двумя основными синдромами - нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски (просодической стороны). Нарушение просодической стороны является основным и наиболее стойким признаком, т. е. в наибольшей степени влияет на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы.

Дизартрии могут проявляться в разной степени: тяжелой (анартрия), при которой отмечается полная неподвижность артикуляционной мускулатуры; средней тяжести (выраженная псевдобульбарная дизартрия), при которой возможна подвижность отдельных мышечных групп и некоторая артикуляция звуков; легкая (стертая дизартрия), при которой неврологическая симптоматика нерезко выражена, имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением, смазанностью, назализацией.

Многие отечественные и зарубежные исследователи доказали, что из общего количества детей с речевой патологией на долю дизартрических нарушений приходится 60-70%.

У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе (от 65 до 85%). Кроме того, существует связь между степенью тяжести дизартрии и характером поражения двигательной сферы. Например, при двойной гемиплегии дизартрия и анартрия наблюдаются практически у всех детей.

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму. Легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции.

Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении.

Среди причин дизартрии важное значение имеют асфиксия и родовая травма, гемолитическая болезнь, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы; реже - нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы (врожденная аплазия), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Патогенез определяется органическим поражением центральной и периферической нервных систем под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения.

В основе классификации дизартрии разных авторов - разные критерии. Первый критерий - принцип локализации. Классификация, в основу которой положен этот принцип, является наиболее распространенной в логопедии. Она создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи. В этой классификации выделяют пять форм дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (под­корковую), мозжечковую, корковую.

Наиболее сложной и спорной в этой классификации является корковая дизартрия.

Второй критерий, положенный в основу классификации дизартрии - синдромологический подход. На основе синдромологиче-ского подхода выделяют следующие формы дизартрии: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую.

Такой подход указывает на то, что в связи с распространенным поражением мозга у детей с церебральным параличом редко встречается дизартрия в чистом виде. Чаще дизартрии носят смешанный характер.

Поскольку в основе данной классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов (спастический парез, ригидность, гиперкинез, атаксия), то эта классификация не может быть проведена логопедом. Нужно обязательно иметь заключение невропатолога о характере двигательного расстройства. В клиниках, где совместно работают невропатолог и логопед, пользуются данной классификаций.

Третий критерий, положенный в основу классификации, - это степень понятности речи для окружающих. Данная классификация предложена опять же применительно к детям с церебральным параличом французским невропатологом Тардье в 1968 году. В данной классификации выделяют четыре степени тяжести речевых наруше­ний у детей:

Первая - самая легкая степень, когда нарушения звукопроизношения выявляются специалистами только в процессе обследования. Вторая - нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих. Третья - речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих. Четвертая - самая тяжелая - отсутствие речи или речь непонятна даже близким ребенка (анартрия).

Под анартрией понимается полное или частичное отсутствие возможности звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц.

Основными симптомами дизартрии являются нарушения звукопроизношения и просодики. При этом страдают не только согласные, но и гласные звуки. Наблюдаются различные виды нарушений звукопроизношения: искажение, отсутствие, замена, смешение.

Одной из причин нарушения звукопроизношения является нарушение артикуляционной моторики.

Первый синдром дизартрии - синдром артикуляционных расстройств, который проявляется в нарушении мышечного тонуса. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре:

- спастичность артикуляционных мышц (постоянное повышение тонуса в языке, губах, лицевой, шейной мускулатуре). Характерна палатализация; гипотония (понижение мышечного тонуса). Признаки - гиперсаливация, назализация из-за гипотонии мышц мягкого неба, затруднена палатализация;

- дистония (меняющийся характер мышечного тонуса): в покое - низкий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи - тонус резко нарастает.

Второй синдром артикуляционных расстройств - нарушение артикуляционной моторики, которое является результатом ограничения подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперкинезов, тремора).

Третьим синдромом являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности ар­тикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Движения часто выполняются с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой).

Четвертый синдром артикуляционных расстройств - патология реципрокной иннервации (нарушение согласованной деятельности нервных центров).

Пятый синдром - наличие насильственных движений и оральных синкинезий, что искажает звукопроизношение.

Шестой синдром - нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений.

Частым признаком артикуляционных расстройств является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушения проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма - сосательного, хоботкового, поискового. Их наличие затрудняет произвольные ротовые движения.

Второй синдром дизартрии - синдром нарушений речевого дыхания.

Нарушение дыхания имеет сложный патогенез: паретичность дыхательных мышц; изменение их тонуса; нарушение их реципрокной координации; задержка созревания дыхательной и функциональной системы.

Это является одной из причин нарушения голоса и мелодико-интонационной стороны речи, так как для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие между напряжением осуществляющих вдох и выдох мышц. Кроме того, нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани. Нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных форм дизартрии. В одних случаях страдает сила голоса (слабый, тихий, иссякающий); в других - тембр (глухой, назализованный, тусклый); могут отсутствовать голосовые модуляции (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии - это нарушение звукопроизношения и просодической стороны речи, которые определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств.

При дизартрии наблюдаются и неречевые симптомы: расстройство глотания, сосания, жевания, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и т. д.

Диагноз дизартрия ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений. Речевое заключение требует глубокого знания различных форм дизартрии.

Корковая дизартрия - группа моторных расстройств речи разного патогенеза, обусловленных очаговым поражением коры голов­ного мозга. Понятие «корковая дизартрия» в современной медицинской и логопедической литературе не определяется однозначно. Существование этой формы речевой патологии признается не всеми авторами. Часто корковую дизартрию приравнивают к проявлениям моторной алалии. В настоящее время многие ученые доказали, что корковая дизартрия - самостоятельное речевое нарушение. Выделяют три варианта корковой дизартрии. При первом нарушения звукопроизпошения определяются избирательным корковым парезом мышц кончика языка; при втором - нарушением кинестетического артикуляционного праксиса; при третьем — нарушениями кинетического артикуляционного праксиса. Обычно наблюдаются различные сочетания трех вариантов корковой дизартрии.

При корковой дизартрии из-за недостаточности артикуляционного праксиса наблюдается нарушение формирования активного и пассивного словаря, грамматического строя речи, часто - письма и чтения.

При псевдобульбарной дизартрии страдает кортико-бульбарная часть пирамидного пути, поэтому ее иначе называют пирамидной. Поражены 9, 10, 12 пары черепно-мозговых нервов (языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). Эта форма дизартрии встречается чаще всего и является более изученной.

Псевдобульбарная дизартрия обусловлена центральным параличом мышц. В зависимости от формы паралича выделяют две формы псевдобульбарной дизартрии - спастическую и паретическую. Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются произвольные движения. Непроизвольные - сохранены: вытягивает губы вперед во время еды, облизывает их, громко плачет, смеется. По инструкции не может выполнить эти движения.

При спастической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженная спастичность артикуляционной и фонационной мускулатуры (чрезмерное напряжение, повышенная возбудимость всех мышц).

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии отмечается выраженный парез речевых мышц со значительной их слабостью и ограничением активных движений, т. е. отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной и жевательной мускулатуры.

В целом, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается тяжелое расстройство как общей, так и речевой моторики.

Общая моторика при псевдобульбарной дизартрии характеризуется неловкостью движений, их неточностью, нарушением координации. Страдает мелкая моторика рук из-за спастичности (руки согнуты). Дети не умеют лепить, рисовать, нет навыков самообслуживания. Лицо амимично - нарушены движения глаз, бровей.

В артикуляционной моторике более расстроены произвольные движения: невозможно произвольно открыть рот и произнести звук а, в то же время зевать, плакать, кашлять ребенок может свободно.

В более легких случаях псевдобульбарной дизартрии активные движения артикуляционных мышц сохраняются, но они неполноценны. Артикуляционная моторика нарушается полностью:

- нарушен объем движений;

- нарушено качество движений;

- нарушена сила движений из-за гипотонии мышц;

- нарушена переключаемость движений.

Наряду с ограничением активных движений артикуляционных мышц наблюдаются затруднения в удержании нужной артикуляционной позы (при паретической форме). Язык может уклоняться в сторону более паретичной половины. Из-за паретичности дыхательных мышц страдает дыхание; в силу паретичности мышц мягкого неба отмечается в той или иной степени выраженности носовой оттенок голоса.

Нередко у одного и того же ребенка можно отметить одновременно как спастичность, так и паретичность различных групп мышц, иногда с преобладанием какого-либо из указанных явлений. Чаще всего на первом плане при нарушении речевой моторики наблюдаются признаки спастичности, т. е. чрезмерное напряжение, переходящее в насильственные движения в этих мышцах - гиперкинезы. Чаще - гиперкинезы языка (волнообразные движения).

Типичным для псевдобульбарной дизартрии является гиперсаливация - обильное слюнотечение: рот полуоткрыт, невозможно вовремя проглотить слюну.

Если псевдобульбарная дизартрия носит врожденный характер, то признаки можно обнаружить уже в период новорожденности: нарушение крика, сосания, глотания, отсутствует период лепета, слова - к двум-трем годам, фраза - к пяти-шести годам. Многие дети первые слова произносят громко, а потом переходят на шепот. Темп речи замедленный, с неравномерными паузами. Обращенную к нему речь ребенок понимает хорошо. Если заболевание врожденное, или рано приобретенное, то может иметь место задержка речевого разви­тия. В большинстве же случаев в дальнейшем словарь достаточный, но собственная речь чаще бывает в виде коротких фраз. Звукопроизношение нарушено полиморфно: искажение, замены, отсутствия, но чаще - общая смазанность.

Гласные и согласные произносятся глухо, иногда наряду с оглушением звонких согласных наблюдается озвончение глухих.

При спатической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение переднеязычных звуков, для которых требуется поднятие кончика языка вверх [р, л, ш, ж, ч]. При этом часто появляются синкинезии. Например, попытка поднять кончик языка вверх сопровождается движениями нижней челюсти, нижней губы.

При паретической форме псевдобульбарной дизартрии нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (переднеязычных: с, з, ц) и достаточных мышечных усилий (смычных: п, т, к, д, язычно-альвеолярные [р]). Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. При выраженной паретичности мышц языка может страдать и произношение ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют достаточного подъема спинки языка [и, ы, у].

Меньше страдает звук [а]. Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Из-за провисания неба - носовой оттенок голоса.

В общем, при псевдобульбарной дизартрии наблюдается смазанность по всем группам звуков, больше - в группе щелевых [с, з, ш, ж].

Ребенок с псевдобульбарной дизартрией слышит свои дефекты произношения, активно старается их преодолеть. Это приводит к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и к усилению патологических особенностей артикуляции.

И при псевдобульбарной, и при корковой дизартриях страдает произношение таких звуков, как свистящие, шипящие, соноры, [т], [д] и др. Различия в особенностях произношения в том, что при псевдобульбарной дизартрии особенности звукопроизношения определяются смещением напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание не только согласных, но и гласных [и], [э], чего нет при корковой дизартрии. А главное - наличие обильной саливации при псевдобульбарной дизартрии.

Бульбарная дизартрия обусловлена парезом или параличом мышц, принимающих участие в артикуляции. Развивается в результате поражения ядер, корешков или перифирических отделов лицевого, языко-глоточного, блуждающего, подъязычного черепно-мозговых нервов.

При поражении лицевого нерва, который иннервирует мимическую мускулатуру, в том числе мышцы, осуществляющие смыкание и вытягивание губ, оскаливание, надувание и вытягивание щек -ребенок не может надувать щеки, слаживать губы трубочкой, свистеть, хмурить брови.

При поражении языко-глоточного нерва, принимающего участие в иннервации мышц языка и глотки, наблюдается нарушение артикуляции.

При поражении блуждающего нерва, иннервирующего гортань (голосовые складки) и органы дыхания, наблюдается носовой оттенок голоса, нарушается смыкание голосовой щели.

При поражении подъязычного нерва, снабжающего мышцы языка двигательными нервами и сообщающего ему возможность разнообразных движений, нарушается подвижность языка.

В целом, клинически бульварный паралич тяжелее, чем псевдобульбарный. Соответственно звукопроизношение при бульбарной дизартрии более нарушено, чем при псевдобульбарной. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а передние язычные к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.

Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов и их нервных связей, преимущественно стриопаллидарной системы. Ее еще называют гиперкинетической, т. к. она является проявлением гиперкинетической формы церебрального паралича.

В спокойном состоянии в речевой мускулатуре детей с экстрапирамидной дизартрией могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония). При попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдается резкое повышение мышечного тонуса (гипертония) или ригидность. В связи с этим некоторые авторы выделяют две формы экстрапирамидной дизартрии - ригидную и гиперкинетическую.

Общим симптомом для ригидной и гиперкинетической экстрапирамидной дизартрии является нарушение просодической стороны моторной речи, что связано с нарушением эмоционально-двигательной иннервации. В этих случаях страдает не столько артикуляция, сколько мелодика, темп речи, возможность говорить медленно или быстро, нарушается интонация. Во время фразовой речи происходит ее постепенное затухание, переходящее порой в неясное бормотание.

Для ригидной формы экстрапирамидной дизартрии характерно отсутствие стабильности артикуляционных нарушений, поэтому и расстройства звукопроизношения менее постоянны, чем при псевдобульбарной.

К особенностям гиперкинетической формы экстрапирамидной дизартрии следует отнести частое наличие гиперкинезов как в рече­вой, так и в скелетной мускулатуре. Гиперкинезы при подкорковой дизартрии непостоянные по объему и амплитуде, усиливаются при произвольных движениях, эмоциональном напряжении ребенка. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Наличие гиперкинезов в речевой мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее малопонятной, временами невозможной. Между гиперкинезами звукопроизношение не нарушается. Нарушена координация всех трех систем: дыхания, голосообразования, артикуляции.

При разных формах экстрапирамидной дизартрии автоматизация звуков происходит с большим трудом, так как имеет место кинестетическая диспраксия.

Мозжечковая дизартрия обусловлена поражением мозжечка и его проводящих путей. Наблюдается расстройство координации движений. Прежде всего страдают звуки, которые требуют достаточно четких и дифференцированных артикуляторных движений. Это - переднеязычные [с, з, ц, ш, ж]. Далее страдают звуки, которые требуют сильных артикуляторных движений (взрывные: п, б, т, д, к, г). Выражена назализация большинства звуков из-за паретичности мышц мягкого неба.

Симптоматика некоторых форм дизартрии совпадает, т. е. почти при всех формах страдает произношение переднеязычных, взрывных, губных звуков, наблюдается назализация, нарушение просодики.

Рассмотренные формы дизартрии иногда встречаются в изолированном виде, однако при детском церебральном параличе дизартрии чаще всего отличаются смешанным характером нарушения. В клинике детского церебрального паралича выделяются следующие формы дизартрии по ведущему неврологическому синдрому, т. е. на основе синдромологического подхода:

1. Спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез) встречается почти при всех формах дизартрических расстройств.

2. Спастико-ригидная (ведущие синдромы - спастический парез и нарушение тонуса по типу ригидности) - при экстрапирамидной и псевдобульбарной дизартриях.

3. Спастико-гиперкинетическая (ведущие синдромы - спастический парез и гиперкинезы) соответствует псевдобульбарной и экстрапирамидной дизартриям.

4. Спастико-атактическая (ведущие синдромы - спастический парез и атаксия) соответствует псевдобульбарной форме и мозжечковой.

5. Атактико-гиперкинетическая (ведущие синдромы – атаксия и гиперкинезы) - при мозжечковой и экстрапирамидной дизартриях.

Тяжелая степень дизартрии носит название анартрии, когда речь почти полностью невозможна из-за паралича речедвигательных мышц, резко расстраивающего систему артикуляции. По способности произносительной активности детей с анартрией можно разделить на три группы: первая - дети с полным отсутствием голосовой активности; вторая - дети с голосовой активностью (кхы, ахк и т. п.); третям - дети со звуко-слоговой минимальной активностью, которые хорошо произносят всего два-три слога.

Стертая форма псевдобульбарной дизартрии - это более легкая степень, при которой неврологическая симптоматика нерезко выражена, имеются парезы отдельных мышечных групп, сопровождающиеся нечетким звукопроизношением, смазанностью, назализацией, дисфонией, просодическими расстройствами, коротким и поверхностным дыханием. При стертой форме дизартрии прослеживаются не только фонетические, но и просодические, и дыхательные нарушения. По своим проявлениям стертая дизартрия близка к сложной функциональной дислалии.

Пассивный и активный словарь у детей со стертой формой дизартрии - в пределах возрастной нормы, лексико-грамматический строй речи сформирован. Ведущие нарушения характеризуются фонетико-фонематическими и фонационными расстройствами. Фонетико-фонематические расстройства связаны с особенностью паретических явлений в отдельных группах мышц. Среди нарушений звукопроизношения наиболее часто встречаются: межзубное произношение переднеязычных [т, д, н, л, с], которое сочетается с отсутствием или горловым произношением [р]; боковое произношение свистящих и шипящих, звука [р]; спастическое напряжение средней части спинки языка, что делает всю речь смягченной; шипящие звуки формируются в более простом, нижнем произношении и заменяют свистящие звуки; часто встречаются дефекты озвончения. Кроме того, нарушено дыхание, которое является поверхностным, ключичным, слабым некоординированным с фонацией. Выдох - непродолжительный, слабый, быстро истощается. В общем, в одних случаях преобладают расстройства звукопроизношения, в других - фонации и просодии (затруднена передача основных интонем - вопросов, восклицаний, утверждений, просьб и т. д.).

Коррекционной работе с детьми с дизартрией предшествует обследование, начинающееся с изучения анамнеза (приложение 1). Схема обследования включает следующие сведения:

- состояние общей моторики (статическая координация, динамическая координация, движения и серии движений для рук, темп выполнения движений, сформированность навыков самообслуживания);

- состояние мелкой моторики рук (статическая координация, динамическая координация, определение ведущей руки). При выполнении движений отмечается плавность, точность, напряженность, скованность, нарушение темпа выполнения движений (не под счет логопеда), невыполнение, наличие леворукости;

- строение артикуляционного аппарата; моторики артикуляционного аппарата (вытягивание губ «хоботком»; асимметричность улыбки»; невозможность сделать язык широким, удержать кончик языка на верхней губе без помощи нижней, удержать высунутый язык в спокойном положении; отклонение языка в одну сторону; посинение кончика языка);

- состояние мимики;

- слуховая функция (состояние физического слуха, фонетического слуха, анализа и синтеза);

- просодическая сторона речи;

- зрительная функция;

- стереогноз;

- состояние словарного запаса и грамматического строй речи;

- письменная речь;

- психическое состояние;

- заключение о состоянии речи.

Результаты обследования уточняются в процессе логопедической работы с ребенком.

Коррекционная работа с детьми, страдающими дизартрией (особенно вследствие детского церебрального паралича), начинается с периода новорожденности. Проводится комплексно с учетом необходимости медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Целью логопедической работы является повышение разборчивости речевого высказывания ребенка, информативности речевого высказывания, выразительности сообщения ребенка.

Общие задачи логопедического воздействия:

- предупредить патологическое формирование личности;

- преодолеть имеющиеся нарушения речевой моторики, создавшиеся неправильные речевые навыки, а взамен сформировать новые - правильные, закрепить их до степени автоматизации;

- помочь ребенку социально адаптироваться.

Система логопедического воздействия имеет комплексный характер и состоит из: коррекции произносительной стороны речи; формирования звукового анализа и синтеза; развития лексико-грамматического строя речи; формирования связного высказывания.

Специфической работой, которая тоже входит в систему логопедического воздействия, является: артикуляционная гимнастика, массаж, логоритмика, развитие зрительного, слухового восприятия, общей и мелкой моторики, временных, пространственных представлений, познавательной деятельности, коррекция эмоционально-волевой сферы. Важным разделом в системе логопедической работы при дизартрии является работа над звукопроизношением.

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно:

Первый этап - подготовительный, основной целью которого является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса.

Второй этап - формирование первичных коммуникативных произносительных навыков, основной целью которого является развитие речевого общения и звукового анализа. Основное внимание уделяется работе над звукопроизношением и просодикой.

Третий этап - формирование коммуникативных умений и навыков, целью которого является закрепление у ребенка умения и навыка правильного звукопроизношения во всех ситуациях общения.

Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произношения звуков.

В логопедической работе с детьми с дизартрией важное место занимает психотерапия, основная цель которой - устранение болезненных проявлений и развитие адекватного отношения к себе, своему дефекту и окружающей среде.

Содержание практических занятий

Дата добавления: 2015-08-05