Вторичные (метастатические) опухоли

В легком часто выявляются гематогенные метастазы рака молочной и щитовидной железы, опухолей ЖКТ, почки, меланомы, сарком костей и мягких тканей. Метастазы бывают солитарными и множественными, милиарными и очаговыми, односторонними и двусторонними.

Для вторичных злокачественных опухолей характерна субплевральная периферическая локализация. Эндобронхиальные метастазы встречаются всего в 1-2% случаев. В 90-97% легочные метастазы бывают множественными.

4.2. Рак легкого: этиология, патогенез, предраковые заболевания.

Этиологические факторы:

1. Определяющие: оказывают постоянное воздействие на организм человека (пол, возраст, генетическая предрасположенность)

- пожилой возраст (пик заболеваемости отмечается в возрасте 60-75 лет)

- мужской пол (мужчины болеют в 3-9 раз чаще)

- наследственная предрасположенность (по наследству передаются мутации генов-супрессоров)

2. Модифицирующие (внешние): зависят от образа жизни, условий труда и быта (курение, проф. вредность и т.д.):

а) курение: 90% больных раком лёгкого - курильщики (R.Doll, 1994). Риск возникновения лёгочной карциномы в связи курением может быть в 4 – 120 раз более высоким по сравнению с некурящими. После отказа от курения риск рака легкого снижается медленно. Для полной элиминации канцерогена необходимо 15-25 лет.

б) бытовые и химические канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, винилхлорид, хром, никель, древесная пыль.

в) радиация: высокая заболеваемость шахтёров, занятых в добыче урана, радон – 222, лучевая терапия в анамнезе, наружное облучение при радиационных авариях.

г) инфекции: частые респираторные вирусные инфекции, туберкулез (неактивный), ВИЧ-инфекция

д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, хотя начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.

Метастазирование

По лимфатическим сосудам бронхиального дерева раковые клетки распространяются во внутрилегочные и корневые лимфоузлы, далее в лимфатические узлы средостения, надключичные и шейные, лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Регионарными считаются три уровня метастазирования:

1. Бронхопульмональные лимфоузлы (сегментарные, долевые, междолевые) и лимфоузлы корня легкого;

2. Претрахеальные лимфатические узлы, ретротрахеальные, верхние медиастинальные, трахеобронхиальные и бифуркационные;

3. Надключичные лимфатические узлы и лимфоузлы корня противоположного легкого.

Метастазы в лимфоузлах шеи, брюшной полости и забрюшинные считаются отдаленными.

При гематогенном метастазировании поражаются многие органы, чаще всего – головной мозг, печень, почки, надпочечники, кости и противоположное легкое.

Мелкоклеточные карциномы обладают самым высоким метастатическим потенциалом.

Рак часто прорастает висцеральную плевру, что приводит к рассеиванию раковых клеток по плевральной полости, их имплантации и развитию очагов опухолевого роста на плевральных листках, перикарде и диафрагме.

3. Профилактика рецидивов (послеоперационное облучение, химиотерапия или химиолучевое воздействие).

4.3. Клинико-анатомические формы рака легкого – центральный, периферический, атипические формы. Особенности их рентгенологического выявления.

1. Центральный (прикорневой) рак: (Для центрального рака характерно поражение главного, долевого, промежуточного и сегментарного бронхов)

а) эндобронхиальный - опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. R: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого - смещение средостения в сторону поражения.

б) перибронхиальный - рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. R: выявляется тень опухолевого узла.

в) разветвленный (СМЕШАННЫЙ) - опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. R: тень узла + нарушение вентиляции.

2. Периферический рак: (развиваются в субсегментарных бронхах, дистальных отделах бронхиального дерева или непосредственно в легочной паренхиме)

а) круглая (шаровидная) опухоль - наиболее частая форма периферического рака. Имеет вид узла, овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. R: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" - направлена в сторону корня.

б) пневмониеподобный (или диффузный) рак - характерен для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Развивается из альвеолярного эпителия и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами распада. R: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции - горизонтальный уровень.

в) полостной рак - очаг деструкции, стенками которого является опухоль

3. Атипические формы:

а) рак верхушки легкого (Пенкоста) - распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол, подключичные сосуды.

б) медиастинальный - характеризуется метастазированием в л.у. средостения с развитием синдрома верхней полой вены. Первичный очаг в легком выявить не удается.в л.у. изуется метастазированием плечевого сплетения, симпатический ствол, инфильтрации легочной паренхимы, часто с очагами ра

в) милиарный (первичный) канцероматоз - рак с мультифокальным, чаще двусторонним поражением. R: синдром легочной диссеминации.

4.4. Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местно распространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

I. Первичные симптомы:

• Кашель (70-90%) - симптом связан с раздражением слизистой бронхиального дерева опухолью или сопутствующим эндобронхитом. Вначале кашель сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

• Кровохаркание (30-50%) - в виде прожилок или густого окрашивания мокроты. Причины: распад опухоли, изъязвление слизистой, деструктивные изменения в ателектазе.

• Боль в грудной клетке (50-70%) - вследствие ателектаза, смещения средостения, раздражения париетальной плевры. Боли часто иррадиирующие.

• Одышка (30-60%) - связана с ателектазом, смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом, перикардитом.

• Повышение температуры тела (30-70%) - от субфибрилитета до высоких цифр.

II. Симптомы (синдромы) местно распространенного рака:

• Синдром (сдавливания) верхней полой вены - вследствие сдавления опухолью или метастазами.

• Синдром Пенкоста - проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности, синдромом Горнера.

• Дисфагия - обусловлена метастазами в заднее средостение либо распространением опухоли на пищевод, развиваются бронхо- и трахеопищеводные свищи.

• Осиплость голоса (афония) - поражение метастазами возвратного нерва.

III. Симптомы отдаленных метастазов:

• Поражение ЦНС – у 10% больных

• Метастазы в лимфоузлах отдаленных групп – у 15% больных

• Метастазы в печени

• Костные метастазы

• Метастазы в надпочечники

4.5. Диагностика рака легкого.

Обязательные методы диагностики:

• Рентгенография в 2 проекциях

• Томография для изучения состояния бронхиального дерева

• Томограмма периферической тени в лёгком

• Контрастирование пищевода

• Бронхоскопия

• Цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого)

• Биопсия увеличенных лимфоузлов

При подозрении на злокачественную опухоль легкого обязательными методами исследования являются: рентгенография в двух проекциях, томография и бронхоскопия.

Уточняющая диагностика:

• Компьютерная (ЯМР) томография

• Остеосцинтиграфия

• УЗИ органов брюшной полости

• Ангиография

• Медиастиноскопия (томия)

• Лапароскопия

• Прескаленная биопсия

• Биопсия костного мозга

Уточняющая диагностика включает всестороннюю оценку топографии первичного опухолевого очага и зон потенциального метастазирования.

Факторы прогноза:

• Гистологическая принадлежность опухоли (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак)

• Степень распространения (TNM, стадия)

• Метод лечения (хирургический, лучевой, лекарственный)

Дата добавления: 2015-08-05