Читайте также: |
|
Предоперационная коррекция гиповолемии жизненно важна. Анестезиолог должен предвидеть кардиоваскулярные эффекты применяемых анестетиков; следует тщательно подбирать дозы препаратов и не забывать о внутривенном введении жидкости перед началом анестезии. В случае возникновения интраоперационной гипотензии, подтвержденной соответствующими измерениями, следует убедиться в адекватности оксигенации, увеличить венозный возврат, приподняв ноги пациента или опустив головной конец стола, снизить концентрацию или скорость инфузии анестетика и при необходимости начать введение жидкости. Это весьма эффективно у большинства пациентов. Если гипотензия сохраняется, а ее причина не вполне ясна, следует подумать о медикаментозной гиперсенситивности и исключить факторы, снижающие венозный возврат, особенно скрытое кровотечение и пневмоторакс. Для исключения ишемии миокарда и аритмий исследуется ЭКГ. Гипотензия вследствие глубокой вазодилатации требует дальнейшей инфузионной терапии и использования вазоконстрикторов, таких как эфедрин или фенилэфрин. Если сердечный выброс остается низким, показано осторожное введение жидкости при постоянном контроле центрального венозного давления. В некоторых случаях можно подумать об установке катетера в легочной артерии и о применении инотропной поддержки.
Гиповолемия
Гиповолемия связана с дефицитом жидкости при снижении внутрисосудистого объема (табл. 2.3).
Клинические признаки. Гиповолемия чаще всего встречается у пациентов, требующих экстренной помощи. Клиническая картина зависит от скорости, объема и типа жидкостных потерь и может включать жажду, сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей, тахикардию и постуральную или абсолютную гипотензию. b- Блокаторы могут предотвратить компенсаторную тахикардию. Вазоконстрикция снижает перфузию периферических тканей, следствием чего может быть холодность конечностей, а также увеличение температурной разницы кожа- внутренности. Могут присутствовать признаки гемоконцентрации или анемии и олигурия (продукция мочи менее 0,5 мл/кг в час). Гипокалиемия и другие электролитные отклонения часто сопровождают дефицит жидкости, в частности при гастроинтестинальных потерях.
Таблица 2.3. Причины гиповолемии и потерь жидкости
Предоперационные Кровотечение Гастроинтести нальные Другие факторы | Травма Акушерство Гастроинтестинальное Разрыв крупного сосуда (аневризма аорты) |
Рвота Обструкция Свищи Диарея | |
Голодание Диуретики Лихорадка Ожоги | |
Интраоперационные | Кровотечение Неощутимые потери (испарение) Дренирование желудка, кишечника или асцит Потеря в «третье пространство» - тканевая секвестрация |
Ведение. Исключительно важна предоперационная оценка внутрисосудистого объема и жидкостного баланса у всех пациентов, которым предстоит неплановая операция. Дефицит жидкости и объемы, необходимые для ее возмещения, легко определяются, особенно у пациентов с кишечной непроходимостью или внутренним кровотечением. Если речь не идет о немедленном жизнеспасающем вмешательстве, операцию следует отложить, с тем чтобы обеспечить адекватное замещение жидкости. Полезным ориентиром для контроля за адекватностью инфузионной терапии у пациентов со значительной гиповолемией является реакция ЦВД на нагрузку жидкостью.
Поскольку большинство анестетиков ослабляет компенсаторную вазоконстрикцию и вызывает депрессию миокарда, при относительной передозировке будут обнаруживаться гиповолемия и неадекватное замещение жидкости, приводящие к гипотензии, а иногда и к кардиоваскулярному коллапсу. Такие эффекты более выражены у пожилых и у пациентов с исходной гипертензией. Риск гипотензии во время индукции может быть уменьшен предварительным назначением жидкости и тщательным титрованием эффекта индукционных препаратов. Этоми-дат вызывает депрессию миокарда в меньшей степени, чем все остальные индукционные препараты. У пациентов с тяжелой гиповолемией для индукции может использоваться кетамин, если немедленная операция может стать жизнеспасающей.
Анестезиолог должен постоянно контролировать баланс жидкости во время операции. Адекватное внут-риоперационное замещение жидкости включает в себя объемы для поддержания потребностей с учетом потерь при испарении, секвестрации в «третье пространство» и кровопотери. Например, при абдоминальных операциях для возмещения потерь при испарении и в третье пространство может потребоваться объем до 5 мл/кг в час в дополнение к объемам для поддержания потребностей.
Кровотечение
Взрослым, потерявшим 15% объема циркулирующей крови, необходима трансфузия эритроцитов для поддержания кислородно-транспортной емкости крови. Кровопотерю можно определить путем взвешивания хирургических салфеток, измерения объема крови в банках отсосов и при оценке клинического эффекта инфузионной терапии. Такое определение часто бывает довольно трудным, особенно в случае использования больших объемов орошающей жидкости, например при трансуретральной резекции предстательной железы. При тяжелом или длительном кровотечении необходимо поддержание внутрисосудистого объема. При введении любых холодных растворов следует использовать эффективный обогреватель инфузионных сред; это целесообразно и при любой быстрой инфузии. Проблемы массивной трансфузии обсуждаются в главе 11, том 2.
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 81 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Ускоренный узловой ритм. Он | | | ЭМБОЛИЯ Газовая эмболия |