Оборудование

Неисправность

Недоступность

Отсутствие квалифицированной помощи

Пациент Врожденные	Синдромы Дауна, Пьера Робена, Т. Коллинза, Марфана Ахондроплазия, гигрома, энцефалоцеле
Приобретенные	Недостаточная подвижность нижней челюсти     Недостаточная подвижность шеи   Дыхательные пути   Ожирение, беременность Акромегалия	Тризм (абсцесс/инфекция, пере­лом, столбняк) Фиброз (постинфекция/лучевая терапия/травма) Ревматоидный артрит, анкило­зирующий спондилит Опухоли, шинирование нижней челюсти   Ревматоидный артрит/остео­артрит, анкилозирующий спон­дилит Переломы шеи/нестабильность/ фиксация   Отек (абсцесс/воспаление, трав­ма, ангиоотек, ожоги) Сдавление (зоб, гематома) Рубцевание (лучевая терапия, инфекция, ожоги) Опухоли/полипы, инородные тела, параличи нерва

Этиология

В табл. 2.9 показаны типичные при­чины трудной интубации. Одной из наиболее важных причин является неопытность или неадекватная под­готовка анестезиолога, часто ос­ложняемая проблемами с оборудо­ванием. Ряд причин трудной ларин­госкопии связан с пациентом. В табл. 2.10 перечислены анатомиче­ские особенности, ассоциирующиеся

с трудной ларингоскопией. Среди них атланто-окципитальное расстоя­ние служит наилучшим предвестни­ком трудностей, но требует рентге­нологического исследования. Мно­гие из этих факторов являются ва­риантами анатомической нормы, но они могут быть также врожденными или приобретенными.

Врожденные. Многие синдромы связаны с многочисленными анато­мическими отклонениями, такими как маленький рот, большой язык и расщепленное небо. Пациенты с энцефалоцеле, гигромой и гидро­цефалией могут иметь ограничен­ную подвижность головы и нижней челюсти. Синдромы Дауна и Моркво ассоциируются с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Таблица 2.10. Анатомические факторы, ассоциирующиеся с трудной ларингоскопией

Короткая мускулистая шея

Выступающие резцы (оленьи зубы)

Длинное и высокое небо

Скошенная нижняя челюсть

Недостаточная подвижность нижней челюсти

Увеличенная передняя глубина нижней че­люсти

Увеличенная задняя глубина нижней челюсти (ограниченная возможность открытия рта, необходимость рентгенологического иссле­дования)

Уменьшенное атлантоокципитальное расстоя­ние (недостаточное разгибание шеи, необхо­димость рентгенологического исследования)

Приобретенные. Приобретенные факторы могут влиять на открытие рта и подвижность нижней челюсти, на подвижность шеи или собственно дыхательных путей. Снижение под­вижности нижней челюсти является частой причиной трудной ларинго­скопии. Травма и инфекция могут вызвать рефлекторный спазм жева­тельных и медиальных крыловидных мышц (тризм). Он чаще всего наб­людается при дентальных абсцессах и переломах челюсти и обычно смягчается анестетиками. Напротив, недостаточная подвижность нижней челюсти, которая обусловлена фиб­розом височно-челюстного сустава, обычно бывает фиксированной. Это может быть осложнением хрониче­ской инфекции, ревматоидного арт­рита, анкилозирующего спондилита и лучевой терапии. Любая локаль­ная припухлость или отечность мяг­ких тканей также может ограничи­вать подвижность нижней челюсти.

Ограниченная подвижность го­ловы служит еще одной важной причиной трудной ларингоскопии, так как оптимальное положение для ларингоскопии требует разгибания головы в атланто- окципитальном

сочленении. У пациентов с ревма­тоидным артритом, остеоартритом или анкилозирующим спондилитом имеется риск повреждения этого сустава. Подвижность шейного от­дела позвоночника может быть так­же снижена вследствие хирургической фиксации, фиброза и отечности мяг­ких тканей головы и шеи. При не­стабильности шейного отдела поз­воночника (например, при перело­мах, опухолях, ревматоидном арт­рите) движения шеи нежелательны.

Заболевания собственно дыхатель­ных путей могут служить серьезным препятствием для вентиляции, равно как и для нормального проведения ларингоскопии. Отечность мягких тканей лица/верхних дыхательных путей вследствие дентальных абсцес­сов, других инфекций, медикамен­тозной гиперсенситивности, ожогов и травмы может серьезно нарушать анатомические соотношения вплоть до жизнеугрожающих обструкций дыхательных путей. Инородные те­ла, опухоли, рубцы после воспали­тельных процессов, ожогов и луче­вой терапии также могут быть при­чиной грудной ларингоскопии. Из­менение положения голосовых свя­зок вследствие паралича возвратно­го нерва гортани может затруднить прохождение трубки через гортань. Установка интубационной трубки в трахее может быть трудной вслед­ствие сдавления или искривления опухолью щитовидной железы, ге­матомой (травматической, опера­ционной), а также опухолью вилоч­ковой железы или лимфатического узла.

К более редким расстройствам относятся сосудистые кольца и ларинготрахеомаляция. В клинической практике причина трудной ларинго­скопии нередко бывает многофак­торной, например у пациентов с ожирением, беременностью и рев­матоидным артритом.

Ведение

Предоперационная оценка. Предопе­рационная оценка дыхательных пу­тей (табл. 2.11) жизненно важна. Идентификация пациентов с потен­циально трудными дыхательными путями (см. табл. 2.9 и 2.10) даст время для выбора оптимальной анестезиологической тактики. Всег­да следует ознакомиться с прото­колами предшествовавших анесте­зий. Однако запись о нормальной интубации в прошлом не может служить гарантией успешного про­ведения анестезии в будущем, так как не исключены изменения ана­томии дыхательных путей. Нагляд­ный пример этого-изменения при беременности. Анестезиолога долж­ны насторожить стридор и хриплый голос пациента. Поскольку выявить всех пациентов с трудными дыха­тельными путями невозможно, анес­тезиолог должен быть готовым к ведению неожиданно трудной инту­бации.

Описано немало дополнительных клинических тестов для прогнозиро­вания трудной интубации. Ни один из них не является вполне надеж­ным, однако их применение может обогатить рутинное исследование дыхательных путей. Тест Маллам-пати является широко используемой и простой классификацией вида ро­тоглотки при максимальном рас­крытии рта с высунутым языком

Таблица 2.11. Предоперационная оценка дыхательных путей

1. Общий вид шеи, лица, верхней и нижней челюсти

2. Подвижность нижней челюсти

3. Разгибание головы и подвижность шеи

4. Зубы и ротоглотка

5. Мягкие ткани шеи

6. Последние рентгенограммы грудной клет­ки и шейного отдела позвоночника

7. Анестезиологический анамнез

(рис. 2.1). Практически этот тест предполагает более высокую часто­ту трудной ларингоскопии в случае плохой визуализации задней стенки глотки. Прогностическая ценность теста возрастает, если тиреоментальное расстояние (от выступающей части щитовидного хряща до кост­ной точки подбородка при макси­мальном разгибании головы) менее 6,5 см. Классификация Маллампати коррелирует с картиной, наблюда­емой при ларингоскопии (рис. 2.2). Трудности ларингоскопии, возника­ющие в случае «стадии З», обычно преодолимы при помощи заднего смещения гортани и(или) при при­менении эластичного проводника. Пациент, у которого надгортанник не визуализируется при ларингоско­пии (стадия 4), обычно имеет оче­видные до операции анатомические отклонения. Ведение таких пациен­тов требует применения специаль­ных методов, например волоконно-оптической ларингоскопии.

Предоперационная подготовка. Премедикация антисаливационными препаратами снижает секреторную активность дыхательных путей. Это полезно перед ингаляционной ин­дукцией и жизненно необходимо при волоконно-оптической ларингоско­пии у бодрствующего пациента для максимального усиления эффекта топической местной анестезии. Воз­можно также назначение анксиоли­тиков, но они противопоказаны па­циентам с обструкцией дыхательных путей. Весьма важно присутствие хорошо подготовленного ассистента, а также доступность опытного анес­тезиолога; кроме того, необходимо наличие специального набора для трудной интубации, куда входят эластичные проводники различных размеров, ларингоскопы и интуба­ционные трубки.

Рис. 2.1. Классификация видов глотки при выполнении теста Маллампати (пациент должен полностью высунуть язык, максимально открыв рот).

Класс I: видны небные дужки, мягкое небо, небная занавеска.

Класс II: видны только мягкое небо и небная занавеска.

Класс III: видно только мягкое небо.

Класс IV: мягкое небо не видно.

Рис. 2.2. Степень обзора при ларингоскопии.

Степень I: видны голосовые связки.

Степень II: видны задняя часть голосовых связок и черпаловидные хрящи.

Степень III: виден надгортанник.

Степень IV: надгортанник не виден.

Обратите внимание: вид глотки (см. рис. 2.1) служит клиническим ориентиром в отношении вероятного вида гортани при ларингоскопии.

Регионарная анестезия. При воз­можности ее следует всегда использовать у пациентов с трудными ды­хательными путями, хотя пациент, анестезиолог и оборудование долж­ны быть готовы к общей анестезии в случае возникновения осложнений.

Общая анестезия. В том случае, когда интубация трахеи не является жизненно важной, для обеспечения проходимости дыхательных путей или при необходимости проведения мышечной релаксации и вентиляции безопасным выходом из положения можно считать применение воздухо­вода (например, ларингеальной маски) с сохранением спонтанного дыхания. Если интубация неизбеж­на, то оптимальная анестезиологи­ческая тактика зависит от степени предполагаемых трудностей, нали­чия обструкции дыхательных путей и риска регургитации и аспирации. Если ожидаются определенные труд­ности, не следует использовать дли­тельно действующие релаксанты для улучшения интубации. После обеспечения надежного венозного доступа и адекватного мониторинга легкие должны быть преоксигениро-ваны; правильное положение головы и шеи пациента принципиально важно. Наиболее безопасная анесте­зиологическая тактика может быть выбрана из приведенных ниже опи­саний клинических ситуаций.

1. Пациенты с повышенным рис­ком аспирации и регургитации (т. е. с полным желудком, внутрибрюшной патологией, беременностью). Ингаляционная индукция у таких пациентов неприемлема. У рожениц предпочтительна регионарная анес­тезия (см. главу 12, том 2). Преоксигенация и быстрая последова­тельная индукция с использованием суксаметония могут проводиться при невысокой степени ожидаемых трудностей. В случае неудачной ин­тубации надо остановить введение релаксантов, пробудить пациента и прибегнуть к помощи опытного спе­циалиста.

Если предполагаются значитель­ные трудности, рекомендуется инту­бация бодрствующего пациента (см. ниже).

2. Пациенты с невысокой сте­пенью предполагаемых трудностей и без обструкции дыхательных пу­тей (например, со средней степенью ограничения подвижности шеи и нижней челюсти). После гипноти­ческой дозы внутривенного анесте­тика и подтверждения возможности вентиляции легких вручную через маску для обеспечения наилучших условий для интубации может быть введен суксаметоний. Если труднос­ти все же возникают, пациента про­буждают и пересматривают план действий. При возможности анесте­зию углубляют ингаляционными анестетиками при самостоятельном дыхании пациента; для улучшения интубации трахеи переходят к аль­тернативным методам (см. ниже).

3. Пациенты с тяжелой степенью ожидаемых трудностей, но без об­струкции дыхательных путей (выра­женное ограничение подвижности нижней челюсти и шеи). Приемле­мым методом является ингаляцион­ная индукция или волоконно-опти­ческая ларингоскопия либо у бодрст­вующего пациента, либо после ин­галяционной индукции. Нельзя при­менять релаксанты до подтвержде­ния возможности вентиляции легких

вручную и визуализации голосовых связок.

4. Пациенты с обструкцией ды­хательных путей (например, с ожо­гами, инфекцией, травмой). Может быть использована ингаляционная индукция; в противном случае сле­дует рассмотреть методику с бодрст­вующим пациентом. Мышечные ре­лаксанты нельзя применять до под­тверждения интубации трахеи.

5. Экстремальная клиническая ситуация. Трахеостомия при мест­ной анестезии может оказаться наи­более безопасным методом.

Ингаляционная индукция. Жела­тельна премедикация антисалива-ционными препаратами. Анестезия осторожно углубляется посредством повышения концентрации ингаля­ционного анестетика в 100% кисло­роде до уровня, обеспечивающего безопасное выполнение ларингоско­пии. Севофлюран позволяет создать наилучшие условия, отвечающие этим требованиям. Если визуализа­ция гортани вполне достаточна, ин­тубация может осуществляться с применением суксаметония или без оного. Если обзор гортани ограни­чен, использование эластичного проводника поможет провести труб­ку через гортань. Сначала в гортань вводится проводник, нахождение которого в трахее подтверждается ощущением колец трахеи или нали­чием сопротивления при достиже­нии кончиком проводника бронхов меньшего размера. Затем интуба­ционная трубка надевается на про­водник и продвигается по нему в трахею, как по рельсам; при этом продвижение часто облегчается вра­щением трубки против часовой стрелки на 90°, так как это способст­вует прохождению скошенного среза интубационной трубки через связки. Если сделать это не удается, можно, поддерживая анестезию, применить волоконно-оптическую ларингоско­пию, назотрахеальную интубацию вслепую или ретроградную интуба­цию. Последний метод включает введение эпидурального катетера по игле Tuohy через крикотиреоидную мембрану в рот и уже с его по­мощью продвижение трубки в тра­хею. Правильность положения труб­ки в трахее подтверждается одним из способов, описанных выше. Эта процедура может осложниться кро­вотечением или травмой, ввиду чего другие методы в менее опытных ру­ках, скорее всего, окажутся более безопасными.

Интубация у бодрствующего па­циента. Волоконно-оптическая ла­рингоскопия и интубация требуют специального оборудования, доста­точного опыта и времени. Процеду­ра может быть выполнена через нос или рот после топической анестезии, достигаемой посредством распыле­ния и(или) полоскания слизистой оболочки носа и ротоглотки вязки­ми препаратами. Введение 3-5 мл 2% лидокаина через крикотиреоид­ную мембрану индуцирует кашель и анестезирует слизистую оболочку трахеи и гортани. У бодрствующего пациента может быть выполнена и обычная ларингоскопия. После кри-котиреоидной инъекции лидокаина ларингоскопия осуществляется по­этапно. Ротоглотка орошается ли­докаином до тех пор, пока уровень анестезии не позволит преодолевать сопротивление пациента глубокому введению ларингоскопа и визуали­зации гортани.

Дата добавления: 2015-07-26