Правила аускультации

10. В помещении тихо и тепло.

11. Больной обнажен до пояса, положение его стоя, сидя, лежа.

12. Согреть фонендоскоп руками.

13. При выраженном оволосении над поверхностью выслуши­вания смочить кожу теплой водой.

14. Раструб фонендоскопа плотно, герметично, но не сильно приложить к телу больного и придерживать его рукой.

15. При выслушивании не прикасаться руками к трубкам.

16. Необходимо пользоваться аппаратом, к которому привык.

17. Необходим навык выслушивания и теоретические знания для правильной интерпретации звуковых явлений.

Контрольные вопросы

1) Какие методы применяют для исследования объективного статуса больного?

4) Каковы условия проведения объективного исследования?

5) Какова последовательность проведения общего осмотра?

6) Каковы критерии оценки тяжести состояния больного?

7) Какие существуют виды нарушения сознания?

8) Как оценить состояние сознания больного по шкале Глазго?

2) Какое вынужденное положение может принимать больной в постели (приведите примеры)?

3) Как изменяется выражение лица больного при различных; заболеваниях (приведите примеры)?

4) Какие бывают типы телосложения, их характеристика, зна­чение в диагностике?

1) Как оценить состояние питания больного, причины резкого снижения и повышения?

2) Как выявить отеки и какова их локализация при заболева­ниях сердечно-сосудистой системы и почек?

3) На что следует обратить внимание при исследовании кож­ных покровов?

4) Как определить эластичность и тургор кожи, причины из­менения?

5) Как изменяется волосяной покров и ногти при различных заболеваниях?

6) Как исследовать лимфатические узлы, их характеристика?

7) Как определить степень развития, тонус и силу мышц?

8) Какие физиологические изгибы и патологические искривления позвоночника вам известны?

9) Как изменяются кости и суставы при различных заболеваниях?

10)На что следует обратить внимание при осмотре глаз?

11)Какова оценка стойкого сужения или расширения зрачков?

12)Каковы цели и методика осмотра ушей и носа?

13)На что обращают внимание при осмотре ротовой полости?

14)Какие изменения шеи могут быть обнаружены при осмотре, их возможные причины?

15)Каковы виды, цели и правила проведения пальпации?

16)Каковы виды, цели и правила проведения перкуссии?

17)Какие звуки извлекаются при перкуссии над телом человека? Какова их характеристика?

18)Каковы принцип метода аускультации, цели и правила его проведения?

Задания в тестовой форме

I. Выберите правильный вариант ответа:

1. К объективным методам исследования не относятся:

а) осмотр;

б) пальпация;

в) расспрос;

г) аускультация.

2. Пальпация бывает:

а) прямая;

б) опосредованная;

в) проникающая;

г) методом поколачивания.

3. Глубокая пальпация применяется для исследования:

а) лимфатических узлов;

б) органов брюшной полости;

в) костно-мышечной системы;

г) наличия отеков.

4. Для определения границ органов применяют метод:

а) поверхностной пальпации;

б) глубокой пальпации;

в) сравнительной перкуссии;

г) топографической перкуссии.

5. Перкуторные удары наносят движением руки в суставе:

а) лучезапястном;

б) плечевом;

в) пястно-фаланговом;

г) межфаланговом.

6. В норме при перкуссии не извлекается звук:

а) тимпанический;

б) коробочный;

в) ясный;

г) тупой.

7. Аускультация — это:

а) выстукивание;

б) выслушивание;

в) ощупывание;

г) наблюдение.

8. При аускультации используют аппарат:

а) манометр;

б) спидометр;

в) бронхоскоп;

г) фонендоскоп.

9. Общий осмотр не включает:

а) определение состояния кожи;

б) оценку состояния сознания;

в) изучение свойств пульса;

г) оценку состояния опорно-двигательного аппарата.

10. Для характеристики тяжести состояния не используется
термин:

а) крайне тяжелое;

б) средней тяжести;

в) тяжелое;

г) легкое.

11. К видам нарушения сознания относится:

а) безразличие;

б) асфиксия;

в) кома;

г) возбуждение.

12. Состояние сознания, соответствующее 10 баллам по шка­
ле Глазго:

а) ясное; б)ступор;

в) сопор;

г) кома.

13. Ступор — это:

а) отупение;

б) оглушение;

в) утрата сознания;

г) ясное сознание.

14. Положение ортопноэ больной принимает при:

а) болях в животе;

б) сердечной недостаточности;

в) радикулите;

г) приступе почечной колики.

15. Степень упитанности больного определяется методом:

а) перкуссии;

б) осмотра;

в) пальпации;

г) осмотра и патьпации.

16. Развитие подкожной жировой клетчатки считается нор­мальным при толщине кожной складки:

а) до 1 см;

б) 1-1,5 см;

в) около 2 см;

г) 3—4 см.

17. Отеки на ногах характерны для заболеваний:

а) аллергических;

б) сердца;

в) почек;

г) щитовидной железы.

18. Цианоз кожи — это:

а) синюшность;

б) бледность;

в) красная окраска;

г) мелкоточечные кровоизлияния.

19. Высыпания на коже в виде зудящих волдырей являются
признаком:

а) злокачественной опухоли;

б) опоясывающего лишая;

в) гиповитаминоза С;

г) аллергии.

20. Тургор кожи — это:

а) гиперемия;

б) отечность;

в) упругость;

г) эластичность.

21. Алопеция — это:

а) ломкость волос;

б) облысение;

в) чрезмерное оволосение;

г) отсутствие волос на теле.

22. Лимфатические узлы в норме:

а) видны при осмотре;

б) не видны и не пальпируются;

в) не видны, но пальпируются подключичные;

г) не видны, но пальпируются подколенные.

23. Физиологический изгиб позвоночника вперед называется:

а) кифоз;

б) сколиоз;

в) кифосколиоз;

г) лордоз.

24. Дистрофическое поражение суставов — это:

а) артрит;

б) периостит;

в) артроз;

г) артралгия.

25. Симметричное воспалительное поражение крупных сус­тавов с мигрирующими болями без последующих дефор­маций характерно для:

а) ревматоидного артрита;

б) ревматического артрита;

в) подагры;

г) остеортроза.

26. Анизокория — это:

а) неодинаковая ширина глазных щелей;

б) несимметричная реакция зрачков на свет;

в) различная величина зрачков;

г) разные размеры глазных яблок.

27. Сужение глазных щелей наблюдается при:

а) гиперфункции щитовидной железы;

б) близорукости;

в) болезнях почек;

г) неврозе.

28. «Географический язык» — признак патологии:

а) желудочно-кишечного тракта;

б) системы кроветворения;
л) мочевого пузыря;

I) сердечно-сосудистой системы.

II. Выполните задания:

1. Установите, какие из приведенных разновидностей соответствует каждому из трех типов патологических элементов кожи:

Типы патологических Разновидности элементов:

элементов кожи: а) волдыри; д) пурпура;

1) высыпания; б) папулы; е) пустулы;

2) кровоизлияния; в) петехии; ж) телеангиэктазии;

3) ангиомы. г) пузырьки; з) экхимозы;
и) эритема.

2. Установите соответствие между выражением лица больного и патологическим состоянием:

Выражение лица: Патологическое состояние:

а) болезни почек;

б) гипотиреоз;

в) крупозная пневмония;

г) перитонит;

д) сердечная недостаточность;

4 «лицо Гиппократа»; е) тиреотоксикоз.

5 «лицо Корвизара»;
3)«лихорадочное»;

1) «одутловатое»;

2) «тупое»;

3) «ужас в глазах».

3. Из приведенного перечня выберите характеристики, соот ветствующие каждому из трех перкуторных звуков:

Перкуторный звук: ♦ ясный; ♦ тупой; ♦ тимпанит.

Характеристики перкуторного звука:

а) короткий; б) долгий; в) громкий; г) тихий; д) высокий;е) низкий; ж) с музыкальным оттенком.

Клинические задачи

Задача 1

При осмотре: больной ходит, выражение лица спокойное, кож-м 11с покровы обычной окраски, на вопросы отвечает четко, общается с желанием.

Оцените общее состояние больного.

Задача 2

При осмотре: больной лежит неподвижно, на вопросы не отвечает, на болевой раздражитель реагирует сгибанием конечности, окрыванием глаз.

Оцените состояние сознания больного по шкале Глазго.

Задача 3

При осмотре: лицо больной выражает испуг, глаза блестят, имеется и пучеглазие, отмечается мелкое дрожание закрытых век. О какой патологии можно думать?

Задача 4

При осмотре больного 25 лет: лицо бледное, веки отечные, глазные щели ссужены. О какой патологии можно думать?

Задача 5

Приосмотре больной 72 лет: сидит с опущенными ногами, т.и покровы цианотичные, стопы и голени отечные. В анамнезе – хроническое заболевание сердца.

Ваше Заключение?

Задача 6

При осмотре: больной сидит, опираясь руками о край кровати, плечи приподняты, грудная клетка расширена, крылья носа уча­ствуют в дыхании, на расстоянии слышны хрипы.

Ваш предварительный диагноз?

Задача 7

При осмотре: больная гиперстенического телосложения, по­вышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки желтушные, имеются следы расчесов. Не находит себе места в связи с резкими болями в правом подреберье, беспокоит кожный зуд. В анамнезе желчнокаменная болезнь.

Каково вероятное происхождение желтухи у больной?

Задача 8

При осмотре больного обнаружен увеличенный лимфатичес­кий узел над ключицей слева, при пальпации плотный, безбо­лезненный, неправильной формы, с неровной поверхностью, размером 2x3 см. Больной пониженного питания. Кожные по­кровы землистой окраски. В анамнезе хроническое заболевание желудка.

Какую патологию вы подозреваете?

Задача 9

При исследовании лимфоузлов: у больной пальпируются уве­личенные, подвижные, слегка болезненные подчелюстные лимфп тические узлы.

Ваше заключение?

Задача 10

У больного при осмотре диаметр левой голени меньше, чем пи вой на 11 см, выпуклости мышц почти отсутствуют, костные выступы выражены значительно. На правой голени мышечные выпуклости видны отчетливо, костные выступы контурируются слабо.

Ваше заключение?

Задача 11

При осмотре позвоночника обнаружено отклонение его линии и сторону в грудном отделе. Ваше заключение?

Задача 12

При осмотре больной 35 лет, суставы кистей обеих рук припухшие, при пальпации болезненны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения в суставах ограничены.

О какой патологии можно думать?

Задача 13

У больного при осмотре полости рта язык обложен беловатым
налетом, увеличен, с отпечатками зубов по краям, неприятный запах изо рта. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Зубы санированы. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Больной жалуется на боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи.

Патологию каких органов можно предположить у больного?

Эталоны ответов

	К тестовым	заданиям
				II
1-в	15 - г
2-в	16-В		1. 1 -а, б,	г, е, и; 2-в, д, з;
3-6	17-6			3-ж
4-г	18-а
5-а	19-г
6-6	20-в
7-6	21-6		2. 1 - г; 2 5	-д; 3-в; 4-а; -6; 6-е
8-г	22-6
9-в	23-г
10-г	24-в
11 -в'	25-6
12-в	26-в		3. 1 - 6, 3-	в, е; 2-а, г, д; 6, в, е, ж
13-а	27-в
14-6	28-а

К клиническим задачам

№ 1 — общее состояние удовлетворительное.

№ 2 — 7 баллов по шкале Глазго (кома).

№ 3 — повышенная функция щитовидной железы (тиреток-сикоз).

№ 4 — заболевание почек.

№ 5 — сердечная недостаточность.

№ 6 — приступ бронхиальной астмы.

№ 7 — желтуха обтурационная.

№ 8 — рак желудка с метастазом в надключичный лимфоузел

№ 9 — воспалительный процесс в полости рта.

№ 10 — атрофия мышц левой голени.

№ 11 — сколиоз грудного отдела позвоночника.

№ 12 — полиартрит.

№ 13 — патология органов желудочно-кишечного тракта.

Глава 3

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования относятся к дополнительным методом, не используются самостоятельно и проводятся только после расспроса и объективного исследования больного.

Тем не менее лабораторные методы являются важной частью процесса исследования и широко применяются в клинической практике. Некоторые из них проводятся всем больным, другие —

строго по показаниям. Лабораторные исследования позволяют получать, ценную информацию о сущности и динамике патологического процесса. В ряде случаев эти данные имеют решающее значения постановке окончательного диагноза, оценке состояния больного, контроле эффективности проводимого лечения.

Лабораторные исследования проводятся в различных направлениях:

5. общие клинические;

6. биохимические;

18) микробиологические (бактериологические, вирусологические, паразитологические);

19) иммунологические (в том числе серологические, радиоиммунологические);

7. цитологические, гистологические.

В каждодневной терапевтической практике используют преимущественно общие клинические, биохимические и иммунолологические методы лабораторного исследования, о которых и пойдет и п чанной главе. Материалом для исследования могут быть:

♦ кровь;

♦ выделения (моча, кал, мокрота);

♦ содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, бронхов,
желчь, ликвор;

♦ ткани органов (печени, почек, селезенки, костного мозга,
лимфатических узлов и др.);

♦ экссудаты, транссудаты и другие биологические жидкости.
Точность лабораторных показателей зависит от техники забора

материала, его сохранения, а также от соблюдения методики прове­дения исследований. Кроме того, необходимо принимать во внима­ние аналитические возможности (чувствительность) самого метода.) Для фельдшера и медсестры важно не только уметь подго­товить больного и собрать материал для лабораторных исследо­ваний, но в ряде случаев выполнить некоторые простейшие методики самостоятельно, а также разобраться в полученных ре­зультатах. Это обстоятельство учтено при изложении материал в данной главе. Наиболее подробно описаны общие клинические анализы, причем особый акцент сделан на общие анализ крови и мочи.

ОБЩИЙКЛИНИЧЕСКИЙАНАЛИЗКРОВИ

(РАК)

Это исследование проводится всем без исключения больным. Ведь кровь называют «зеркалом», в котором отражаются самые разнообразные процессы, происходящие в организме.

Клеточный состав крови здорового человека достаточно постоянен, его изменение указывает на нарушение функций органон тканей. Однако и у здорового человека могут наблюдаться некоторые колебания состава крови в течение суток под влиянием физической нагрузки, приема пищи, жидкости и др. Чтобы устранить воздействие этих факторов, кровь для исследования нужно брать одинаковых условиях в одно и то же время, лучше утром натощак.

ВЗЯТИЕ КРОВИ

Кровь для ОАК обычно берут из пальца. Кончик безымянного пальца левой руки больного протирают ватой, смоченной спирт, а затем сухим стерильным ватным тампоном. Одноразовым скари­фикатором делают укол сбоку в мякоть дистальной фаланги на глу­пи I |у около 3 мм. Первую выступившую каплю крови удаляют стерильным тампоном, затем берут кровь для исследования. Она должна вытекать свободно без надавливания.

Нормальные показатели ОАК приведены в табл. 1.

NB!

ПАК включает:

♦ определение концентрации гемоглобина;

♦ подсчет числа эритроцитов;

♦ начисление цветового показателя;

♦ подсчет числа лейкоцитов;

♦ исследование лейкоцитарной формулы;

♦ определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
дополнительно:

♦ попечет количества ретикулоцитов и тромбоцитов;

♦ и |учение морфологии эритроцитов и лейкоцитов;

♦ определение резистентности эритроцитов;

определение показателей гемостаза и другие исследования.

В настоящее время все большее распространение в медицине полу­чает метод автоматического опреде­ления основных параметров крови с использованием гематологических анализаторов (рис. 19). Принцип работы большинства счетчиков основан на кондуктометрическом методе: определенное ко­личество цельной или разведенной крови пропускают через микроот­верстие. Проходящая клетка увели­чивает сопротивление между элект­родами пропорционально величине частицы, возникающий при этом импульс передается на счетное устройство с цифровой индикацией. В гематологических анализаторах измеряется объел клеток, проводимость их внутреннего содержания, рассеяние лазерного пучка на мембране клеток, что позволяет проводить морфологический анализ форменных элементов, выявлять возможные их аномалии.

Метод автоматического подсчета форменных элементов имеет преимущества перед ручными методами: высокую производительность, точность, экономичность, легкость применения и безостановочность в работе.

Однако зачастую в практической медицине применяются ручные методы подсчета гематологических параметров, более трудоемкие и менее точные.

При упрощенном анализе крови часто ограничиваются он ре делением только трех показателей: количества лейкоцитов, гемоглобина и СОЭ. В экстренных случаях исследуют один или два показателя: например, количество лейкоцитов (при остром воспалении), содержание гемоглобина (при кровотечении), СОЭ и число лейкоцитов (при инфаркте миокарда).

Фельдшеру необходимо уметь выполнять некоторые простые технические приемы определения важнейших показателей крови, а также освоить ряд тестов, позволяющих оценить состояние гемостаза.

ГЕМОГЛОБИН

Гемоглобин — это пигмент эритроцитов, функцией которого является транспортировка кислорода и обеспечение им органов и тканей. Он состоит из белковой части (глобина) и небелковой части тела, содержащей в своем составе железо.

Наиболее простой, удобный в применении на практике, хотя и недостаточно точный метод определения гемоглобина в Крови, — метод Сали, основанный на колориметрии соляно- кислого гематина.

В градуированную пробирку наливают 0,1N раствор НС1 до деления, помеченного 2г%. Затем набирают в пипетку набирают 0,02 мл крови (без пузырьков воздуха). Обтерев кончик пипетки Ватой, опускают ее в пробирку с НС1, осторожно выдувают кровь и ополаскивают пипетку повторными всасываниями и выдуванием смеси. Пробирку встряхивают и оставляют и штативе минимум на 5 мин. Гемоглобин за это время превращается в солянокислый гематин коричневого цвета. Затем сравнивают цвет и следуемой смеси с цветом стандартов, находящихся рядом в штативе гемометра (рис.20). Обычно он темнее, чем в стандартных пробирках. Пипеткой приливают по каплям дистиллированную воду к испытуемой жидкости до тех пор, пока ее цвет полностью не сравняется с цветом стандартов. Метка, где будет находится нижний мениск жидкости, показывает содержание гемоглобина в крови в г %. Умножив установленную величину на 10, получат концентрацию гемоглобина в крови в г/л.

Цианметгемоглобиновый метод (более точный) основан на превращении гемоглобина в гемоглобинцианид красного цвета при действии красной кровяной соли и ацетонциангидрида. Интенсивность окрашивания вещества определяется в фотоэлектроколориметре и соответствует содержанию гемоглобина в крови.

NB! В норме количество гемоглобина у женщин— 120-160 г/л, у мужчин — 130-170 г/л.

V Повышение гемоглобина (гипергемоглобинемия) сочетается с увеличением количества эритроцитов и встречается:

при эритремии (повышенная продукция эритроцитов костным мозгом);

V вследствие кислородного голодания тканей (при хронических обструктивных болезнях легких, легочно-сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца и др.);

V в результате концентрации крови (при ожогах, диарее, на­растании отеков, после рвоты, приема диуретиков и др.).

V Понижение гемоглобина (гипогемоглобинемия) наблюдается при анемиях разного происхождения.

ЭРИТРОЦИТЫ

Эритроциты — наиболее многочисленные форменные элемен­ты крови, основное содержание которых составляет гемоглобин. Основная функция эритроцитов — снабжение тканей кислородом' и транспорт углекислоты. Срок жизни эритроцитов — 120 дней. Разрушаются они в селезенке.

ПОДСЧЕТ ЭРИТРОЦИТОВ

V Подсчет эритроцитов производит­ся в камере Горяева (рис. 21), которая представляет собой пластмассовую пла­стину с двумя сетками, разграниченны­ми глубокой поперечной канавкой. По бокам от сеток находятся пластинки, к которым притирается покровное стек­ло. Сетка состоит из 225 больших квад­ратов, расчерченных на малые квадра­ты (по 16 в каждом). Капиллярной пипеткой набирают 0,02 мл крови и выдувают в пробирку с мл 0,9% №С1 (разведение 1:200). Тщательно промывают пипетку повторными вдуваниями и выдуваниями верхнего
слоя жидкости, перемешивают содержи­мое пробирки и заполняют смесью каме­ру. Подсчет проводят под микроскопом в больших квадратах (80 малых), распо­ложенных по диагонали, начиная с левого верхнего угла сетки (рис. 22).

Количество эритроцитов в 1 мкл кро­ви рассчитывают по формуле

где X — количество эритроцитов в 1 мкл крови, а — число сосчи­танных эритроцитов, 80 — количество малых квадратов, 200 — степень разведения крови, 1/4000 — объем малого квадрата. Для перевода полученного результата в систему единиц СИ его ум­ножают на

1 000000. Эта величина соответствует количеству эритроцитов в 1 л крови.

NB! В норме количество эритроцитов у женщин составляет 3,4-5,0-10¹²/л, у мужчин — 4,0-5,6-10¹²/л.

V Увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) — причи­ны те же, что приводят к повышению гемоглобина в крови:

♦ абсолютный эритроцитоз — вследствие усиления эритропоэза (при болезнях крови, при пороках сердца, дыхатель­ной недостаточности, постоянных перегрузках у летчиков
и водолазов, опухолях и др.);

♦ относительный эритроцитоз — при сгущении крови (голо­дание, потеря крови, шок, нарастание отеков, потеря жид­кости).

V Уменьшение количества эритроцитов (эритроцитопения) — основной критерий анемии.

V Сочетание сниженного количества эритроцитов со снижени­ем уровня гемоглобина называется анемией.

МОРФОЛОГИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Обычно исследуется в окрашенных мазках (рис. 23). Обраща­ют внимание на размеры, форму, интенсивность окраски эритро­цитов, наличие в них ядер и др.

Нормальный эритроцит — это двояковогнутая клетка — дискоцит (поэтому под микро­скопом окраска эритроцита в центре менее интенсивная, чем по периферии), диаметром 6—8 мкм, не содержащая ядра, с ок­раской, обусловленной гемоглобином. Интенсивность окраски эритроцитов зависит либо от количества гемоглобина, либо от величины эритроцита.

Изменения морфологии эритроцитов характерны для патоло­гических процессов. Например:

л/ появление эритроцитов разного размера (анизоцитоз), раз­ной формы (пойкилоцшпоз) и окраски (анизохромия) — важ­ные симптомы анемических состояний;

20)гипохромия эритроцитов (менее интенсивная окраска) в со­четании с микроцитозом (уменьшением их размеров) обус­ловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и связана с дефицитом железа — при железодефицитной анемии;

21) гиперхромия эритроцитов (усиленная окраска,) в сочетании с макро-, мегалоцитозом (увеличением их размеров), появле­нием мегалобластов (гигантских эритроцитов с ядром,) характерны для мегалобластных анемий, связанных с дефицитом витамина В и фолиевой кислоты, глистной инвазией, раком, полипозом кишечника и др.;

V макроцитоз регистрируется при алкоголизме, диффузных по­ражениях печени;

Нормальный эритроцит — это двояковогнутая клетка — дискоцит (поэтому под микро­скопом окраска эритроцита в центре менее интенсивная, чем по периферии), диаметром 6—8 мкм, не содержащая ядра, с ок­раской, обусловленной гемоглобином. Интенсивность окраски эритроцитов зависит либо от количества гемоглобина, либо от величины эритроцита.

Изменения морфологии эритроцитов характерны для патоло­гических процессов. Например:

V появление эритроцитов разного размера (анизоцитоз), раз­ной формы (пойкилоцшпоз) и окраски (анизохромия) — важ­ные симптомы анемических состояний;

22)гипохромия эритроцитов (менее интенсивная окраска) в со­четании с микроцитозом (уменьшением их размеров) обус­ловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином
и связана с дефицитом железа — при железодефицитной анемии;

23)гиперхромия эритроцитов (усиленная окраска,) в сочетании с макро-, мегалоцитозом (увеличением их размеров), появле­нием мегалобластов (гигантских эритроцитов с ядром,) характерны для мегалобластных анемий, связанных с дефицитом витамина В и фолиевой кислоты, глистной инвазией, раком, полипозом кишечника и др.;

V макроцитоз регистрируется при алкоголизме, диффузных по­ ражениях печени;

V появление в крови нормо- и эритробластов (эритроцитов с яд­рами) наблюдается при гемолитических анемиях, метаста­зах опухоли в костный мозг, после спленэктомии;

V шаровидная форма эритроцитов в сочетании с уменьшенным диаметром и интенсивной окраской (микросфероцитоз) — при­знак особой формы гемолитической анемии — наследствен­ного микросфероцитоза. появление в крови нормо- и эритробластов (эритроцитов с яд­рами) наблюдается при гемолитических анемиях, метаста­зах опухоли в костный мозг, после спленэктомии;

V шаровидная форма эритроцитов в сочетании с уменьшенным диаметром и интенсивной окраской (микросфероцитоз) — при­знак особой формы гемолитической анемии — наследствен­
ного микросфероцитоза.

ОСМОТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ЭРИТРОЦИТОВ

Характеризует их устойчивость к воздействию растворов различной концентрации. Необходимость оценки гемолиза возни­кает при подозрении на гемолитическую анемию. В пробирки, содержащие раствор хлорида натрия в убываю­щей концентрации от 0,8% до 0,2%, добавляют по капле крови. Каждую пробирку осторожно встряхивают и оставляют на 1 ч. Затем содержимое пробирок центрифугируют. После чего отмечают концентрации раствора NaС1, при которых имеются признаки гемолиза. Чем ниже осмотическая резистентность эритроцитов, тем более высокие концентрации раствора хлорида натрия вызывают гемолиз, и наоборот. Минимальную резистентность определяют по пробирке с самой высокой концентрацией NаС1, и которой появляется едва заметный розоватый цвет, а максимальную — по пробирке с самой низкой концентрацией N801, в кото­рой хорошо выражена красная окраска.

В норме минимальная резистентность составляет 0,48—0,46%, и максимальная — 0,34—0,32%. При гемолитических анемиях наблюдается понижение осмотической резистентности, т. е. появле­ние гемолиза при более высоких концентрациях хлорида натрия (0,55-0,70%).

ЦВЕТОВОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ

Отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах (степень насыщения эритроцитов гемоглобином) и вычисляется делением утроенного количества гемоглобина в г/л на первые три цифры эритроцитов в миллионах. NB! У здорового человека цветовой показатель находится в пределах 0,85-1,1.

Изменение цветового показателя может свидетельствовать о патологии. Так, например, анемии принято делить на нормо-, гипер- и гипохромные по величине цветового показателя:

♦ Нормохромные анемии (цветовой показатель 0,8—1,1) наблю­даются при острых кровопотерях, лейкозах, гемолитических формах малокровия.

♦ Гипохромная анемия (цветовой показатель < 0,8) — при де­фиците железа.

V Гиперхромная анемия (цветовой показатель > 1,1) — при де­фиците витамина В и фолиевой кислоты.

ЛЕЙКОЦИТЫ

Лейкоциты — высокоспециализированные клетки крови, выполняющие различные защитные функции. Благодаря фагоцитарной активности лейкоцитов, участию их в гуморальном и клеточном иммунитету, обмене гистамина, гепарина, реализуются антимикробные, антителообразующие и другие иммунологические эффекты. Срок жизни лейкоцитов — от нескольких часов до двух дней.

NB! В норме количество лейкоцитов в крови колеблется в пре­делах 4-9-10⁹/л (у женщин — 3,2-10,2-10⁹/л; у мужчин — 4,3-11,3-10⁹/л). Это вариабельный показатель, который изменяет ся не только при патологии, но и под влиянием различных вне­шних факторов (сезонных, климатических), а также I зависимости от физиологического состояния организма.

V Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) различай

♦ физиологический— у новорожденных, при приеме белковой пищи, мышечной работе, беременности, сильных эмоция и т. д., а также при введении некоторых фармаколо­гических препаратов (адреналин, гормоны);

♦ патологический — при лейкозах, острых воспалительных и ин­фекционных процессах, при сепсисе при некоторых инток­сикациях, расстройствах кровообращения, кровотечениях.

V Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) наблюдается при лучевых воздействиях, интоксикациях, приводящих к аплазии костного мозга, при многих вирусных инфекциях (вирусный гепатит, грипп, корь и др.), циррозе печени и ак­тивном гепатите, системной красной волчанке, после при­ема цитотоксических препаратов, при некоторых хроничес­ких инфекциях.

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА

Это содержание различных видов лейкоцитов в крови, выраженное в процентах. В физиологических условиях лейкоцитарная формула подвержена колебаниям, зависящим от индивидуальных особенностей Организма, времени суток, приема пищи и других факторов. Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках крови.

NB! Нормальное процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови приведено в табл. 1 и его необходимо помнить.

При различных патологических состояниях выявляется уменьшена или увеличение содержания какого-либо вида лейкоцитов.

Повышение числа нейтрофилов (нейтрофилез):

3. нейтрофилез обычно сочетается с общим лейкоцитозом и ре­гистрируется при острых воспалениях, интоксикациях, кровотечениях;

4. резкий нейтрофилез в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией — показатель тяжелой инфекции и ослабленной иммунной сопротивляемости организма;

при увеличении количества молодых форм нейтрофилов гово­рят о «нейтрофильном сдвиге формулы влево». Ярко выражен­ное «омоложение» до метамиелоцитов и миелоцитов сви­детельствует о тяжести инфекции;

♦ малое количество молодых форм нейтрофилов, преоблада­ние сегментоядерных форм называется «сдвигом формулы вправо», что характерно для очень тяжелых инфекций и неблагоприятно в прогностическом отношении.

V Увеличение количества базофилов (базофильный лейкоцитоз)отмечается при всех резко выраженных нейтрофильных лей­коцитозах, при лейкозах.

V Повышенное содержание эозинофилов (эозинофилия) — обычное явление при глистных инвазиях, аллергических заболевани­ях; значительная эозинофилия бывает при миелолейкозах.

V Уменьшение числа эозинофилов (эозинопения) наблюдается при инфекциях, интоксикациях как признак тяжелого состоя­ния, появление в этих случаях в ходе болезни эозинофилов —
благоприятный симптом.

V Увеличение числа лимфоцитов в крови (лимфоцитоз) часто на­блюдается в периоде выздоровления после инфекций и ин­токсикаций; при эндокринной патологии, особенно рас­стройствах функции щитовидной железы; при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис); при лимфолейкозе.

V Уменьшение количества лимфоцитов (лимфопения) является неблагоприятным признаком при воспалительных, гнойных заболеваниях, тяжелых инфекциях, лимфогранулематозе,
лучевой болезни.

V Моноцитоз обнаруживается в периоде выздоровления при многих инфекционных заболеваниях, а также при опухолях.

V Моноцитопения характерна для тяжелых септических забо­леваний, брюшного тифа.

СКОРОСТЬ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ (СОЭ)

Оседание эритроцитов — свойство эритроцитов осаждаться на дне сосуда при сохранении крови в несвертывающемся состоянии.

На показатели СОЭ в определенной степени влияют многие факторы: пол, возраст, физиологическое состояние, время суток, пищеварение и т. д. Величину СОЭ определяют: соотношение бел­ковых фракций крови, осмотическое давление крови, состояние эритроцитов, концентрация в крови некоторых веществ (азотис­тые продукты, желчные кислоты) и др. Главным фактором, оказы­вающим выраженное воздействие на СОЭ, является изменение белкового спектра плазмы крови.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЭ

С помощью капилляра Панченкова, предварительно промытого 1,7% раствором цитрата натрия, на­бирают этот же раствор до метки «Р» выливают в пробирку Видаля. Затем рем же капилляром 2 раза набирают кровь из пальца до метки «К» и вносят в пробирку с цитратом натрия (получается соотношение разводящей жидкости и крови 1:4). Тщательно перемешав, набирают эту смесь до метки и «О» и ставят вертикально в штатив Панченкова на 1 ч (рис. 24). СОЭ оп­ределяется по величине столбика плазмы над осевшими эритроцитами ввыражается в мм/ч.

NB! В норме СОЭ у женщин— 2-20 мм/ч, у мужчин — 1-14 мм/ч.

V Основной причиной увеличения СОЭ является повышение со­держания в крови грубодисперсных белков (глобулинов, фибриногена). Повышение СОЭ не является показателем ка­кого-либо определенного заболевания. СОЭ может быть ус­коренной при инфекционных и воспалительных заболева­ниях, коллагенозах, болезнях почек и печени, а также у здо­ровых женщин при беременности, во время menses.

V К замедлению СОЭ приводит понижение содержания в кро­ви крупнодисперсных и повышение мелкодисперсных белков (альбуминов). Снижение СОЭ может выявляться при выраженной недостаточности кровообращения, жел­тухе, эритроцитозах, особенно низкие показатели СОЭ — при эритремии. Замедление СОЭ наблюдается после гриппа (вре­менно); при длительном лечении гормонами; у детей с быст­рой утомляемостью, головными болями, отставанием в физическом развитии; у женщин с хроническими гинеколо­гическими инфекциями, что связывают с угнетением функ­ции передней доли гипофиза.

РЕТИКУЛОЦИТЫ

Это молодые эритроциты, содержащие остатки ядра. Их коли­чество в периферической крови — показатель регенераторных свойств костного мозга.

NB! У здорового человека в крови 0,2-1,2% ретикулоцитов.

V Увеличение количества ретикулоцитов наблюдается при ак­тивации кроветворения после кровотечения, при гемолити­ческих анемиях, при эффективной терапии анемий.

Снижение количества ретикулоцитов — показатель снижения интенсивности кроветворения — наблюдается при гипопластической анемии, анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В₁₂, а также при лучевых воздействиях, приеме цитостатических препаратов.

ТРОМБОЦИТЫ

Красные кровяные пластинки или безъядерные клетки (тром­боциты) играют важную роль в процессе гемостаза.

NB! Количество тромбоцитов в крови здорового человека со­ставляет 180-320-10⁹/л.

V Увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) может быть проявлением патологии костного мозга, наблюдается после кровопотерь, удаления селезенки, может указывать на опухолевый процесс, встречается при инфекционно-воспалительных процессах (сепсис, остеомиелит), системных заболеваниях соединительной ткани, болезнях печени, под желудочной железы (цирроз печени, хронический гепатит). В физиологических условиях — после физической нагрузки, в конце беременности.

Уменьшение тромбоцитов (тромбоцитопения) может сопро­вождаться появлением геморрагического синдрома. Если количество тромбоцитов меньше «критического числа» (30-10⁹/л), свертываемость крови значительно снижается. Тромбоцитопения наблюдается при болезни Верльгофа, кос­тномозговой недостаточности (лейкозы, аплазии, лучевые по­ражения), может быть проявлением заболеваний печени, ви­русных инфекций и др. В физиологических условиях наблю­дается в связи с менструальным циклом у женщин.

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — это комплекс кровяных (клеточных и плазменных) и сосудистых компонентов, обеспечивающий быструю остановку кровотечения при повреждении сосудов. Изучают два звена I мете мы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарное (первичный гемостаз) и коагуляционное. Кроме того, исследуют систему фибринолизиса.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Является комплексным тестом, позволяющим оценить оба компонента первичного гемостаза.

Чаще всего этот показатель определяют по способу Дуке: в мя-1Н11, дистальной фаланги пальца руки или мочки уха делают укол скарификатором глубиной около 3 мм, включают секундомер, каждые 30с впитывают фильтровальной бумагой выступающую кап-МО крови, не прикасаясь к ранке, и фиксируют время, когда капля кропи уже не образуется.

NB! В норме время кровотечения не более 3 мин.

V Продленное время кровотечения характерно:

♦ для разных видов тромбоцитопений;

♦ при поражениях сосудистой стенки (например, при гемор­рагических васкулитах, атеросклерозе, гипертонической болезни и др.).

ПРОБА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ЛОМКОСТЬ) КАПИЛЛЯРОВ

Наиболее известна манжетная проба Румпеля — Лееде — Кончаловского (симптом жгута): на коже ладонной поверхности пред­плечья очерчивают круг диаметром 5 см, накладывают на плечо манжету тонометра и поддерживают в ней в течение 5 мин давле­ние 90 мм рт. ст. Снимают манжету и еще через 5 мин подсчитыва­ют число петехий в очерченном круге. Обращают внимание на размеры кровоизлияний.

NB! В норме (при хорошей резистентности капилляров) чис­ло кровоизлияний не > 10, а их диаметр не > 1 мм.

Симптом жгута определяют так же, накладывая манжету тоно­метра на 3 мин и удерживая в ней давление 50 мм рт. ст. Пробу счи­тают положительной, если на коже предплечья возникает не менее одной петехий на 1 см²кожи. Соответственно, нормой считается ко­личество петехий меньше 1 на 1 см² кожи.

V Положительная манжетная проба наблюдается при различ­ных васкулитах, септических состояниях.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ

Позволяет дать ориентировочную оценку коагуляционного ком­понента гемостаза. Чаще используют унифицированный метод (на ос­нове метода Фонио): в две пробирки набирают по 1 мл венозной кро­ви, включают секундомер, ставят пробирки в водяную баню. Через 2 мин, а затем через каждые 30 с пробирки наклоняют на 45-60°, до­жидаясь момента, когда кровь свернется. Отмечают время образова­ния сгустка в каждой пробирке и вычисляют средний результат.

Иногда применяют упрощенный (но менее точный) вариант этого теста: исследование проводится в одной пробирке при ком­натной температуре.

NB! Норма времени свертывания венозной крови —4-10 мин.

V Замедление скорости свертывания (до 15 мин) наблюдается при тяжелой недостаточности плазменных факторов свертывае­мости, поражении печени, лечении антикоагулянтами; наи­более резкое замедление (иногда > 2 ч) — при гемофилии.

Для оценки коагуляционного гемостаза исследуют также по-I.нагели:

♦ протромбиновое время (протромбиновый индекс) — в норме
составляет 12-20 с (95-105%),

♦ время рекальцификации плазмы (в норме 60-120 с) и др.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗИСА

Включает общеоценочные пробы (определение времени лизиса сгустков исследуемой крови или интенсивности лизиса стандарт­ных сгустков фибрина под действием исследуемой плазмы) и определение отдельных компонентов фибринолитической системы (фиб-ршюгена, плазмина, плазминогена и др.).

Суммирование результатов всех этих исследований составля­ют коагулограмму, характеризующую состояние свертывающей си-I темы крови. При нарушении динамического равновесия свер-11.1 кающих и противосвертывающих механизмов, существующего и организме в норме, возникает либо склонность к кровоточи­вости (геморрагический диатез), либо, напротив, склонность к повышенной свертываемости крови и тромбообразованию. Исследование геморрагического статуса помогает выявить эти сдвиги и найти их причины.

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ (РАМ)

Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при болезнях почек и мочевыводящих путей, но и при заболеваниях других органов.

Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характер питания, физического напряжения.

СБОР МОЧИ

Для ОАМ собирают утреннюю порцию мочи в чистую сухую по­суду после предварительного тщательного туалета половых органов и промежности. Хранить мочу до исследования можно не более 1,5 ч в холодном месте. У женщин в период менструаций анализ мочи не проводят.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

ЦВЕТ МОЧИ

NB! Цвет мочи в норме более или менее насыщенный жел­тый (от соломенно-желтого до янтарно-желтого).

Интенсивность окраски повышается при увеличении плотно­сти мочи и уменьшается при ее снижении. Исключением является моча при сахарном диабете, когда при высокой плотности она имеет и медный цвет.

Изменения цвета мочи обусловлены как патологическими состояниями, так и многими пищевыми и лекарственными веществами, например:

♦ цвет «пива» (темно-желтый) наблюдается при паренхима­тозной желтухе;

♦ темный, зеленоватый — при механической желтухе, использовании ревеня;

л/ темно-коричневый — при гемолитической желтухе;

♦ цвет «мясных помоев» (красноватый, буроватый) связан с по­явлением измененной крови в моче при остром нефрите;

♦ красный цвет — признак свежей крови в моче (при почеч­ной колике, инфаркте почки);

♦ розовый цвет мочи бывает при употреблении в пищу свеклы, приеме аспирина;

V оранжевый — при употреблении в пищу моркови, лечении рифампицином;

ПРОЗРАЧНОСТЬ МОЧИ

Прозрачность свежевыпушенной мочи в норме полная. Если до начала исследования моча немного постояла, то она может стать слегка мутноватой.

Мутность мочи в момент выделения может быть обусловлена присутствием большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

Для ориентировочного выяснения источника мутности иногда ставят трехстаканную пробу: одноразовую мочу собира­ют в 3 стакана. Если муть в 1-й порции, значит, патология в моче­испускательном канале, если во 2-й — в мочевом пузыре, если в I 3-й — в лоханках почек.

ЗАПАХ МОЧИ

NB! Запах мочи в норме нерезкий специфический.

V Резкий запах приобретает моча при употреблении в пищу хрс -на, редьки, чеснока.

V Аммиачный запах мочи может быть при воспалении в моче­вых путях, а также при стоянии мочи на воздухе.

V Фруктовый запах свойствен моче, содержащей ацетон (при сахарном диабете).

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ (УДЕЛЬНЫЙ ВЕС)

У здорового человека на протяжении суток может колебаться в пределах от 10Ф5 до 1028..Определяют плотность мочи с помощью урометра (рис. 25). Наи­большее влияние на плотность мочи оказывает кон­центрация азотистых продуктов, прежде всего моче­вины. Величина относительной плотности утренней порции мочи позволяет ориентировочно судить о кон­центрационной функции почек.

NB! У здоровых людей плотность утренней порции мочи со­ставляет 1020—1026, что свидетельствует о достаточной кон­центрационной функции почек.

V Снижение плотности мочи наблюдается при развитии почеч­ной недостаточности.

24) Низкая плотность отмечается при выделении большого ко­личества мочи (кроме сахарного диабета).

25) Высокая плотность мочи отмечается при сахарном диабете (из-за появления сахара в моче) и при уменьшении количе­ства суточной мочи.

ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

В ОАМ при проведении химического исследования обязательно определяют реакцию, белок и сахар, остальные исследования проводятся по показаниям.

РЕАКЦИЯ МОЧИ

NB! Реакция мочи в норме слабокислая, реже нейтральная, еще реже слабощелочная. Она зависит от характера упот­ребляемой пищи: преобладание животных белков способствует сдвигу рН в кислую сторону, при вегетарианском рационе — в щелочную.

Щелочная реакция мочи бывает при бактериальных воспалени­ях (циститы, пиелонефриты), при рвоте, в физиологических условиях — при обильном щелочном питье, овощной диете.

Кислая реакция мочи наблюдается при сахарном диабете, почечной и сердечной недостаточности, при лихорадочных состояниях, голодании, тяжелой физической нагрузке. Длительный сдвиг реакции мочи в кислую или щелочную сторо­ну предрасполагает к образованию камней: уратных и мочекислых или фосфатных, соответственно.

БЕЛОК

NB! Белок в моче в норме практически не содержится: отсут­ствует или определяются следы белка (незначительное коли­чество белка, выводящегося с мочой, не выявляется обыч­ными лабораторными методами).

Фельдшер ФАПа должен уметь выполнить качественную про­бу на содержание белка в моче в условиях крайней необходимое™ (при гестозах у беременных).

Наиболее чувствительная качественная проба на наличие бел­ка — проба с сульфосалициловой кислотой: к нескольким милли­литрам мочи добавляют 20% раствор сульфосалициловой кисло­ты из расчета две капли на 1 мл. При положительной реакции по­является мутность, тем более выраженная, чем выше содержание белка. Оценка результата такова: реакция слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++).

Можно пользоваться пробой с азотной кислотой: в пробирку наливают 1—2 мл 50% раствора азотной кислоты, затем на нее наслаивают равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо.

Если в наличии нет реактивов, можно выполнить пробу с кипя­чением: пробирку с мочой прогревают над пламенем горелки д< закипания. При наличии белка появляются помутнение, хлопья. Появление белка в моче в обнаруживаемых количествах на­зывается протеинурией. Различают следующие формы протеинурии:

V пререналъная протеинурия связана с усиленным распадом белка тканей, гемолизом и повышением концентрации белка крови и наблюдается у здоровых людей (при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, употребления пищи, богатой белками) и при патологии (при лихорадке, ожогах, некоторых отравлении* болезнях крови и др.); а/ ренальная (почечная) протеинурия обусловлена патологией почек {поражением клубочков и канальцев) и обнаружишь 11 при нефритах, почечной недостаточности, при гестозах, применении нефротоксичных препаратов. К этой же форме следует отнести и застойную протеинурию при сердечной не­достаточности, опухолях брюшной полости, протеинурию при гипертензивных кризах;

постренальная (белок выделяется из распадающихся клеток в мочевых путях) бывает при патологии мочевыводящих пу­тей (воспалительные процессы, опухоли и др.). Белок мо­жет попадать в мочу из половых путей (из спермы, менстру­альной крови, выделений из влагалища).

ГЛЮКОЗА

NB! Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, гак как полностью реабсорбируется в канальцах почек. Вы-лсление глюкозы с мочой называется глюкозурией.

Временная глюкозурия может наблюдаться при употреблении большого количества легкоусвояемых углеводов, при выраженом эмоциональном напряжении, под влиянием адреналина, кофеина и др.

Постоянная глюкозурия — при высоком уровне глюкозы в кро­им превышающем «сахарный порог» (8,88—9,99 ммоль/л), что чаще всего связано с сахарным диабетом. Причиной глюкозурии может быть и нарушение секреции гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников. При заболеваниях почек может наблюдается почечный диабет», обусловленный снижением почечного пропускаемости сахара. I мокозу можно определять в однократной порции и в суточного количестве мочи.

Сбор мочи для исследования на сахар в суточном количестве проводить следующим образом.

И чистую стеклянную банку емкостью 3 л в течение суток собирают всю выделяемую мочу. Измеряют общее ее количество (суточный диурез), перемешивают (взбалтывают) и отливают 100—200мл и отдельно приготовленную баночку для доставки в лабораторию, прикрепив к ней направление с указанием суточного диуреза. При сборе мочи больной соблюдает обычный водно-пищевой двигательный режим.

Для качественного определения сахара в моче используют пробу Ниландера, глюкозооксидазную пробу. Количественно уровень глю­козы в моче определяется на поляриметре или колориметрически.

Существуют экспресс-методы обнаружения сахара в моче применением тест-комплектов, в которые входят бумажные полос­ки с индикаторными зонами, пропитанными ферментами (глюко-зооксидазой и пероксидазой и хромогеном ортолидином), цветовая шкала, инструкция.

Анализ проводят строго в соответствии с инструкцией. По­лоску погружают в мочу, затем извлекают. О наличии и ориен­тировочном количестве глюкозы судят по изменению цвета тес­тирующей полоски, оцениваемой при сравнении с Цветовой шкалой. Этот метод основан на специфическом окислении гль козы глюкозооксидазой.

В других тестах уровень глюкозы в моче определяют с помощью таблеток, содержащих сульфат меди и другие вещества, проба основана на восстанавливающих свойствах глюкозы. В прс бирку помещают 5 капель мочи, 10 капель воды и 1 таблетку, ее держащую реактивы, под влиянием которых содержимое пробир ки «закипает». Через 15 с после прекращения «кипения» оцени* ют окраску. Если глюкозы в моче нет, содержимое пробирки синего цвета, при наличии ее не более 5 г/л — темно-зеленого, 10 г/л салатного, 20 г/л — рыжего, более 20 г/л — коричневого.

Экспресс-тесты используются больными сахарным диабетом; контроля уровня сахара и могут использоваться фельдшером щ необходимости экстренного выявления глюкозурии у больного.

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА

Под этим названием объединяются ацетон, ацетоуксусная, Р-оксимасляная кислоты. Они являются продуктами неполного окисления жиров и белков; В клинической практике наибольшее распространение получило исследование мочи на ацетон.

Для выявления ацетона в моче обычно используют пробу Лан-ге. Она основана на том, что ацетон дает фиолетовую окраску при взаимодействии с нитропруссидом натрия в щелочной среде.

Для ориентировочного определения содержания ацетона моче можно использовать экспресс-тесты — индикаторные таблет­ки или полоски, меняющие окраску при нанесении на них 1—2 ка­пель мочи, содержащей повышенное количество кетоновых тел.

NB! Кетоновые тела не обнаруживаются в моче здорового че­ловека.

V Выделение ацетона с мочой (ацетонурия) чаще всего наблю­дается при плохо компенсированном сахарном диабете. Уме­ренная ацетонурия выявляется при голодании, после про­должительного питания с резким ограничением углеводов, при длительной рвоте, у лихорадящих больных, при неко­торых отравлениях.

ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ

NB! Желчные пигменты (билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют.

V Билирубин появляется в моче при повышении в крови уровня прямого билирубина (при печеночной и механической жел­тухах). Непрямой билирубин не проходит через неповрежден­ный почечный фильтр и не выделяется с мочой, поэтому при гемолитической желтухе билирубинурии не наблюдается.

УРОБИЛИН

Является производным билирубина: в кишечнике под влияни­ем бактерий прямой билирубин превращается в уробилиноген, Большая часть которого выделяется с калом в виде стеркобилина, а меньшая — всасывается в кровь и вновь поступает в печень, где рас­щепляется, незначительное количество через геморроидальные пены попадает в кровь, а затем выделяется с мочой.

NB! Результат лабораторных проб на уробилин обычно от­рицательный или слабоположительный.

Увеличение уробилина наблюдается:

♦ при поражении печеночной паренхимы (гепатиты, цирроз печени), когда она не в состоянии переработать поступа­ющий уробилиноген;

♦ при избыточном образовании уробилиногена в кишечни­ке, когда в него поступает большое количество билируби­на, например, при гемолитических процессах;

при кишечных заболеваниях, сопровождающихся усиленным всасыванием стеркобилиногена (энтероколиты, запо­ры и др.).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Для микроскопии берут небольшое количество осадка, получен­ного после центрифугирования 10 мл мочи, и исследуют под малым, а затем более детально под большим увеличением микроскопа.

Различают организованный (органический) и неорганизован­ный (неорганический) мочевой осадок. К организованному осад­ку относят форменные элементы крови, эпителиальные клетки, цилиндры, к неорганизованному — кристаллы солей.

ОРГАНИЗОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ ОСАДОК ЭРИТРОЦИТЫ

NB!Эритроциты в норме в моче единичные — 0-1 в поле зрения.

Эритроциты могут быть не измененными, т. е. содержащими гемоглобин, и измененными («выщелоченными»), бесцветными, свободными от гемоглобина.

Увеличение количества эритроцитов в моче называется гематурией: микрогематурией, если цвет мочи не изменяется, и макро гематурией, если эритроциты покрывают все поля зрения и изме­няется цвет мочи.

V Гематурия выявляется при патологии почек (гломерулонефри-ты, туберкулез, опухоли) и мочевыводящих путей (мочекамен­ная болезнь, цистит, аденома предстательной железы), может наблюдаться при сердечной недостаточности, лечении анти­коагулянтами, после большого физического напряжения.

ЛЕЙКОЦИТЫ

NB! Лейкоциты постоянно обнаруживаются в моче здоровых людей, но их количество невелико: 3-5 в поле зрения, не более 8.

V Увеличение количества лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) и очень большое их количество (пиурия) характерно для вос­палительных заболеваний, опухолевых процессов мочевы­водящих путей, почек.

ЦИЛИНДРЫ

Представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие форму цилиндра (рис. 26). Цилиндры бывают чисто белковые (гиалиновые, восковидные) или могут иметь на белковой основе различные налипшие эле­менты: эпителий, эритроциты, лейкоциты (зернистые и др.).

NB! Цилиндры в моче здорового человека не содержатся, лишь изредка могут встречаться гиалиновые (1-2 в препарате).

V Гиалиновые цилиндры могут появляться в моче уже при не­большой протеинурии, даже не связанной с поражением почек, и обнаруживаются практически при любой почечной патологии.

V Восковидные цилиндры обнаруживаются при значительных
количествах белка в моче и свидетельствуют о тяжелых по­ражениях почек.

Зернистые цилиндры обычно появляются в моче при воспалительных заболеваниях почек.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ

Чаще представлены клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов.

V Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок.

V Почечный — при остром нефрите, токсических поражениях почек.

NB! В норме почечный эпителий в моче отсутствует, плоский и переходный эпителии определяются в виде единичных клеток.

НЕОРГАНИЗОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ ОСАДОК

Элементами неорганизованного осадка в основном являются соли. Характер неорганизованного осадка мочи зависит от реак­ции мочи: в кислой среде встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты и др., в щелочной — фосфаты, мочекислый аммоний.

Большого клинического значения неорганизованный осадок не имеет, однако некоторые соли в осадке мочи можно интерпретировать, например:

V фосфаты характерны для воспаления мочевыводящих путей

V ураты встречаются при лихорадках, поносе, рвоте;

V мочевая кислота появляется при высокой концентрации патологически кислой реакции мочи, может быть результатом усиленного распада клеток при пневмониях, лейкозах

V оксалаты — при употреблении в пищу растительных продуктов, богатых щавелевой кислотой (помидоры, яблоки, виноград, апельсины и др.);

V большое количество солей в моче при повторных исследова­ниях указывает на склонность к камнеобразованию.

V Появляется слизь чаще при заболеваниях мочевыводящих путей.

NB! Слизи в моче здорового человека очень мало.

МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО УЧЕТА ЭРИТРОЦИТОВ, ЛЕЙКОЦИТОВ И ЦИЛИНДРОВ В МОЧЕ

Для более объективного количественного учета элементов организованного осадка (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) используют разнообразные методы.

По методу Амбурже определяют число форменных элементов, имцсляемых с мочой за 1 мин.

NB!В норме за 1 мин с мочой выделяется до 2000 лейкоци­тов и до 1000 эритроцитов.

По методу Аддиса — Каковского подсчитывают количество фор-Мснных элементов в суточном объеме мочи.

NB! В норме в сутки с мочой выделяется до 2-10⁶лейкоцитов, I • 10⁶ эритроцитов и 2-10⁴ цилиндров.

Наибольшее распространение в нашей стране получил метод определения количества форменных элементов в 1 мл (л) мочи Нгчшшренко. Для этого анализа собирают среднюю порцию мочи (10 мл) в чистую сухую баночку после тщательного туалета наруженных органов и промежности. В редких случаях используют катетер.

NB! В норме в 1 мл мочи содержится до 4000 лейкоцитов, 1000 эритроцитов, цилиндры отсутствуют или обнаружива­ются 1-2 гиалиновых цилиндра. В единицах СИ: лейкоцитов — 4-10⁶/л, эритроцитов— 1-10⁶/л, цилиндров — до 250/л.

МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПО ЗИМНИЦКОМУ

Если в утренних порциях мочи (в ОАМ) плотность не превышает 1018, требуется провести более детальное исследование способностей почек к разведению и концентрированию. Наиболее ра пространена проба С. С. Зимницкого.

Мочу собирают в течение суток: каждые 3 ч в отдельную посуду (всего 8 порций). Предварительно подготавливают 8 чистых стеклянных банок емкостью 250—500 мл с этикетками, заполненными по форме, с указанием времени сбора мочи, и 2—3 дополнительные банки (в них собирают мочу при частых мочеиспусканиях, при вы­делении большого количества мочи, на этикетке указывают времен­ной промежуток дополнительно собранной мочи). Ночью для сбора мочи больного необходимо разбудить. Если за какой-либо проме­жуток времени моча не выделялась, на соответствующей банке ука­зывают «отсутствие порции мочи». При сборе мочи больной должен соблюдать обычный водно-пищевой и двигательный режим, искли чить прием диуретиков на 3 дня.

В анализе мочи по Зимницкому определяют количество и относительную плотность мочи в каждой порции и оценивают 3 по­казателя:

V суточный диурез;

V соотношение дневного и ночного диуреза;

плотность (наибольшую плотность и разницу между ними большей и наименьшей плотностью из 8 порций).

NB! В норме количество мочи и ее плотность в отдельных пор­циях значительно варьируют.

---

Дата добавления: 2015-07-24