Кисты средостения

Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии, составляют до 14% от общего числа новообразований средостения.

Среди множества кистозных образований принято различать истинные (первичные, врожденные) кисты средостения (Таб.10), развивающиеся из целома или из передней кишки, и вторичные (приобретенные) кисты, развивающиеся из различных органов и лимфатических сосудов средостения, а также паразитарные и исходящие из пограничных областей (менингеальные) (Рис.3).

Таблица №10. Врожденные кисты средостения

	Морфологическая структура	Встречаемость, возраст, пол больных	Локализация	Макроскопическое строение	Течение
Целомические кисты и дивертикулы перикарда	Результат врожденного аномального развития целома. Основу стенки кист составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя их поверхность выстлана плоским или кубическим мезотелием.	Кисты перикарда встречаются от 3,3% до 10,5% образования средостения. Обнаруживаются у лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет.	Наиболее часто в переднем средостении справа. Локализуются в правом и левом кардио-диафрагмальном углу, в переднем средостении на уровне основания сердца, реже в других отделах средостения.	1. Сообщающиеся с полостью перикарда (дивертикулы), 2. Связанные с перикардом ножкой или плоскостным сращением, 3. Отшнуровавшиеся кисты. Диаметр от 3 до 20 см и более. Стенка прозрачная, тонкая. Наружная поверхность гладкая, серая. Содержимое прозрачное, бесцветное.	Доброкачественное, длительно бессимптомное. Редкие случаи осложнений, таких как, прорыв кисты в перикард, бронх, нагноение кисты.
Энтерогенные кисты	Энтерокистомы образуются в эмбриональном периоде развития из первичной кишки зародыша. В зависимости от степени сходства их строения с различными отделами пищеварительного тракта выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты.	Частота колеблется от 0,7 до 5%. Чаще встречаются у мальчиков до 2 лет.	В заднем средостении.	Желудочные кисты, как правило, однокамерные, с мутноватым слизевидным содержимым. Они плотно сращены с окружающими тканями. Кишечные кисты сходны по строению со стенкой кишки, имеют однокамерное строение.	Наиболее частыми клиническими симптомами является кашель, одышка, цианоз, тахикардия, боли в груди, дисфагия и недомогание. Наиболее опасные осложнения: прорыв кисты в трахею, бронх, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник и пищевод.
Бронхогенные	Общность строения стенок со стенками дыхательных путей. В стенке бронхогенных кист может содержаться какая-либо одна ткань, характерная для трахеи и бронхов или же все ткани, составляющие стенку (многоядерный цилиндрический эпителий, нередко реснитчатый, рыхлая соединительная ткань, содержащая слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы).	Частота до 4,5% от всех новообразований средостения. Встречаются чаще среди мужчин, во всех возрастных группах.	Наиболее часто в верхних отделах заднего средостения справа.	Овоидной, реже неправильно шаровидной формы. Размеры кист чаще большие, до 7-10 см, однокамерные. На разрезе стенка неравномерна по толщине, имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность. Содержимое прозрачная или мутноватая желатинозная, вязкая масса.	Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. При развитии воспалительных процессов в кисте, внезапным прорывом ее содержимого в дыхательные пути возможны кровохаркания. При прорыве в бронх и в плевральную полость формируется бронхоплевральный свищ и пневмоторакс.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению

Необходимость хирургического лечения новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей и др. - в настоящее время не вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы и гиперплазии вилочковой железы у детей до 12 лет. Методом выбора для лечения лимфом считается химиолучевая терапия.

Показания к хирургическому лечению образований средостения определяются следующими обстоятельствами:

1. Любое образование средостения может оказаться злокачественным, консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз. При этом единственным безусловно надежным способом морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие, даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной уверенности в диагнозе;

2. Любой - как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

– Все образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом и гиперплазии тимуса у детей до12 лет;

– Все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить дооперационными методами морфологической диагностики;

– Опухоли средостения, осложненные синдромом медиастинальной компрессии

Несмотря на то, что бессимптомные кисты и другие доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению, нельзя согласиться с консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.

Противопоказания к хирургическому лечению

Поскольку любое объемное образование средостения сопряжено с риском опасных для жизни осложнений, уместнее говорить не столько о противопоказаниях к хирургическому лечению, сколько о принципах выбора степени хирургической агрессии. Современная хирургическая техника делает возможным вмешательство практически любого объема, резекцию и реконструкцию почти всех анатомических структур. Поэтому инвазия каких бы то ни было органов и структур грудной клетки в настоящее время не должна сама по себе рассматриваться как противопоказание к оперативному вмешательству. Синдром медиастинальной компрессии во всех своих клинических вариантах представляет собой не противопоказание, а напротив, веское, нередко жизненное показание к хирургическому вмешательству. Обширные полостные вмешательства по поводу образований средостения противопоказаны в случае выраженной сердечно-сосудистой, коронарной, церебральной, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, не связанной с образованием средостения. Если же таковая недостаточность обусловлена образованием средостения, вопрос приходится решать индивидуально, исходя в каждом отдельном случае от прогноза консервативного лечения, степени операционного и анестезиологического риска.

Обширные вмешательства противопоказаны при декомпенсации органов и систем, этиопатогенетически не связанной с образованием средостения.

Решение стратегического вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой необходимость решения трех тактических вопросов:

· выбор типа оперативного вмешательства;

· выбор оптимального оперативного доступа;

· выбор оптимального объема операции.

Таблица №11. Принципы выбора оперативного доступа

ДОСТУП	ПОКАЗАНИЯ
Полная вертикальная стернотомия	Все инвазивные образования переднего средостения
Т-образная стернотомия	Неинвазивные образования верхнего отдела переднего средостения
Передняя (переднебоковая) торакотомия	Неинвазивные образования нижнего отдела переднего средостения
Боковая (заднебоковая) торакотомия	Образования переднего и заднего средостения
Чресшейный доступ	Медиастинально-шейный зоб
Чресшейный доступ + частичная вертикальная стернотомия	Медиастинально-шейный зоб больших размеров; рак щитовидной железы медиастинально-шейной локализации с признаками инвазии окружающих структур
Боковая (заднебоковая) торакотомия + ляминэктомия	Нейрогенные опухоли заднего средостения типа "песочных часов"
Видеоторакоскопия	Образования переднего и заднего средостения
Медиастиноскопия	Образования передне-верхнего средостения

Выбор объема операции

В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу образований средостения можно выделить следующие виды операций:

· радикальное удаление образования - удаление только самого образования без резекции окружающих структур;

· расширенное радикальное удаление образования - удаление образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой клетчатки и лимфатических узлов;

· комбинированное радикальное удаление образования - удаление инвазивной опухоли с резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах здоровых тканей;

· паллиативное вмешательство - декомпрессия средостения - нерадикальное вмешательство, которое заключается в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично пораженных ею органов;

· эксплоративное вмешательство – диагностическая операция, ограниченная интраоперационной ревизией и биопсией образования.

Таблица №12. Принципы выбора объема операции

ВИД ОПЕРАЦИИ	ПОКАЗАНИЯ
Простое радикальное удаление	Кисты и доброкачественные опухоли (за исключением тимогенных); злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов, не склонные к лимфогенному метастазированию (за исключением тимогенных)
Расширенное радикальное удаление	Злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов, склонные к лимфогенному метастазированию; опухоли и кисты вилочковой железы
Комбинированное радикальное удаление	Злокачественные опухоли с инвазией окружающих структур (за исключением опухолей, высокочувствительных к химиолучевой терапии)
Паллиативное вмешательство, декомпрессия средостения	Опухоли, высокочувствительные к химиолучевой терапии, с инвазией окружающих структур; невозможность комбинированного радикального удаления злокачественной опухоли

ЛИТЕРАТУРА

1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и др. Бронхопульмонология – М.: Медицина, 1982.

2. Неотложная хирургия груди /Л.Н. Бисенков, Н.В. Бебия, А.Н. Бельских и др. – Спб.: «Logos», 1995.

3. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. – М.: Медицина, 1984.

4. Бакулев А.Н. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения / А.Н.Бакулев, Р.С.Колесникова. – М.: Медицина, 1967. – 264 с.

5. Вишневский А.А. Хирургия средостения / А.А.Вишневский, А.А. Адамян. – М.: Медицина, 1977. – 400 с.

6. Гагуа Р.О. Диагностика и результаты хирургического лечения внутригрудных нейрогенных опухолей / Р.О.Гагуа, Л.И.Мачарашвилли, В.О.Кучава // Хирургия. – 2002. – №10. – С.15-17.

7. Гольберт З.В. Опухоли и кисты средостения: морфология и гистогенез внеорганных опухолей и кист средостения / З.В.Гольберт, Г.А.Лавникова. – М.: Медицина, 1965. – 272 с.

8. Кузнецов И.Д. Рентгенодиагностика опухолей и кист средостения / И.Д.Кузнецов, Л.С. Розенштраух. – М.: Медицина, 1970. – 240 с.

9. Овнатанян К.Т. Опухоли и кисты средостения: включая патологию вилочковой железы / К.Т.Овнатанян, В.М.Кравец. – К.: Здоров`я, 1971. – 164 с.

10. Перельман М.И. Клиника, диагностика и результаты хирургического лечения неврогенных опухолей средостения / М.И.Перельман, Л.С.Гудовский // Анналы хирургии. – 1997. – №3. – С.39-45.

11. Петровский Б.В. Хирургия средостения / Б.В.Петровский. – М.: Медгиз, 1960. – 252 с.

12. Харченко В.П. Болезни вилочковой железы / В.П.Харченко, Д.С.Саркисов, П.С.Вешев и др. - Триада-Х, 1998. – 236 с.

Дата добавления: 2015-07-24